县域医共体实施全面预算管理研究

赵书平 李宗虎 蒋丽萍 陶燕琼

［收稿日期］2023-08-12

［基金项目］曲靖市哲学社会科学规划领导小组办公室规划课题“曲靖市县域医共体实施全面预算管理研究”（ZCKT202340）。

［作者简介］赵书平（1982— ），男，云南曲靖人，高级会计师，注册会计师，税务师，主要研究方向：财务管理、内部审计；陶燕琼，通信作者。

［摘 要］目的：县域医共体改革是构建县、乡、村三级医疗卫生服务体系行之有效的手段，全面预算管理是加强医疗卫生机构运营管理的重要手段，对基于县级医院统一管理下的县域医共体全面预算整合管理进行研究，为医共体下一步精细化管理提供支持。方法：通过文献研究法、问卷调查法等，探索曲靖市医共体全面预算管理存在的问题和原因。结果：曲靖市县域医共体成员单位的全面预算实施情况不理想，实施水平不高，将一个医共体作为一个预算单位管理没有一个县（市、区）实施，对医共体实施“六统一”管理缺乏有力支撑。结论：应加强顶层设计，强化管理层全面预算管理意识；建立健全县域医共体全面预算管理制度体系；全面提升牵头医院统筹管理能力；加大信息化建设，促进业财一体化管理；强化全面预算管理绩效目标，形成闭环管理；进一步加强县域医共体管理人员的能力建设。

［关键词］县域医共体；基层医疗机构；公立医院；全面预算管理

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.011

［中图分类号］F810.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2024）03-0036-04

0     引 言

通过对曲靖市紧密型县域医共体改革现状及全面预算管理现存问题进行分析研究，对在县域医共体内实现全面预算管理提供指导，实现医共体全面预算管理，降低县域医共体运营成本费用，着力推进县域医共体改革步伐，为医共体提质增效提供保障，推动实现县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%，“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县”的医疗卫生发展目标，促进健康曲靖建设。

1     曲靖市县域医共体全面预算管理现状

1.1   县域医共体组建情况

2019年8月，国家在567个县开展县域紧密型医共体（简称医共体）改革试点，把曲靖9个县（市、区）纳入国家试点县。市委、市政府高度重视，把深化医共体改革作为持续增进民生福祉三年行动计划和“310”工程的重要内容，各县（市、区）制订实施方案，成立医共体管委会，深入开展试点工作，实现医共体改革全覆盖。曲靖市一市（宣威）、三区（麒麟、马龙、沾益）、五县（富源、罗平、师宗、陆良、会泽）共组建17个以县人民医院和县中医医院为牵头医院，乡镇卫生院为骨架，村卫生室为基础，民营医院为补充的县域医共体，经开区基层医疗机构并入麒麟区医共体管理。全市所有县级公立医院、妇幼保健院、基层医疗机构均加入紧密型县域医共体管理，民营医院方面，仅会泽县纳入医共体管理。

1.2   曲靖市县域医共体财务管理情况

曲靖市县域医共体成员单位（除村级医疗机构外）均设置财务部门，独立建账核算，自2019年1月1日起正式施行政府会计制度，进行财务会计和预算会计的“双核算”，兼顾了财务目标和预算管理目标的实现，突出强调了预算执行的重要性，并建立和完善单位内部控制制度，实施绩效考评。目前医共体成员单位共有财会人员1 031人，其中：财务管理及核算人员286人，占27.74%，内部审计人员17人，占1.65%，收费人员650人，占63.05%，其他人员78人，占7.57%。按医共体改革要求，医共体内实行财务统一管理，截至2022年底，全市仅宣威市、会泽县设立县级卫生财务核算中心，实行财务集中统一管理，分户核算，其余县（市、区）各成员单位除医保打包资金外，均独立管理，独立核算。

1.3   曲靖市縣域医共体全面预算开展情况

曲靖市各县（市、区）均将县域医共体纳入部门预算管理，县域医共体成员单位（除村级医疗机构外）实行了预算管理，县（市、区）级牵头医院实行全面预算管理，基层医疗机构以乡镇卫生院为主体实施预算管理，村级医疗机构财政拨款收支纳入乡镇卫生院管理，业务收入仅有部分乡镇纳入乡镇卫生院管理。

