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邓运明教授治疗腰痛经验撷菁 *

2024-04-14李华南邓昌茂邵子晨邓运明

中国中医药现代远程教育 2024年4期
关键词:正气腰痛腰部

程 凌 熊 伟 李华南 邓昌茂 邵子晨 邓运明,3

(1.江西中医药大学临床医学院,江西 南昌 330006;2.南昌市洪都中医院康复医学科,江西 南昌 330000;3.江西省中医药大学附属医院骨科,江西 南昌 330006)

腰痛是当代常见之顽疾,其主症可见腰部疼痛,伴随腰部酸胀、重着,患者可有下肢放射痛,甚则腰部剧痛、下肢拘挛麻木屈伸不能,行走、坐、卧皆有不便,又名“腰背痛”“腰腿痛”“腰痛病”。中医的腰痛涵盖了现代医学的腰椎间盘突出、急性腰扭伤、腰椎小关节紊乱、腰肌劳损、慢性下背痛等疾病[1]。其他疾病亦可引发腰痛症状,应当与本病鉴别,如肾结石、慢性肾盂肾炎等[2]。

旴江医学名家邓运明教授,为全国第四、五批名老中医学术思想继承工作指导老师,江西省国医名师,江西省名中医,行医40余载。邓老临床经验丰富,且因人施治,医道严谨而治法灵活,师古而不泥古,融通中西之术,其法宗于旴江并博采众长[3]。邓老治疗腰痛经验独具特色,笔者为邓老弟子,常年跟诊邓老,受益良多。现将邓老诊治腰痛的临证经验整理成文,以飨同道。

1 腰痛源流

关于腰痛,中医经典中论著颇丰,最早见于《黄帝内经》,其中《素问·刺腰痛论》详述诸脉腰痛异同,而《素问·脉要精微论》曰:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,阐释腰肾之关系。西汉的张仲景在《伤寒杂病论》中提出“肾着腰痛”,认为寒湿、虚劳为腰痛发病主因。隋代巢元方《诸病源候论》记载“卒腰痛候、久腰痛候、腰脚疼痛候”,以证候为纲,深析腰痛之病因、病机。唐代孙思邈《备急千金要方》曰:“凡腰痛有五:一曰少阴,少阴肾也……五曰取寒眠地,为地气所伤,是以腰痛。痛不止,引牵腰脊,皆痛”,叙述肾虚、寒湿、损伤等病因与腰痛的关联。北宋王怀隐的《太平圣惠方》曰“夫肾主于腰脚,若肾虚损,而为风冷乘之,故腰痛也”,以肾虚为腰痛之本,风寒等外邪为标。当代医家之《中医骨伤科学》《中医内科学》均列有“腰痛”一病,并与现代医学之腰部疾患相对应。从历代医家典籍中可以看出,大部分古代医家认为腰痛多为虚证导致。

2 诊治思路

2.1 失中理论历代医家认为腰痛多虚,但现代人饮食充裕,营养较古人丰富,为何腰痛发病不降反升?邓老结合古人观点,从多年诊疗经验出发,提出现代人虚的状态不同于古人,可称为“失中”。何谓失中,中华、中庸、中焦、中医其核心皆为中字,“中”是指和谐统一的状态。人亦有中,脊柱贯穿人体,是人体之中轴;腰部连接上下,位于人体之中;中焦脾胃,亦是人体之中。中在人体是指正气周流、阴阳平衡、内外和谐。现代社会,工作生活的特点就是多食、多饮、多思、少眠、少动,多食易伤脾胃、多饮多劳易伤肝肾、少眠则精神不足、少动则筋骨迟废,导致现代人营养丰富,虽身体看似强于古人,却失去中正平和,正气不充、阴阳失衡、内外失和,谓之“失中”。失中之人,脏腑虽盛不能外达于筋骨,筋骨虽强却无内脏之基础,经络瘀滞不能沟通内外;而腰部为人体之中上下关联,内通脊柱,更易受外邪侵袭或损伤。因此,邓老认为古籍中描述虚是腰痛的主要病因,在现代社会腰痛表现出来的并不是单纯的虚证,而是失去中正平和、阴阳平衡、正气周流之后表现出来的局部的虚证,与单纯虚证并不完全相同;且这类患者多出现于工作生活压力大的青中年人群,生活工作习惯导致内在失衡、偏离中道,加之风寒湿等外邪侵袭或跌扑损伤,从而易致腰痛发生。

