桃红四物汤加味用于腰椎间盘突出症UBE术后的临床疗效观察*

王星宇，江渟

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

腰椎间盘突出症是骨科的最常见疾病之一，其主要发病原因是在椎间盘退变的基础上，疝出的髓核压迫神经根及硬膜囊造成腰痛及下肢的放射性疼痛、麻木、无力[1]。不仅严重影响患者的日常生活，也给社会带来沉重的经济负担，仅美国1年手术治疗腰椎间盘突出症的患者就有18～20万例[2]，国家卫健委发布的数据显示中国腰椎病患者已突破2亿，徐波等[3]通过meta分析发现中国人群腰椎间盘突出症的发病率为6%。单侧双通道内镜技术（Unilateral biportal endoscopic， UBE）作为微创治疗腰椎间盘突出症的前沿手术方式，与传统微创手术相比具有创伤小，减压效率高等优点[4-5]，现已作为我科手术治疗腰椎间盘突出症的常规手术方式。中医药因其历史悠久，特色鲜明，临床疗效显著，常作为腰椎间盘突出症术后的重要治疗方式[6-7]。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，一直是骨伤科治疗血瘀证的经典方，我科根据腰椎间盘突出症术后的中医病机特点，对其加减化裁，作为腰椎间盘突出症UBE术后治疗的协定方，临床效果显著，报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 ①根据Lee等[8]分级标准，术前MRI显示为单节段游离型椎间盘突出症患者或术前CT显示单节段致压椎间盘钙化患者；②已于我科顺利接受UBE手术治疗；③患者愿意配合术后相关治疗，并完成定期随访。④年龄18～60岁。

1.2 排除标准 ①治疗期间自行服用影响研究结果的药物；②合并有其他严重内科疾病的患者；③术后出现相关并发症；④不能耐受中药或对中药过敏者。

2 一般资料

根据上述纳入及排除标准回顾性分析2021年6月—2022年6月在我院骨伤科成功接受UBE手术治疗的82例患者资料，按照术后有无服用中药分为对照组与观察组，对照组43例，男24例，女19例；年龄（41.31±8.65）岁；病程（15.54±3.52）月；BMI指数（23.17±2.52）kg/m2；患者于术后1d拔除引流管18例、2d21例、3d3例；术后总引流量（28.41±9.65）mL。观察组39例，男23例，女16例；年龄（41.57±9.87）岁；病程（15.69±2.48）月；BMI指数（23.30±2.79）kg/㎡；患者于术后1d拔除引流管18例、2d19例、3d2例；术后总引流量（27.70±9.10）mL。两组患者性别、年龄、病程、BMI指数、术后拔管时间、术后总引流量的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

术前对两组患者影像学资料进行分析，其中对照组突出节段：L3-44例、L4-523例、L5-S116例；游离型椎间盘突出25例，致压椎间盘钙化14例，游离伴钙化4例。观察组突出节段：L3-43例、L4-521例、L5-S115例；游离型椎间盘突出21例，致压椎间盘钙化15例，游离伴钙化3例。两组患者术前影像学分析的差异均无统计学意义，具有可比性。

3 治疗方法

手术均由同一治疗组医师完成。

3.1 对照组 行UBE手术治疗，手术方法：患者全麻后取胸腹部垫空俯卧位，以左侧为例，以责任节段为中心透视标准腰椎正位片，明确责任椎间隙在正位片上的皮肤投影线以及左侧椎弓根内缘连线，在两线交点的上下1～1.5cm各做1标记线标记观察及操作通道，常规消毒铺巾，术区制作U型拦水坝，常规连接关节镜镜鞘及引流液冲洗管，术者站在患侧，按标记线做2个长约1cm横行切口，逐级钝性置入扩张导管分别建立操作及观察通道，等离子刀头处理椎板间隙表面软组织清晰暴露责任间隙上下位椎板，磨钻打薄骨面后配合枪钳咬除部分上位椎板下缘及下位椎板上缘，暴露黄韧带起止点，蓝钳打薄内下方止点处黄韧带，利用枪钳从内下往外上方向逐步咬除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，若椎间盘突出为游离型，根据术前影像向对应方向仔细探查椎管和神经根，必要时扩大开窗面积，发现游离髓核组织后充分游离，利用神经根拉钩轻柔牵开硬膜囊及神经根，用髓核钳摘除游离椎间盘组织，若致压椎间盘钙化，暴露钙化椎间盘后，利用骨凿及反向刮匙等工具仔细切除对神经根造成压迫的钙化椎间盘，摘除椎间盘后，等离子刀头对纤维环进行消融皱缩，探查确认神经根松弛，分别探查观察及操作通道两侧，仔细止血后，挤出通道内灌洗液，沿操作通道置入引流管并固定，取出观察管道，全层缝合切口。

