邓运明教授治疗腰痛经验撷菁 *

程 凌 熊 伟 李华南 邓昌茂 邵子晨 邓运明,3

（1.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330006；2.南昌市洪都中医院康复医学科，江西 南昌 330000；3.江西省中医药大学附属医院骨科，江西 南昌 330006）

腰痛是当代常见之顽疾，其主症可见腰部疼痛，伴随腰部酸胀、重着，患者可有下肢放射痛，甚则腰部剧痛、下肢拘挛麻木屈伸不能，行走、坐、卧皆有不便，又名“腰背痛”“腰腿痛”“腰痛病”。中医的腰痛涵盖了现代医学的腰椎间盘突出、急性腰扭伤、腰椎小关节紊乱、腰肌劳损、慢性下背痛等疾病［1］。其他疾病亦可引发腰痛症状，应当与本病鉴别，如肾结石、慢性肾盂肾炎等［2］。

旴江医学名家邓运明教授，为全国第四、五批名老中医学术思想继承工作指导老师，江西省国医名师，江西省名中医，行医40余载。邓老临床经验丰富，且因人施治，医道严谨而治法灵活，师古而不泥古，融通中西之术，其法宗于旴江并博采众长［3］。邓老治疗腰痛经验独具特色，笔者为邓老弟子，常年跟诊邓老，受益良多。现将邓老诊治腰痛的临证经验整理成文，以飨同道。

1 腰痛源流

关于腰痛，中医经典中论著颇丰，最早见于《黄帝内经》，其中《素问·刺腰痛论》详述诸脉腰痛异同，而《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，阐释腰肾之关系。西汉的张仲景在《伤寒杂病论》中提出“肾着腰痛”，认为寒湿、虚劳为腰痛发病主因。隋代巢元方《诸病源候论》记载“卒腰痛候、久腰痛候、腰脚疼痛候”，以证候为纲，深析腰痛之病因、病机。唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也……五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛不止，引牵腰脊，皆痛”，叙述肾虚、寒湿、损伤等病因与腰痛的关联。北宋王怀隐的《太平圣惠方》曰“夫肾主于腰脚，若肾虚损，而为风冷乘之，故腰痛也”，以肾虚为腰痛之本，风寒等外邪为标。当代医家之《中医骨伤科学》《中医内科学》均列有“腰痛”一病，并与现代医学之腰部疾患相对应。从历代医家典籍中可以看出，大部分古代医家认为腰痛多为虚证导致。

2 诊治思路

2.1 失中理论历代医家认为腰痛多虚，但现代人饮食充裕，营养较古人丰富，为何腰痛发病不降反升？邓老结合古人观点，从多年诊疗经验出发，提出现代人虚的状态不同于古人，可称为“失中”。何谓失中，中华、中庸、中焦、中医其核心皆为中字，“中”是指和谐统一的状态。人亦有中，脊柱贯穿人体，是人体之中轴；腰部连接上下，位于人体之中；中焦脾胃，亦是人体之中。中在人体是指正气周流、阴阳平衡、内外和谐。现代社会，工作生活的特点就是多食、多饮、多思、少眠、少动，多食易伤脾胃、多饮多劳易伤肝肾、少眠则精神不足、少动则筋骨迟废，导致现代人营养丰富，虽身体看似强于古人，却失去中正平和，正气不充、阴阳失衡、内外失和，谓之“失中”。失中之人，脏腑虽盛不能外达于筋骨，筋骨虽强却无内脏之基础，经络瘀滞不能沟通内外；而腰部为人体之中上下关联，内通脊柱，更易受外邪侵袭或损伤。因此，邓老认为古籍中描述虚是腰痛的主要病因，在现代社会腰痛表现出来的并不是单纯的虚证，而是失去中正平和、阴阳平衡、正气周流之后表现出来的局部的虚证，与单纯虚证并不完全相同；且这类患者多出现于工作生活压力大的青中年人群，生活工作习惯导致内在失衡、偏离中道，加之风寒湿等外邪侵袭或跌扑损伤，从而易致腰痛发生。