2     曲靖市县域医共体全面预算管理现存问题

通过走访调研及问卷调查，针对目前县域医共体全面预算管理中存在的问题，分析如下。

2.1   预算管理体系不健全，预算制度不完善

县域医共体预算管理体系不健全和预算制度不完善，是目前县域医共体全面预算管理面临的主要问题。首先，在政策层面缺乏统一的指导原则导致预算管理体系不够完善；其次，预算制度无法得到有效执行和监督；再次，缺乏相应的绩效评价机制，难以实现预算的有效管理和控制；最后，在资金来源和分配问题上，牵头医院掌握了绝大部分财政资金的分配权，在管理水平达不到相关要求的情况下，容易造成资金分配不合理，难以实现预算的有效编制和执行。

2.2   管理层预算意识薄弱，顶层设计缺失

县域医共体管理层预算意识薄弱和顶层设计缺失是曲靖市县域医共体全面预算管理推进难的重要原因。目前，县域医共体建设方案均要求建立统一的财务管理，但管理层更重视医疗业务，而忽视了长期的财务规划和预算控制；其次，管理层缺乏预算方面的培训和教育，所以无法理解预算的重要性以及如何制订和执行有效的预算计划；最后，上级组织没有建立起有效的预算责任和监督机制，管理层缺乏预算执行的动力和监督，从而导致预算意识薄弱。

2.3   全面预算管理绩效目标不清晰，与目标管理联系不够紧密

县域医共体全面预算管理绩效目标不清晰，与目标管理联系不够紧密，也造成全面预算管理难以实施。首先，在县域医共体的全面预算管理中，没有设定清晰明确的绩效目标，无法准确评估绩效表现；其次，预算管理与目标管理联系不够紧密，目标与预算之间的关系不明确或者不合理，就很难通过预算管理达到绩效目标；最后，没有建立完善的绩效评估机制，管理者无法及时了解绩效情况，从而无法根据绩效情况对目标管理进行调整和改进。

2.4   牵头医院全面预算管理能力不强，缺乏统筹能力

牵头医院全面预算管理能力不强，并且缺乏统筹能力，进一步导致县域医共体资源的浪费、预算执行的问题以及医疗服务的不协调。首先，县域医共体未能开展有效的针对预算管理人员的培训，提升其专业知识水平，牵头医院未能真正起到引导带动作用；其次，县域医共体未能明确预算管理的责任部门和人员，规范的预算编制和执行机制未能有效建立；最后，牵头医院未能通过量化指标和定期评估来激励成员单位在预算编制和执行上的积极性和责任感。

2.5   预算信息化水平不高，信息孤岛现象严重

牵头医院预算信息化水平不高、信息孤岛现象严重也制约了县域医共体实施全面预算管理。首先，县域医共体在预算信息化方面缺乏必要的技术设备和软件支持，导致信息化水平不高，使得预算信息的整合和共享变得困难；其次，业务数据、财务数据、预算数据在各单位、各系统之间单独处理和存储，无法实现数据的互通和共享，造成信息的孤立和割裂现象；最后，财政、卫健、审计等部门及县域医共体各成员单位之间的沟通与协调不够，不能定期组织跨部门会议、报告和讨论，促进信息共享和问题解决。

3     县域医共体全面预算管理对策建议

在对目前曲靖市县域医共体建设及全面预算管理状况进行认真分析总结的基础上，提出如下对策建议。

3.1   建立健全县域医共体全面预算管理制度体系

实施县域医共体全面预算管理，应加强全面预算管理体系建设。首先，应建立明确的战略和目标，用于确定预算管理体系的重点和优先级；其次，制定适合县域医共体的全面预算管理制度，包括预算编制、执行、控制和评估的规范和流程，确保预算制度能够支持目标和战略；再次，要基于对县域医共体业务和运营的深入了解，同时考虑外部环境的影响，制定预算编制的指导原则和方法，包括确定预算的时间范围、预算的层级和结构、预算的内容和指标；最后，建立预算控制的机制和方法，确保预算的有效执行，包括制订预算执行计划、建立预算执行的责任制和流程，以及监督和控制预算执行的进展和结果，对预算管理体系的有效性和可持续性进行评估，持续改进。