术后处理：术后患者常规予以消炎止痛、营养神经等对症治疗，术后常规48h内使用抗生素，在术后切口内24h引流量少于20mL时拔除引流管，拔管后嘱患者蹬腿防止神经根粘黏，拔管后可在支具制动保护下适当下床，1月内以卧床休息为主，3月内下床需支具制动保护。

3.2 观察组 在手术及常规术后处理的基础上，于拔管后在切口内无明显血性液体渗出的情况下应用桃红四物汤加味治疗，（桃红四物汤加味由桃仁10g，红花10g，当归20g，白芍15g，熟地黄20g，川芎10g，葛根15g，枳壳15g，桂枝20g，蜈蚣1条，乌梢蛇10g，炙甘草10g组成），上述中药由安徽省中医院煎药室统一煎制，1剂/d，分装2袋，每袋200mL，早晚各服1袋，连续服用2周。

4 观察指标

术前，服药前，服药2周及术后1个月患者疼痛程度采用VAS评分，腰椎功能采用JOA评分，术前及服药前、服药后14d分别抽取患者空腹静脉血，检测C反应蛋白 （C-reactive protein， CRP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）数值进行比较，同时记录两组患者治疗期间出现腹泻、恶心呕吐、切口渗液等不良反应发生情况。术后3个月嘱患者复查并按照改良 MacNab 标准评价总体治疗效果。

5 统计学方法

利用 SPSS 26.0 统计软件进行统计学处理。资料呈正态分布时，计量数据以（±s）表示，基线资料比较采用独立样本t检验和χ2检验；组内及两组间各时间点比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

82例患者手术均顺利完成，术中无硬膜囊撕裂及神经根损伤等并发症，术后无感染。

1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者术前及术后用药前VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点两组患者VAS评分较术前均显著降低（P＜0.05），且口服中药2周及术后1个月，观察组VAS评分低于对照组（F=16.61，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别术前用药前用药2周后术后1月对照组（n=43）7.30±1.342.74±0.762.05±0.58△1.74±0.54△观察组（n=39）7.44±1.212.90±0.791.18±0.39△*0.92±0.35△*

2 两组患者治疗前后JOA评分比较

两组患者术前及术后用药前JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点两组患者JOA 评分较术前均显著升高（P＜0.05），且口服中药2周及术后1个月，观察组JOA评分高于对照组（F=75.26，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后JOA评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后JOA评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较， *P＜0.05。

组别术前用药前用药2周后术后1月对照组（n=43）12.58±1.4321.72±1.5324.33±1.51△25.21±1.36△观察组（n=39）12.08±1.3621.33±1.4927.41±1.16△*28.54±0.76△*

3 两组患者治疗前后实验室指标比较（CRP、D-D、HB）

两组患者术前CRP、D-D数值均无显著性差异（P＞0.05），术后用药前两组患者CRP、D-D数值均升高，两组间数值比较无显著性差异（P＞0.05），2周后两组患者CRP数值较术后用药前均显著降低（P＜0.05），且观察组较对照组降低更显著（F=43.20，P＜0.05）

2周后两组患者D-D数值较服药前均显著降低（P＜0.05），且观察组较对照组降低更显著（F=49.86，P＜0.05）。见表3。两组患者术前及术后用药前Hb数值差异无统计学意义（P＞0.05），用药14d后两组患者Hb数值差异有统计学意义。（F=3.11，P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前后实验室指标（CRP、D-D）比较

表4 两组患者治疗前后实验室指标（HB）比较（±s）

表4 两组患者治疗前后实验室指标（HB）比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别术前服药前服药后14d对照组（n=43）127.93±10.59118.05±10.81121.84±11.26△观察组（n=39）128.08±10.61119.44±10.58127.54±11.05△*

4 两组患者不良反应发生率比较

对照组不良反应发生率为11.6%，观察组不良反应发生率为10.3%，两组比较无统计学意义（χ2=0.13，P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

5 两组患者治疗前后 MacNab 优良率比较

对照组优良率为88.37%，观察组优良率为92.31%，术后3 个月改良 Macnab 优良率两组间无统计学差异 （Z=-0.54，P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者优良率比较