2.2 症状体征邓老认为腰痛病发病时，患者两侧肌肉多有一松一紧，脊柱多出现一侧偏歪；若有下肢症状，亦多发于一侧肢体。这都是“失中”理论在躯体上的具体表现，患者腰部筋肌骨失去了内在平衡，表现出外在的异常。腰痛患者体征上出现“失中”的现象，舌质脉象也会有“失中”的现象，表现为虚实夹杂、内外症状迥异。以常见的四型腰痛举例：（1）寒湿阻络型腰痛，患者舌苔白腻，但舌体边尖部又可见散在点刺的热象，寸脉滑数而尺脉细数无根；患者自觉腰部冷痛，重着缠绵，但额头见汗上身燥热。（2）湿热蕴结型腰痛，患者舌苔厚腻，但舌体干燥偶见裂纹舌质偏老舌，寸脉沉关脉尺脉滑数；患者自觉腰部灼热全身困重，却口渴喜饮。（3）瘀血痹阻型腰痛，患者舌质紫黯苔薄白，却可见舌体胖大，寸脉、关脉涩而尺脉虚弱；患者自觉腰部痛剧下肢窜麻，但气短懒言精神不振。（4）气滞血瘀型腰痛，患者舌质红苔白，但两舌边见有泡沫，寸脉关脉尺脉弦涩；患者自觉腰部走窜疼痛活动困难，同时有常常太息，情志郁郁不舒。上述仅为部分临证所见，实际较之更为复杂。邓老认为，现代人患病存在的症脉不一、四诊与病史不吻合的情况，实际上是由于患者内在“失中”，导致疾病既有外在病邪的表现又有身体内部偏向的改变，故临证诊察时应当仔细询问患者的工作生活习惯，观察其表现的症状体征改变，诊察舌脉，综合探寻发病本质。

2.3 治则治法元代名医危亦林是古代旴江医学的杰出代表，他所著的《世医得效方》曰：“人之有生，血气顺则周流一身，脉息和而诸疾不作，气血逆则运动滞涩，脉息乱而百病生”。从该理论出发，邓老提出“内治肝脾肾，外治筋骨肌，内外同治，法求致中”的腰痛治疗原则。

邓老治疗腰痛，内治拟方药补肾健脾汤，以补肾，健脾、疏肝，使正气周流、内脏致中；外治使用“字门”伤科推拿术，使经络调和、筋骨致中；辅之字门桩功练功之法，以培元固本、调和正气、圆融致中。

2.3.1 方药邓老认为，正气周流、内脏致中是药物治疗腰痛的要点，肝脾肾三脏为内脏致中之要点。肝主疏泄、脾主运化、肾主一身之阴阳，三脏是人体中调节枢纽，三脏致中则内脏正气周流，故邓老拟补肾健脾汤以调理肝脾肾三脏，以求内脏致中［3］。该方为邓老综和《世医得效方》腰痛主方，以独活寄生汤［4］及八味丸为基础方，综合创立。主方如下：黄芪30 g，茯苓20 g，甘草6 g，陈皮15 g，白术15 g，肉苁蓉20 g，杜仲15 g，牛膝10 g，川芎10 g，柴胡15 g，枳壳15 g，续断10 g。水煎服，日1剂，取汁400 mL，分2次服用。方中将黄芪、茯苓、甘草作为组方角药，以健脾助运、补气固中；黄芪可健脾补中、补气升阳，茯苓可益脾和胃、宁心安神，甘草补脾益气、缓急止痛，该角药药食同源、毒副作用低，具有久服不易损伤正气的作用，以此为核心调理脾脏，强化脾作为后天之本的功能；脾强则运化有度，正气生化有源，是法求致中的基础。陈皮、白术用以健脾祛湿，辅佐核心角药，增强脾胃运化之力；肉苁蓉、杜仲、牛膝用以补肾益精、逐瘀通络，助肾气调控一身之阴阳，肾强则阴阳归中；川芎、柴胡、枳壳用以活血行气、疏肝解郁，助肝脏疏泄条达，肝舒则气机周流不滞；续断用以定经络、调血脉，辅助诸药提升疗效。

