DRG支付方式改革下公立医院成本运营及效益提升对策研究

宗立晨 刘妍 李晓媛

［收稿日期］2023-08-27

［基金项目］山东省卫生经济协会2023年重点研究课题

“基于医保大数据探索DRG付费改革下医保基金精细化管理模式”（鲁卫经字【2023】21号）。

［作者简介］宗立晨（1983— ），山东济南人，高级经

济师，主要研究方向：绩效管理、医院运营管理；刘妍（1992— ），女，山东济南人，中级经济师、资产评估师，主要研究方向：成本管理、医院内部控制。

［摘 要］本文以DRG支付方式改革下公立医院成本运营及效益提升对策为主题，分析了DRG支付方式改革对于公立医院运营的影响，探讨了公立医院在DRG支付方式改革下面临的问题和挑战，以及应对的对策和建议。本文认为，公立医院在DRG支付方式改革下需要建立有效的质量监测和评价机制、完善DRG分组方案和付费标准、调整绩效激励体系、加强信息系统建设等对策，以提高公立医院的成本运营水平和效益水平，实现医疗服务质量和效率双提升。

［关键词］DRG支付方式；公立医院；成本运营；效益提升

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.010

［中图分类号］F810.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1673-0194（2024）03-0033-04

0     引 言

DRG支付方式改革对于我国公立医院运营管理具有重要意义。公立医院是我国医疗服务体系的主体和支柱，承担着为广大人民群众提供基本医疗服务和公共卫生服务的重要任务。然而，在传统的按项目付费方式下，公立医院存在着以量补质、以价取利等问题，导致过度医疗、浪费资源、降低质量等现象。DRG支付方式改革后，公立医院将面临着新的机遇和挑战。一方面，DRG支付方式改革有利于公立医院转变运营理念，优化资源配置，提高管理效率，增强竞争力；另一方面，DRG支付方式改革也给公立医院带来了新的压力和风险，如如何控制成本、保证质量、适应市场、满足需求等。因此，公立医院需要在DRG支付方式改革下寻找合理有效的成本运营及效益提升对策。

1     DRG支付方式对于公立医院运营的影响

1.1   完善财务管理体系

DRG支付方式对公立医院财务管理产生了重大影响。传统的以服务量计费方式，缺乏有效的成本控制机制，容易导致过度医疗，浪费医疗资源。而DRG支付方式的引入，将同类疾病归入一个组别，对该组别定一个统一价格，无论实际花费多少，医院收入都是固定的。这种方式使得医院更注重服务的成本控制和效率提升，以免费用超标导致亏损。此外，公立医院在财务决策中也更倾向于将业财融合作为重点，改善医疗服务流程，提升管理效率，优化资源配置。

1.2   提高医院服务质量

DRG支付方式对公立医院的服务质量也产生了深远影响。为了控制成本，医院可能会倾向于减少辅助用药和不必要的检查、治疗，这有可能减少了病人的等待时间和医疗费用，提高患者的满意度，但同时也可能带来医疗服务质量的下降。为了避免这种情况，医院需要设立有效的质量控制系统，定期进行质量评估，以确保治疗流程标准化、病种费用合理化，从而提高医保基金的使用效率。

1.3   提高医疗人员工作水平

DRG支付方式可能会提升医疗人员的医疗水平、规范诊疗行为，推动医疗服务模式变革。因为医院的收入与疾病诊断类别有关，而不再依赖于服务量，因此医生可能会以患者实际病情的诊疗需要为中心，更注重疾病的精确诊断，而不是简单地提供尽可能多的服务。同时，为了避免成本超标，医生可能会更积极地寻找效率更高、成本更低的治疗方法［1］。此外，DRG支付方式的引入可能会导致医生收入的变动，医院需要建立公平的薪酬制度，以保持医生的工作积极性和满意度。

1.4   推动医院发展模式变革

DRG支付方式会推动公立医院发展模式变革。过去医疗机构任意扩展规模、忽视患者医疗需求和患者满意度，过度医疗增收创收等弊端不断显现，不利于公立医院高质量发展，而DRG支付方式的引入会迫使医疗机构向内涵式发展，不断转变发展理念，以学科发展驱动医院专科能力提升，真正实现“人无我有，人有我精”。

