儒家中庸思想在脉诊教学中的体现 *

白 龙 朱 珂 朱晓晓 史亚星 王常海

［河南中医药大学中医学院（仲景学院），河南 郑州 450046］

脉诊虽位居四诊之末，但最具中医特色，其内容之丰富，历史之悠久，文献之众多，都是其他三诊所不及的［1］。自古以来医家都十分重视脉诊。《黄帝内经·素问·脉要精微论》曰：“微妙在脉，不可不察”［2］。《难经》虽非脉学专著，但从一难至二十二难均为脉诊论述专篇，约占全书八十一难的1/4［3］。在《伤寒杂病论》中，涉及脉象的条文占全书1/3 有余，而且有“平脉法”“辨脉法”两篇专门论述脉学理论［4］。中医脉诊的临床应用大致可分为识脉和辨脉两个步骤。识脉即医者通过手指的感知结合自身所掌握的脉诊理论知识来识别脉象。辨脉是在识别脉象的基础上，分析、辨别脉象中所包含的临床信息，为临床疾病的诊疗提供相应的依据。在脉诊的应用中识脉是前提与基础，辨脉是脉诊应用的重点以及难点。为了更好地辨识脉象，《中医诊断学》［5］将脉象分为脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉率、流利度和紧张度八个要素。儒家之中庸思想在脉象的辨别中起着指导性的作用，应当在脉诊的教学中得以体现。

儒、医为一家，医理通于文理。尤其宋代新儒学强调“穷理”，提倡“格物致知”，形成了颇具革新意味的“义理之学”。朱熹解释“格物致知”意谓穷究事物之理，而获取知识。新儒学提倡对自然界和人本身的观察，注重对客观事物一般规律的探讨，从而参悟出天地人之间的道理。在这一学术思潮的影响下，不少文人士大夫也把研讨医学作为格物致知的内容，穷究天人关系、医学原理。其中儒学中的“中庸”是中国人最根本的思维方式和处事原则，三圣相传“允执厥中”之心法历来备受中国人推崇［6］。中庸的思维方式对中医脉诊产生了深远的影响。《素问·脉要精微论》中提到：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜”，指出脉应以阴阳为纪、五行为经、四时为度，都是在强调脉象应遵从阴阳、五行、四时的规律。不偏不倚才为正常的脉象，提示人体的健康，具体体现在中医脉诊以平为期和脉以胃气为本两方面。

1 中庸是不偏不倚 遵从规律且恰到好处

中庸之道代表的是遵循规律，不偏不倚。子思在《中庸》一书中提出“喜怒哀乐之未发，谓之中，发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也，和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉”［7］，即喜怒哀乐的情绪没有表露出来，没有偏倚，所以为中；表露出来但合于法度，没有乖戾，所以为和。中是天下的根本，和是天下共同遵循的法度。达到了中和，天地便各归其位，各司其职，万物则可欣欣向荣。即天地之间万事万物，只有遵循法度，合于规矩，才可发展。西汉时期的董仲舒承袭子思“中庸”本体化思想，提出“天人合一”论断，认为中庸反映了天道的要求，具体体现为“王道之三纲”；中庸的内容由此转向为封建伦常纲纪，即封建社会的基本统治秩序和道德规范［8］，强调的依然是规矩权衡。两宋时期，理学代表人物朱熹在《中庸章句集注》［9］一书中引程子之语：“不偏之谓中，不易之谓庸；中者，天下之正道，庸者，天下之定理”，明确点出庸为天下之定理且不易，即中庸为常理、为规律。此外孔子曾提到：“君子之中庸也，君子而时中”［10］，指出君子应能够做到从当时的实际情况出发来应用“中”的行为准则［11］。即中庸不仅仅是遵从规律，亦要恰到好处。

2 中庸思想对中医脉诊的影响

2.1 脉以平为期儒家中庸之道要求事物不偏不倚才是正道，而中医脉诊亦是如此。中医以脉来推病因、演病机、别病证、断预后［12］。脉法大体可分为阴阳脉法和五行脉法两大体系［13］。两大脉法体系，均以脉平和为期，即脉象的不偏不倚提示人体阴阳五行状态的不偏不倚，如仲景在《伤寒论》中所述：“问曰：病脉，欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈”。在阴阳脉法体系中寸关尺三部无明显的偏盛偏虚，三部同等便提示阴阳和平为常脉。而在五行脉法体系中，古代医家通过对自然界四时阴阳消长变化的观察，基于天人合一的思想总结出了五脏常脉，即“春肝脉弦细而长，夏心脉浮大而洪，长夏脾脉软大而缓，秋肺脉浮涩而短，冬肾脉沉濡而滑，各以其时而候旺相休囚，脉息无不及太过之患”［14］，指出脉应当顺应时节的变化，当其时而见其脉，不应有不及与太过，亦是强调以平为期。在《素问·玉机真脏论》描述四时脉象时，更是详细论述了四季中脉之不及与脉之太过的具体脉象和与之相对应的疾病的症状，在中医临床的过程中，要以脉象平和即人体阴阳五行状态的平和作为治疗的最终目的。