邓老以补肾健脾汤为主方，达到法求致中的治疗理念，再随患者症状加减。若患者主诉腰部感冷痛，重着不适，摇转不能，且平卧休息痛症不能缓解，逢阴雨寒凉则症状加重，严重者下肢亦可感寒凉，舌质淡润，苔白或白腻，脉濡缓或沉紧，则属寒湿腰痛，于方中加入桑寄生20 g，独活10 g，以祛寒除湿、强筋健骨。若患者主诉腰间灼热，腿脚酸软无力，且有腰部灼热感，或可见下肢灼热感，运动后疼痛反见减轻，口渴黏腻，舌质红，苔黄或黄腻，脉数或濡数，则属暑热腰痛，于方中加入秦艽10 g，苍术15 g，薏苡仁15 g，以清热燥湿。若患者主诉腰部扭伤，起病急促，腰痛固定，上下攻窜，或可见胁肋部疼痛不舒，舌质淡红，苔薄白，脉弦，则属气滞腰痛，于方中加入煅乳香、煅没药各10 g，延胡索10 g，以行气止痛。若患者主诉腰痛日久，反复发作，腰部刺痛剧烈，痛处固定拒按，动则痛甚，且有下肢窜麻感，舌质红，边可见瘀斑，苔薄白，脉弦涩或弦紧，则属瘀血腰痛，于方中加入桃仁10 g，红花10 g，蜈蚣1条，以活血通络止痛。

2.3.2 字门推拿术邓老改良创新的“字门”伤科推拿术源于旴江传统拳术“字门拳”。民间又称字门拳为五百钱，于江西宜春、南昌、丰城一带广为流传，素有“江湖之秘术，推拿之绝学”的赞誉［5］。虽字门伤科推拿术于江西民间有近500余年的传承底蕴，但该推拿术为古时秘传，推拿之部位、手法、功法与各中医传统推拿流派均有差别，因此仅传于民间，鲜有见于官方文献。邓老自幼得字门拳传承，深谙字门拳理论；后经多年系统中西医学习，对字门拳理论中的中线理论理解更加深刻。他认为人体以脊柱为中线，左右偏斜、筋骨失中都是病态的表现，腰痛的出现与筋肌骨的失中关系密切。

经邓老总结的字门推拿术，强调经络调和、筋骨致中，点按字门穴等身体特殊敏感部位，以字门手法中的“托、摩、点、拍、㨰、摇、擦、压、按、推、拿、伸屈、弹拿”等，沿点、线、面、体乃至周身施术，打通穴道。邓老运用字门推拿术治腰痛，以摩、按、推三法，按压命门、肾俞、大肠俞三穴；其后顺膀胱经行弹拿之法，调顺经络之气血；再以托法，托住踝、膝、髋部，行屈伸、摇抖、扳拉各关节，松解外周关节绞索；之后行卧位旋转扳法，以复位腰椎小关节紊乱；最后以拍、㨰、点法，沿字门穴位凤尾、内弯子、外弯子等处拍打、㨰揉。邓老强调，运用字门推拿术时，瘀滞者运用推按、松弛者运用弹拿、关节处运用屈伸摇㨰，张弛有度，使患者腰部恢复平衡筋骨致中乃是最终目的。

2.3.3 字门练功法《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然”。邓老认为，患腰痛者多为缺乏运动、长期久坐之人，长此以往筋骨疲惫，正气匮乏。故腰痛者病愈之后，当授功法，令其勤习不辍，以达到固本培元之功效。

邓老总结“字门拳”中“形不动则精不流、精不流则气郁”拳术思想，形成“字门”功法，认为锻炼时应“体随意动、形神合一”，医者指导之时当强调精神与动作协调统一，以保证练功有效。同时，邓老认为练功当明辨轻重缓急，急性腰痛当配合休养，避免过劳，以服药、手法扶正祛邪，使病体复原；复原后方可令患者适量锻炼，引导经络，循行气血，促进患者痊愈；痊愈后可令其适当增加练功频率和强度，以强健体魄、培元固本，避免患者再度发病。对于体质较差，肝、脾、肾亏虚较重者，邓老令其行字门桩法，以习练字门拳拜桩为主，弓背坐腰松垮，收肛提臀维持尾闾中正，两腿前后“不丁不八”，虚实交替，以强筋骨、补虚损、健腰背；对于体质较强，脏腑虚损较轻者，邓老在教导桩法的同时，指导其习练拧腰转胯，可放松肌肉，滑利腰椎关节；对于部分X线下可见滑脱或腰背曲度异常者，邓老令其练习改良蹲墙功法，患者面向墙壁，一人立于身后做保护，习练者头面、双膝、足尖紧贴墙壁缓慢下蹲，期间收腹提臀，可增进腰背部核心肌群肌力，有助脊柱复位。