2.2 症状体征邓老认为腰痛病发病时,患者两侧肌肉多有一松一紧,脊柱多出现一侧偏歪;若有下肢症状,亦多发于一侧肢体。这都是“失中”理论在躯体上的具体表现,患者腰部筋肌骨失去了内在平衡,表现出外在的异常。腰痛患者体征上出现“失中”的现象,舌质脉象也会有“失中”的现象,表现为虚实夹杂、内外症状迥异。以常见的四型腰痛举例:(1)寒湿阻络型腰痛,患者舌苔白腻,但舌体边尖部又可见散在点刺的热象,寸脉滑数而尺脉细数无根;患者自觉腰部冷痛,重着缠绵,但额头见汗上身燥热。(2)湿热蕴结型腰痛,患者舌苔厚腻,但舌体干燥偶见裂纹舌质偏老舌,寸脉沉关脉尺脉滑数;患者自觉腰部灼热全身困重,却口渴喜饮。(3)瘀血痹阻型腰痛,患者舌质紫黯苔薄白,却可见舌体胖大,寸脉、关脉涩而尺脉虚弱;患者自觉腰部痛剧下肢窜麻,但气短懒言精神不振。(4)气滞血瘀型腰痛,患者舌质红苔白,但两舌边见有泡沫,寸脉关脉尺脉弦涩;患者自觉腰部走窜疼痛活动困难,同时有常常太息,情志郁郁不舒。上述仅为部分临证所见,实际较之更为复杂。邓老认为,现代人患病存在的症脉不一、四诊与病史不吻合的情况,实际上是由于患者内在“失中”,导致疾病既有外在病邪的表现又有身体内部偏向的改变,故临证诊察时应当仔细询问患者的工作生活习惯,观察其表现的症状体征改变,诊察舌脉,综合探寻发病本质。

2.3 治则治法元代名医危亦林是古代旴江医学的杰出代表,他所著的《世医得效方》曰:“人之有生,血气顺则周流一身,脉息和而诸疾不作,气血逆则运动滞涩,脉息乱而百病生”。从该理论出发,邓老提出“内治肝脾肾,外治筋骨肌,内外同治,法求致中”的腰痛治疗原则。

邓老治疗腰痛,内治拟方药补肾健脾汤,以补肾,健脾、疏肝,使正气周流、内脏致中;外治使用“字门”伤科推拿术,使经络调和、筋骨致中;辅之字门桩功练功之法,以培元固本、调和正气、圆融致中。

2.3.1 方药邓老认为,正气周流、内脏致中是药物治疗腰痛的要点,肝脾肾三脏为内脏致中之要点。肝主疏泄、脾主运化、肾主一身之阴阳,三脏是人体中调节枢纽,三脏致中则内脏正气周流,故邓老拟补肾健脾汤以调理肝脾肾三脏,以求内脏致中[3]。该方为邓老综和《世医得效方》腰痛主方,以独活寄生汤[4]及八味丸为基础方,综合创立。主方如下:黄芪30 g,茯苓20 g,甘草6 g,陈皮15 g,白术15 g,肉苁蓉20 g,杜仲15 g,牛膝10 g,川芎10 g,柴胡15 g,枳壳15 g,续断10 g。水煎服,日1剂,取汁400 mL,分2次服用。方中将黄芪、茯苓、甘草作为组方角药,以健脾助运、补气固中;黄芪可健脾补中、补气升阳,茯苓可益脾和胃、宁心安神,甘草补脾益气、缓急止痛,该角药药食同源、毒副作用低,具有久服不易损伤正气的作用,以此为核心调理脾脏,强化脾作为后天之本的功能;脾强则运化有度,正气生化有源,是法求致中的基础。陈皮、白术用以健脾祛湿,辅佐核心角药,增强脾胃运化之力;肉苁蓉、杜仲、牛膝用以补肾益精、逐瘀通络,助肾气调控一身之阴阳,肾强则阴阳归中;川芎、柴胡、枳壳用以活血行气、疏肝解郁,助肝脏疏泄条达,肝舒则气机周流不滞;续断用以定经络、调血脉,辅助诸药提升疗效。