讨论

1996 年De Antoni DJ[9]首先报道利用UBE技术进行突出椎间盘的摘除，该项技术在近5年进入中国医师的视野，现已广泛应用于临床。但对于UBE治疗腰椎间盘突出症的适应症尚无明确指南或专家共识，Lee等[8]认为椎间盘移位至1区或4区的患者因手术视野小、器械受到通道限制等因素不宜行经皮内窥镜技术治疗，伊立等[10]使用经皮内窥镜技术对钙化型椎间盘突出患者进行治疗，在治疗过程中需配合镜下磨钻，环锯，激光等一系列辅助器械，且不能完整的切除钙化椎间盘组织。而UBE作为双通道微创技术，两个通道互不干扰，常规手术器械可在操作通道内各方向、各角度移动，给移位和钙化型椎间盘的切除提供了更大的操作空间[11-12]。我科经过大量的临床实践，现已将UBE作为移位或钙化型腰椎间盘突出的首选手术方式，但微创手术也为创伤性操作，术中对切口内肌肉、韧带、筋膜的损伤、术中神经根的牵拉以及术后血肿的机化均会给患者带来不同程度的疼痛。中医学认为腰椎间盘突出症属痹症、腰痛等范畴，多因气血不畅，瘀血阻滞所致，《丹溪心法》也记载瘀血为腰痛的重要病因，加之手术创伤，局部出现离经之血阻滞经络进而出现腰腿部疼痛。戎毅等[13]通过文献研究指出腰椎术后的中医治疗需辨明气血虚弱更重，还是血瘀更重，气血虚弱为重者多采用补益肝肾气血的经方，而血瘀为重者多使用活血化瘀的经方进行治疗。UBE作为微创手术，较传统开放手术具有肌肉剥离少，出血量小，恢复时间短等优点[14-15]，故术后中医证侯主要以血瘀为主，中医治则主以活血化瘀。我科一直使用桃红四物汤加味治疗血瘀型腰椎间盘突出症，患者满意度高，并基于网络药理学初步探索其调控腰椎间盘突出症的机制[16]，本次研究结果发现桃红四物汤加味用于UBE术后较单纯行手术治疗更能缓解患者疼痛症状，改善腰背部功能活动，有学者也发现在腰椎微创术后联合使用桃红四物汤对疼痛症状的缓解，腰椎功能的改善有着显著的效果[17-18]。本次研究结果发现在UBE术后应用桃红四物汤加味可以更显著的改善血液的高凝状态，降低炎性反应，李俊辉等[19]也发现将桃红四物汤应用于腰椎术后可以很好的降低D-D水平，王三强等[20]通过基础实验发现桃红四物汤可以显著降低疾病大鼠的炎症反应，结果与本研究一致。桃红四物汤作为活血补血的基础方，由补血调血的四物汤加味而成，刘丹等[21]试验研究发现四物汤可以改善贫血小鼠红细胞数量和血红蛋白水平，本研究发现在UBE术后应用桃红四物汤加味，活血化瘀的同时注重补血，不但不会造成患者血液的流失，反而有助于术后患者血红蛋白水平的恢复。术后相关并发症的发生率两组差异无统计学意义，也证实了应用桃红四物汤加味的安全性。

研究中桃红四物汤以强劲的破血之品桃仁、红花为君药，力主活血化瘀；熟地、当归、白芍、川芎为四物汤组成，其中熟地当归滋阴补肝，养血调经，白芍养血和营，以增补血之功，川芎活血行气，引药上行，四药共为臣药，在活血的同时注重养血和血，使营血不至虚滞；枳壳理气行滞，桂枝、葛根升发清阳，舒筋通络，蜈蚣、乌梢蛇走络脉，搜络剔邪，共为佐药通经活络，使经络通则血行畅；甘草为使调和诸药。全方配伍得当，使瘀血去，新血生，络通气畅。

综上所述，桃红四物汤加味用于UBE术后，能够加速疼痛的缓解，功能的改善，并且能够显著改善血液的高凝状态，降低炎性反应，促进血红蛋白水平的恢复，疗效优于单纯UBE。同时本研究也存在一定的局限性，第一本研究是回顾性研究，循证等级不高，第二本研究仅在单中心进行研究。今后欲开展前瞻性、大规模、多中心随机对照试验进行本主题的深入研究，以增加研究结果的科学性及可信度。