3 验案举隅

患者吴某，男，33 岁，因腰部反复着重疼痛3 个月，2021 年11 月8 日就诊。患者自诉2021 年8 月外出劳作时因天气炎热，汗出较多，故劳作后立即行冷水浴，如此多日，渐感腰背疼痛不适，于家中贴敷膏药，未行正规诊治；渐感腰部重着不适，俯仰均感乏力，下肢不温，故就诊。刻诊：腰背部持续性重着冷痛，俯仰旋转均受限，左下肢可感冷痛感，沿腰臀部、小腿外侧至外踝处；但夏日额头见汗，上身燥热，舌质淡白、苔薄白，脉沉紧。查体：左侧腰部肌肉僵硬、压痛明显，右侧肌肉尚可，无明显叩击痛；腰部活动不利，俯仰及旋转功能均受限；左直腿抬高试验45°阳性；神经系统检查未见明显异常。检查：腰椎间盘MR平扫（MR202111081703）示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出（左侧），相应硬膜囊受压。诊断：西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痛，寒湿阻络证。治法：补肾健脾，祛寒除湿，通络止痛。选方：补肾健脾汤原方，辅桑寄生、独活、秦艽、苍术。用药如下：黄芪30 g，茯苓20 g，陈皮15 g，白术15 g，肉苁蓉20 g，杜仲15 g，牛膝10 g，川芎10 g，柴胡15 g，枳壳15 g，续断10 g，甘草6 g，桑寄生20 g，独活10 g，秦艽10 g，苍术15 g。水煎服，日1剂，取汁400 mL，分2次服用，服用1 周。予以邓氏字门推拿术，按压命门穴，以壮命门之火；推按膀胱经，以通经络气血；行腰椎板法，以复位小关节、改善神经根周围卡压；拍打腰部，以滋补肾气；初诊连行3 d手法。

二诊：2021 年11 月15 日，患者诉寒凉感已去大半，腰部活动较前改善，但仍感腰部酸胀不适，上半身仍感燥热。守原方，减少桑寄生、独活用量，改为桑寄生10 g，独活5 g，再服2周。隔3 d行推拿术1次，用法同前。

三诊：2021 年11 月22 日，患者诉症状已近痊愈，嘱患者习练桩功法，以巩固疗效。

3个月后电话随访，患者未见明显复发迹象。

按语：患者以腰痛及左侧下肢疼痛为主症，结合影像学，西医诊断可考虑为“腰椎间盘突出”［6］。经详询患者之生活、工作，知其为常年久劳之人，本质已虚，加之夏日劳作之后，汗出毛孔大开，立行冷水浴，寒湿之气侵袭人体，最终发为腰痛，舌脉均为寒湿之象，为寒湿腰痛；但上身燥热，因患者本为多为体力劳作，平素体质当偏湿热，二者夹杂，为寒湿兼有湿热之象，故邓老选取补肾健脾汤，加桑寄生、独活，以祛寒除湿、强筋健骨；再加秦艽、苍术，以清热燥湿，去除腰痛之外因的同时，以肝、脾、肾为核心，健脾、疏肝、补肾，使正气周流、内脏致中；运用字门推拿术，使经络调和、筋骨致中。待二诊之时，患者症状已去大半，但仍感腰部之酸胀，上身仍燥热，是以寒湿已去，但湿热之气未尽去，此时守方减桑寄生、独活用量，而秦艽、苍术不变，再次予以字门推拿术。待三诊之时，患者已无明显症状，嘱患者遵循字门练功法，培元固本、调和正气、圆融致中，避免复发。