2     DRG支付方式改革下公立医院成本运营存在的问题

2.1   存在医保超支风险

我国医保基金收支压力较大，2002—2017年，全国多地医保基金支付能力指数从1.6降至0.8。在传统的按项目付费方式下，医院总收入随着提供医疗服务的项目增加而不断增长，造成医保基金支出增大，难以控制。2021年全国城镇职工基本医疗保险基金总收入为1.9万亿元，总支出为1.5万亿元，收支差额为0.4万亿元，医保基金仍面临较大压力。DRG支付方式改革后，医保基金实行总额预算控制，按照每个病例诊断相关组的付费标准进行付费与结算，不再按照实际发生的医疗服务项目支付给医院。这样，如果医院的实际成本高于付费标准，就会出现亏损，由医院承担经济风险；如果低于付费标准，就会形成利润，由医院获得收益。这就要求医院精确核算各个病种的成本，并根据付费标准进行成本控制和优化。然而，在实际操作中，可能存在一些问题：一是缺乏有效的質量监测和评价机制，部分医院为了节省成本而牺牲质量，导致过度节约或欠治疗；二是缺乏有效的协作和沟通机制，部分科室或医生之间存在利益冲突或信息不对称，导致重复检查或治疗，影响医疗效率和质量。这些问题都可能导致医保基金的浪费或不合理使用，加剧医保超支的风险。例如，2019年北京市DRG试点中，有6个病种的实际费用超过了支付标准，其中最高的是急性心肌梗死合并植入支架的病种，其实际费用比支付标准高5.8万元。

2.2   选择病种存在倾向性

DRG支付方式是根据病例的诊断、治疗和资源消耗等因素将其分为若干个组别，每个组别赋予一个权重值，代表其复杂程度和费用水平。但是，由于我国DRG分组方案还不够细化和精准，不能充分反映病例的差异性和多样性。例如，同一病种可能存在不同的并发症、合并症、治疗方案等，导致成本和效果的差异。如果按照同一标准进行付费，可能会造成低成本高效果的病例被低估，高成本低效果的病例被高估。因此，医院在选择病种时存在倾向性，倾向于选择相对权重（RW）值高、利润高、风险低的病种组，如收治轻症、常见病、慢性病，而忽视或拒绝RW值低、利润低、风险高的病种组。这样就会造成公立医院的公益性和社会责任受到影响，影响患者的就医选择和权益。一项针对江苏省某二级甲等医院2019年1月至2020年12月期间收治的肺癌患者的临床路径管理分析，发现该医院在选择肺癌患者时存在倾向性，倾向于收治符合临床路径标准的肺癌患者，而忽视或拒绝不符合临床路径标准的肺癌患者，这导致不同肺癌患者之间的诊疗差异和不平等。

2.3   绩效激励体系不适应DRG支付方式

DRG支付方式是一种按质量和效率进行付费的方式，要求医院提供符合临床路径和诊疗规范的服务，并根据病例诊断相关分组来评价医院的绩效。但是，由于我国公立医院的绩效激励体系还没有完全适应DRG支付方式的要求，仍然存在一些不合理的因素。例如医院的收入分配机制还没有充分考虑病例的复杂程度和资源消耗程度，导致医生对不同病例的收入激励不均衡［2］。一方面，DRG支付方式是按组付费，而不是按项目付费，医院在分配收入时往往忽视了不同病例在诊断、治疗、护理等方面的差异，导致同组内不同病例的收入分配不公平。另一方面，DRG支付方式是按平均费用付费，而不是按实际费用付费，医院在分配收入时往往忽视了不同组间不同病例的成本差异，导致跨组内不同病例的收入分配不合理。这样，医生就可能倾向于选择那些收入高、成本低、工作量小的病例，而回避那些收入低、成本高、工作量大的病例，从而影响了医疗服务的公平性和有效性。

2.4   信息系统建设不完善

我国公立医院在信息化建设方面还存在一些不完善的问题，导致医院在实施DRG支付方式时遇到一些困难和障碍。例如，部分医院的信息系统功能不全面，不能有效地支持病例分组、付费标准、成本核算、质量评价等环节［3］；部分医院的信息系统数据不准确，不能及时地反映病例的诊断、治疗、资源消耗等情况；部分医院的信息系统互联互通不畅通，不能有效地与医保部门、其他医院等进行数据交换和共享。这些问题都可能影响医院在DRG支付方式下的管理效率和服务质量。

3     DRG支付方式改革下公立医院效益提升的对策

3.1   建立有效的质量监测和评价机制

质量是医疗服务的核心要素，也是DRG支付方式的基础和保障。为了避免医院为了节省成本而牺牲质量，导致过度节约或欠治疗，需要建立有效的质量监测和评价机制，对医院的服务质量进行定期或不定期的检查和考核，包括临床质量、安全质量、满意度质量等方面。同时，需要将质量评价结果与付费标准相挂钩，对于达到或超过质量标准的病例给予奖励或补偿，对于未达到或低于质量标准的病例给予惩罚或扣款。这样，就可以激励医院在控制成本的同时保证质量，实现效益和效果的双赢。