邓老以补肾健脾汤为主方,达到法求致中的治疗理念,再随患者症状加减。若患者主诉腰部感冷痛,重着不适,摇转不能,且平卧休息痛症不能缓解,逢阴雨寒凉则症状加重,严重者下肢亦可感寒凉,舌质淡润,苔白或白腻,脉濡缓或沉紧,则属寒湿腰痛,于方中加入桑寄生20 g,独活10 g,以祛寒除湿、强筋健骨。若患者主诉腰间灼热,腿脚酸软无力,且有腰部灼热感,或可见下肢灼热感,运动后疼痛反见减轻,口渴黏腻,舌质红,苔黄或黄腻,脉数或濡数,则属暑热腰痛,于方中加入秦艽10 g,苍术15 g,薏苡仁15 g,以清热燥湿。若患者主诉腰部扭伤,起病急促,腰痛固定,上下攻窜,或可见胁肋部疼痛不舒,舌质淡红,苔薄白,脉弦,则属气滞腰痛,于方中加入煅乳香、煅没药各10 g,延胡索10 g,以行气止痛。若患者主诉腰痛日久,反复发作,腰部刺痛剧烈,痛处固定拒按,动则痛甚,且有下肢窜麻感,舌质红,边可见瘀斑,苔薄白,脉弦涩或弦紧,则属瘀血腰痛,于方中加入桃仁10 g,红花10 g,蜈蚣1条,以活血通络止痛。

2.3.2 字门推拿术邓老改良创新的“字门”伤科推拿术源于旴江传统拳术“字门拳”。民间又称字门拳为五百钱,于江西宜春、南昌、丰城一带广为流传,素有“江湖之秘术,推拿之绝学”的赞誉[5]。虽字门伤科推拿术于江西民间有近500余年的传承底蕴,但该推拿术为古时秘传,推拿之部位、手法、功法与各中医传统推拿流派均有差别,因此仅传于民间,鲜有见于官方文献。邓老自幼得字门拳传承,深谙字门拳理论;后经多年系统中西医学习,对字门拳理论中的中线理论理解更加深刻。他认为人体以脊柱为中线,左右偏斜、筋骨失中都是病态的表现,腰痛的出现与筋肌骨的失中关系密切。

经邓老总结的字门推拿术,强调经络调和、筋骨致中,点按字门穴等身体特殊敏感部位,以字门手法中的“托、摩、点、拍、㨰、摇、擦、压、按、推、拿、伸屈、弹拿”等,沿点、线、面、体乃至周身施术,打通穴道。邓老运用字门推拿术治腰痛,以摩、按、推三法,按压命门、肾俞、大肠俞三穴;其后顺膀胱经行弹拿之法,调顺经络之气血;再以托法,托住踝、膝、髋部,行屈伸、摇抖、扳拉各关节,松解外周关节绞索;之后行卧位旋转扳法,以复位腰椎小关节紊乱;最后以拍、㨰、点法,沿字门穴位凤尾、内弯子、外弯子等处拍打、㨰揉。邓老强调,运用字门推拿术时,瘀滞者运用推按、松弛者运用弹拿、关节处运用屈伸摇㨰,张弛有度,使患者腰部恢复平衡筋骨致中乃是最终目的。

2.3.3 字门练功法《吕氏春秋·尽数》曰:“流水不腐,户枢不蠹,动也。形气亦然”。邓老认为,患腰痛者多为缺乏运动、长期久坐之人,长此以往筋骨疲惫,正气匮乏。故腰痛者病愈之后,当授功法,令其勤习不辍,以达到固本培元之功效。