3.2   加强顶层设计，强化管理层全面预算管理意识

在政策层面，应尽快理顺县域医共体的管理机制，以战略规划为引领，确立全面预算管理目标［1］，出台县域医共体全面预算相关实施细则，对牵头医院进行充分授权，强化管理层的战略意识、风险意识及全面预算管理意识。首先，建立一个包括预算编制、审批、执行和监控等环节的系统化的财务规划流程，确保预算编制的参与者能有效地参与其中；其次，激励管理层关注预算执行情况，提高他们对预算的重视程度，将绩效评估与预算编制和执行紧密结合起来，并根据实际绩效情况作出相应调整；再次，建立一个有效的预算执行监督机制，通过定期的预算执行报告、审计和内部控制等，确保预算按照计划执行，并及时进行监控和反馈。最后，为管理层提供有关预算编制、财务管理，财务分析、成本控制和资金管理等方面的培训，增强他们的财务意识和技能，转变医院“重业务，轻管理”的意

识，必要时可以考虑引入专业的财务顾问或团队，提供专业的支持和指导。

3.3   强化全面预算管理绩效目标，形成闭环管理

首先，制定明确的预算管理绩效目标，确保预算编制、执行和监控等环节的目标和年度计划相一致，且目标具体、可量化，以便衡量和评估；其次，将目标管理纳入预算管理体系中，形成闭环的目标—预算—绩效管理机制，通过设立目标制定、目标分解、目标考核等环节，使预算工作与实际业绩紧密结合，推动绩效与目标对齐；再次，制定一套科学合理的绩效评估指标，涵盖关键绩效指标（KPI）和关键结果指标（OKR），指标应能够量化预算管理绩效目标的达成情况；最后，根据评估结果，及时调整和改进预算管理策略和方法，将评估结果与目标管理、绩效考核和奖惩机制相结合，形成全面的绩效激励和约束体系。通过构建预算绩效目标体系，将预算绩效管理与内部控制和政府会计紧密结合，加强绩效监控与评价［2］，推动县域医共体的整体发展和绩效水平提升。

3.4   全面提升牵头医院统筹管理能力

推进紧密型县域医共体建设，可注重从县域医共体资源整合、管理协同、建立激励相容机制入手［3］。首先，对县域医共体治理结构按现代集团管理模式进行调整，建立规范的管理制度和运行机制，确保各项管理工作的有序开展；其次，提升牵头医院全面预算管理能力，通过加强管理人员预算编制方法、数据分析技巧、财务管理知识等培训和专业知识的提升来改善；再次，县域医共体管理委员会应建立定期的管理会议制度或工作组，促进各部门间的信息共享与协同合作，达到有效的资源统筹和协调；最后，也可在医共体内探索由中心卫生院作为牵头医院对周边乡镇卫生院实施人财物统筹管理，对试点卫生院进行清产核资，由中心卫生院牵头医院院长兼任法人代表，将人财物进行优化重组，委派执行院长负责试点卫生院日常事务管理，做到工作同谋划、同部署、同落实、同检查、同考核。

3.5   加强信息化建设，促进业财一体化管理

首先，公立医院需通过构建HRP系统中的财务模块下的全面预算管理子模块来帮助医院完善其财务管理［4］。牵头医院可以引进一套适合自身需求的预算信息化系统，包括预算编制、预算执行、预算监控等功能模块，实现预算各环节的信息共享和集成管理，覆盖县乡村三级医疗机构；其次，市卫健委及大数据中心要建立数据接口和数据交换机制，实现不同系统之间的数据互通，提高信息共享效率；再次，提升预算人员的信息化技能：加强信息化培训，提高信息化素养和操作能力，建立规范的数据录入和管理流程。用信息化保障預算绩效的时效性和数据共享性［5］，实现“业财一体化”闭环管理系统，构建一个完整的全面预算控制管理体系。

主要参考文献

［1］卞卫英．公立医院全面预算管理路径与实现［J］.山东社会

科学，2020（11）：139-143．

［2］雷佳宏．公立医院预算绩效管理分析与探索［J］.中国卫生经济，2019（5）：86-88．

［3］孙华君，刘昭，申斗，等．县域医共体改革进展情况分析及政策建议：基于2019年200家县级医院的调研［J］.中国卫生政策研究，2020（9）：34-39．

［4］王一伊．“HRP”在X医院财务管理的应用研究［D］.衡阳：南华大学，2018．

［5］田永生，杨秀慧，吴君，等．《政府会计制度》下公立医院全面预算绩效体系重构与实施路径研究［J］.中国卫生经济，

2021（7）：72-75．