3.2   完善DRG分组方案和付费标准

DRG分组方案和付费标准是DRG支付方式的核心內容，也是影响医院选择病种倾向性的重要因素。为了避免医院倾向于选择RW值高、利润高、风险低的病种组，而忽视或拒绝RW值低、利润低、风险高的病种组，需要完善DRG分组方案和付费标准，使其能够充分反映病例的差异性和多样性。具体来说，可以从以下几个方面进行改进：一是细化DRG分组方案，增加分组维度和分组数量，尽可能将不同的并发症、合并症、治疗方案等因素纳入分组考虑；二是科学制定付费标准，根据不同地区、不同等级、不同类型的医院的实际情况进行动态调整，尽可能使付费标准与实际成本相接近；三是建立动态调整机制，根据医疗服务市场的变化和医院的反馈及时修订分组方案和付费标准，保持其合理性和适应性。

3.3   调整绩效激励体系

绩效激励体系是影响医院内部管理和服务行为的重要机制，也是实施DRG支付方式后需要进行调整的重要内容。为了避免医生倾向于选择收入高、成本低、工作量小的病例，而回避收入低、成本高、工作量大的病例，需要调整绩效激励体系，使其能够符合DRG支付方式的要求。具体来说，可以从以下几个方面进行改进：一是调整收入分配机制，根据不同病例的复杂程度和资源消耗程度进行差异化分配，使同组内不同病例的收入分配更加公平，跨组内不同病例的收入分配更加合理［4］；二是调整考核评价机制，根据不同病例的质量和效率进行综合评价，使医生在追求收入的同时注重质量和效率，实现收入和绩效的匹配；三是调整激励约束机制，根据不同病例的服务质量和效果进行奖惩制度，使医生在享受奖励的同时承担风险，实现激励和约束的平衡。

3.4   加强医院信息系统建设

信息系统是DRG支付方式实施的重要支撑，也是提高医院管理效率和服务质量的重要手段。为了避免医院在实施DRG支付方式时遇到信息系统功能不全面、数据不准确、互联互通不畅通等问题，需要加强信息系统建设，使其能够有效地支持DRG支付方式的各个环节［5］。具体来说，可以从以下几个方面进行改进：一是完善信息系统功能，增加病例分组、付费标准、成本核算、质量评价等模块，使信息系统能够覆盖DRG支付方式的全过程；二是提高信息系统数据质量，规范病例诊断、治疗、资源消耗等数据的录入、存储、处理、输出等流程，使信息系统能够及时、准确、完整地反映病例情况；三是促进信息系统互联互通，建立医保部门、其他医院等相关主体之间的数据交换和共享平台，使信息系统能够有效地进行数据对比和分析。

4     结束语

DRG支付方式改革是我国医疗改革的重要内容，对于公立医院运营管理具有深远影响。本文从公立医院的角度，分析了DRG支付方式改革下公立医院成本运营及效益提升的问题和对策。本文认为，公立医院在DRG支付方式改革下面临着医保超支风险、选择病种存在倾向性、绩效激励体系不适应、信息系统建设不完善等问题，需要采取建立有效的质量监测和评价机制、完善DRG分组方案和付费标准、调整绩效激励体系、加强信息系统建设等对策，以提高公立医院的成本运营水平和效益水平，实现医疗服务质量和效率双提升。

主要参考文献

［1］石梦潇，李彧，王前强.交易成本视角下DRG支付方式与医疗服务行为：机理、问题与路径［J］.中国卫生经济，2023，42（2）：34-36.

［2］金玲，刘敏，朱凯嫣，等.社会办医疗机构应对DRG支付改革的策略研究：以成本与绩效管理为抓手［J］.卫生经济研究，2021，38（12）：77-79.

［3］廖志敏.医院应对DRG支付方式下的成本管控探索［J］.财会学习，2023（17）：107-109.

［4］田永生，杨秀慧，吴君，等.DRG支付方式下医院全面预算绩效管理路径重塑研究［J］.中国卫生经济，2022，41（10）：

78-81.

［5］丁宁，许栋，夏家红，等.DRG支付方式改革下公立医院高质量发展路径探讨［J］.中国医院管理，2023，43（3）：81-85.