邓老总结“字门拳”中“形不动则精不流、精不流则气郁”拳术思想,形成“字门”功法,认为锻炼时应“体随意动、形神合一”,医者指导之时当强调精神与动作协调统一,以保证练功有效。同时,邓老认为练功当明辨轻重缓急,急性腰痛当配合休养,避免过劳,以服药、手法扶正祛邪,使病体复原;复原后方可令患者适量锻炼,引导经络,循行气血,促进患者痊愈;痊愈后可令其适当增加练功频率和强度,以强健体魄、培元固本,避免患者再度发病。对于体质较差,肝、脾、肾亏虚较重者,邓老令其行字门桩法,以习练字门拳拜桩为主,弓背坐腰松垮,收肛提臀维持尾闾中正,两腿前后“不丁不八”,虚实交替,以强筋骨、补虚损、健腰背;对于体质较强,脏腑虚损较轻者,邓老在教导桩法的同时,指导其习练拧腰转胯,可放松肌肉,滑利腰椎关节;对于部分X线下可见滑脱或腰背曲度异常者,邓老令其练习改良蹲墙功法,患者面向墙壁,一人立于身后做保护,习练者头面、双膝、足尖紧贴墙壁缓慢下蹲,期间收腹提臀,可增进腰背部核心肌群肌力,有助脊柱复位。

3 验案举隅

患者吴某,男,33 岁,因腰部反复着重疼痛3 个月,2021 年11 月8 日就诊。患者自诉2021 年8 月外出劳作时因天气炎热,汗出较多,故劳作后立即行冷水浴,如此多日,渐感腰背疼痛不适,于家中贴敷膏药,未行正规诊治;渐感腰部重着不适,俯仰均感乏力,下肢不温,故就诊。刻诊:腰背部持续性重着冷痛,俯仰旋转均受限,左下肢可感冷痛感,沿腰臀部、小腿外侧至外踝处;但夏日额头见汗,上身燥热,舌质淡白、苔薄白,脉沉紧。查体:左侧腰部肌肉僵硬、压痛明显,右侧肌肉尚可,无明显叩击痛;腰部活动不利,俯仰及旋转功能均受限;左直腿抬高试验45°阳性;神经系统检查未见明显异常。检查:腰椎间盘MR平扫(MR202111081703)示:L4/5、L5/S1 椎间盘突出(左侧),相应硬膜囊受压。诊断:西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰痛,寒湿阻络证。治法:补肾健脾,祛寒除湿,通络止痛。选方:补肾健脾汤原方,辅桑寄生、独活、秦艽、苍术。用药如下:黄芪30 g,茯苓20 g,陈皮15 g,白术15 g,肉苁蓉20 g,杜仲15 g,牛膝10 g,川芎10 g,柴胡15 g,枳壳15 g,续断10 g,甘草6 g,桑寄生20 g,独活10 g,秦艽10 g,苍术15 g。水煎服,日1剂,取汁400 mL,分2次服用,服用1 周。予以邓氏字门推拿术,按压命门穴,以壮命门之火;推按膀胱经,以通经络气血;行腰椎板法,以复位小关节、改善神经根周围卡压;拍打腰部,以滋补肾气;初诊连行3 d手法。

二诊:2021 年11 月15 日,患者诉寒凉感已去大半,腰部活动较前改善,但仍感腰部酸胀不适,上半身仍感燥热。守原方,减少桑寄生、独活用量,改为桑寄生10 g,独活5 g,再服2周。隔3 d行推拿术1次,用法同前。

三诊:2021 年11 月22 日,患者诉症状已近痊愈,嘱患者习练桩功法,以巩固疗效。

3个月后电话随访,患者未见明显复发迹象。

按语:患者以腰痛及左侧下肢疼痛为主症,结合影像学,西医诊断可考虑为“腰椎间盘突出”[6]。经详询患者之生活、工作,知其为常年久劳之人,本质已虚,加之夏日劳作之后,汗出毛孔大开,立行冷水浴,寒湿之气侵袭人体,最终发为腰痛,舌脉均为寒湿之象,为寒湿腰痛;但上身燥热,因患者本为多为体力劳作,平素体质当偏湿热,二者夹杂,为寒湿兼有湿热之象,故邓老选取补肾健脾汤,加桑寄生、独活,以祛寒除湿、强筋健骨;再加秦艽、苍术,以清热燥湿,去除腰痛之外因的同时,以肝、脾、肾为核心,健脾、疏肝、补肾,使正气周流、内脏致中;运用字门推拿术,使经络调和、筋骨致中。待二诊之时,患者症状已去大半,但仍感腰部之酸胀,上身仍燥热,是以寒湿已去,但湿热之气未尽去,此时守方减桑寄生、独活用量,而秦艽、苍术不变,再次予以字门推拿术。待三诊之时,患者已无明显症状,嘱患者遵循字门练功法,培元固本、调和正气、圆融致中,避免复发。

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