2.2 脉以胃气为本中医的脉诊中历来强调胃气的重要性。《素问·平人气象论》中提到：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。《脉决指掌病式图说》：“平人以五脏六腑皆秉气于胃，故脉以胃气为本，气以黄色为生，取其资成也”。一方面，“胃气”指的是脾胃功能通过经络气血变见于寸口脉象之中，故通过诊脉之胃气，可了解脾胃功能的盛衰以及气血盈亏。另一方面“胃气”即为常理、为规律、为中庸，是儒家中庸思想在脉诊中的体现。

2.2.1 胃气即为中儒家中庸思想中强调万事万物都有其规律，有其准则，即天之常道谓之中。要顺从这个规律才可达到平和的状态。而中医脉诊在儒家思想的影响下亦有衡量脉象的准则，即脉之胃气。可从土在五行中的地位与脾不主时两方面探知脉之“胃气”即为脉之“中庸”。

脾胃在五行中属土，在河图中五为土居中央，左东右西，上南下北，形成中土五行模式［15］，确立了土居中央之位。此外《白虎通疏证》记载：“土在中央，中央者土，土主吐，含万物，土之为言吐也”“木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高”［16］，《礼记·乐记》曰：“土……五行最尊，故不自居部职也”［17］，都表明了土在五行中的崇高地位，万事万物均由土生成。五行中除了土，其他四行均位于阴阳有所偏胜的四方，自身属性自然也有所偏胜，只有位于中央的土行，不偏不倚，为中和之象。而有中和之象的土便可作为准则去权衡其他四行，即土可作为五行体系中的判别标准。五行之土在脉象中的体现便是脾胃之气即胃气。

脾不主时的说法源自《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者，土也。治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也”。脾在一年中没有固定的季节归属，而是在一年中无时不在，无时不主。天地之间随着阴阳的消长，形成发陈之春三月，蕃秀之夏三月，容平之秋三月和闭藏之冬三月。但四气的变化不是无规律、无节制的变化，而是在顺应规律的基础上，适度的变化，即《中庸》中所述：“发而皆中节，谓之和”。此时脾便是衡量四气变化程度的准则，所以说脾不独主于时，脾主四时。那么反映在脉象上，《素问·玉机真脏论》中提到：“帝曰：四时之序，逆从之变异也，然脾脉独何主？岐伯曰：脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。脾脉也就是脾胃之气即胃气。脉之胃气的有无可用来衡量四时之中脉象变化的程度是否合乎规矩，便可以此判断疾病的预后。即《素问·平人气象论》所谓“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……夏以胃气为本……秋以胃气为本……春以胃气为本……长夏以胃气为本……冬以胃气为本”。

2.2.2 脉之胃气体现为缓“四时之脉，和缓为宗，缓即为有胃气也。万物皆生于土，久病而稍带一缓字，是为有胃气，其生可预卜耳”［18］，即胃气具体在脉象上的体现即为缓和之象，病虽久，只要脉有胃气，脉的变化依旧符合规律，那么疾病便有较好的预后。清代医家周学霆在《三指禅》中对“缓”进行了详细而形象的论述：“不浮不沉，恰在中取；不迟不数，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，从容柔顺，圆净分明。微于缓者，即为微；细于缓者，即为细。虚实长短、弦弱滑涩，无不皆然。至于芤革紧散、濡牢洪伏、促结动代，以缓为权度，尤其显而易见者也”。其脉位不浮不沉为脉位之中，至数不数不迟为至数之中，脉势从容柔顺为脉势之中。缓脉可称为脉象的中庸之道。因此“缓”不仅是脉有胃气的体现，同时也是其他脉象的准则。以缓为权度、为规律、为中，比缓脉浮即为浮脉，比缓脉沉即为沉脉，比缓脉数即为数脉。此外，周学霆还在书中论及掌握缓脉的方法，即读缓字法：“焚香趺坐，静气凝神，将缓字口诵之，心维之，手摩之，反复而详玩之，久之，缓归指上。以此为权度诸脉，了如指掌”，可为现代中医脉诊的教学提供参考。

3 小结

自《黄帝内经》《难经》始，中医脉诊的理论深受儒家中庸思想的影响，强调脉应不偏不倚且遵循四时规律。张仲景在《伤寒论》中指出脉应寸关尺三部同等，李东垣、李时珍和周学霆等医家强调脉诊中缓脉即为胃气的体现，也是脉法的准则。儒家思想作为中华优秀传统文化，与中医药同本同源。自古大儒多为大医，而在中医药传统文化大量遗失的今天，想要更好地继承和发展中医药事业，儒学的重要性不言而喻。在脉诊的教学中，应当引入对儒家中医思想的相关论述，引导大家运用古人的思维，站在古人的角度去看待中医的问题，以期更好地继承中医药文化。