妊娠次数与老年女性心力衰竭的风险及严重程度的临床研究*

苏照海 曹 竣 谢 正 张必龙 杨江永

广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)心血管内科 ,江西省赣州市 341000

心力衰竭是以心脏泵血功能异常,心排出量难以满足全身组织器官代谢需求为主要病变特征的一种临床综合征[1]。多数患者会表现出呼吸困难、疲乏、活动受限、气促等症状,严重者可出现肺淤血、体循环淤血,对患者的生命健康造成严重威胁。据数据统计显示,心力衰竭患病率存在明显的性别差异特征,分析可能与男女生理结构、机体活动差异有关[2]。妊娠作为女性特有的生理活动,会对女性激素分泌、体液代谢、心脏负荷产生深远影响。且有研究表明妊娠与心肌功能异常关系密切,多次妊娠更可能是导致心肌重构的内在驱动因素[3]。因此推断妊娠次数或与老年女性心力衰竭的发生及其严重程度存在关系。为验证上述推断,本研究回顾性分析老年女性伴或不伴有心力衰竭患者的临床资料,探讨妊娠次数与心力衰竭及严重程度的关系,旨在为临床筛选心力衰竭高风险患者提供研究指标。现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究,收集2019年1月—2022年6月我院96例≥60岁的老年女性心力衰竭患者作为病例组。纳入标准:心力衰竭参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中诊断标准,经心电图、超声心动图、X线胸片以及生物标志物等检查确诊;临床病史资料完整;患者或(及)家属同意查阅病史资料。排除标准:合并心源性休克、心瓣膜疾病等其他类型心脏疾病;合并严重恶性肿瘤;合并多器官功能衰竭;合并急、慢性感染性疾病;合并甲状腺功能亢进或减退等代谢系统疾病。另选取同期健康体检的60例≥60岁的女性作为健康对照组。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集。调阅患者电子病历,收集并整理病例组与健康对照组的基线资料,包括年龄、体质量指数(BMI,并按BMI值将患者分类:BMI<18.5kg/m2视为体重过轻;BMI 18.5～23.9kg/m2视为体重正常;BMI 24.0～27.9kg/m2视为超重;BMI≥28kg/m2视为肥胖)[5]、妊娠次数、收缩压、舒张压、心率。

1.2.2 临床指标。另统计病例组患者相关临床指标包括(1)超声心动图指标:入院后均采用超声诊断仪(洛阳康达卡乐福医疗科技有限公司,型号:KCU-M8)实施超声心动图检查,统计患者的左房内径(LAD)、左室舒张末内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣舒张早期血流速度峰值与晚期血流速度峰值的比值(E/A)。(2)实验室指标:患者入院时采集空腹静脉血5mL,检测其实验室指标,主要包括:N末端脑钠肽前体(NT-proBNP,采用胶体金法,试纸盒采自湖南芯辰生物科技有限公司)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC),LDL-C、TC、TG、HDL-C采用血脂分析仪(杭州优利特医疗电子有限公司,型号:PFS-30)检测得出;血肌酐(Scr,采用酶法检测,试纸盒采自吉林基蛋生物科技有限公司)。(3)6min步行试验(6MWT)[6]:要求患者在平直走廊中尽快行走,测定6min内所步行的最长距离。若患者步行距离<150m为重度心功能不全;150～425m为中度心功能不全;426～550m为轻度心功能不全。(4)预后:统计病例组患者前1年内的住院次数,并随访6个月后的全因病死情况。

1.2.3 心力衰竭严重程度。根据纽约心脏协会心功能分级(NYHA)[4]评估病例组患者的心力衰竭严重程度,Ⅰ级:患者活动不受限,日常活动不会引起明显的疲劳、心悸或气促现象;Ⅱ级:患者活动轻度受限,在休息时无症状,但在日常活动后即可导致患者出现疲乏、心悸、气促等症状;Ⅲ级:患者活动受限明显,在休息时或无症状,但在轻于日常活动后即可引起显著的气促、心悸、疲乏等症状;Ⅳ级:患者即使在休息的时候也会有症状,在任何体力活性下均会出现不适。根据上述标准将病例组患者细分为Ⅰ亚组、Ⅱ亚组、Ⅲ亚组、Ⅳ亚组。

1.3 观察指标 (1)比较病例组与健康对照组的基线资料。(2)比较不同心力衰竭严重程度患者的临床指标、基线资料。(3)分析妊娠次数及相关指标与心力衰竭的关系。(4)分析妊娠次数与不同心力衰竭严重程度的关系。

2 结果

2.1 病例组与健康对照组基线资料比较 病例组患者妊娠次数明显高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病例组与健康对照组患者基线资料比较

2.2 不同严重程度患者的基线资料及临床指标比较 根据NYHA心功能分级显示Ⅰ亚组29例、Ⅱ亚组26例、Ⅲ亚组19例、Ⅳ亚组22例。不同亚组患者在LAD、LVEF、NT-proBNP、妊娠次数、6MWT以及住院次数方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同严重程度患者的基线资料及临床指标比较

2.3 妊娠次数与心力衰竭及严重程度的相关性 经点二列相关性检验显示妊娠次数与心力衰竭存在正相关关系(r=0.148,P=0.038);经Kendall’s tau-b相关性检验显示妊娠次数与心力衰竭严重程度呈正相关关系(r=0.539,P<0.05)。

3 讨论

心力衰竭是多种心脏疾病的终末期状态或晚期表现。据数据统计显示发达国家心力衰竭的发生率为1.5%～2.0%[7]。中国心力衰竭的患病率约为0.9%,且随着年龄的增长,居民的患病风险逐渐增加。在既往研究中,统计10 714例住院患者病死原因调查显示其中15.4%的患者因心力衰竭病死[8]。由此可见,心力衰竭已经成为威胁居民生命健康安全的重大社会公共健康问题。虽然现有报道男性心力衰竭患病率较女性更高,但目前临床未有针对心力衰竭性别差异机制的研究,且心力衰竭动物模型多以雄性动物为主,缺乏对女性群体的关注[9]。妊娠作为女性独有的生理活动,已证明与高血压、糖尿病等多种疾病关系密切[10-11]。而高血压、糖尿病是促成心力衰竭的重要因素,因此分析妊娠次数或可与老年女性心力衰竭及严重程度存在联系。

本研究显示,病例组的妊娠次数明显高于健康对照组,提示妊娠次数越多患者罹患心力衰竭的风险越高。鉴于此本研究进一步采用点二列相关性检验显示妊娠次数与老年女性罹患心力衰竭呈正相关关系。这是因为在妊娠期为了适应胎儿生长、孕妇代谢的需求,机体中的器官与系统会产生功能性改变。有研究指出妊娠期女性血容量、心排出量增加,外周阻力下降,心脏负荷增加,会导致心肌舒张、收缩功能异常[12]。虽然多数妊娠期女性的上述生理变化均在正常范围内,但随着妊娠次数的增加,心肌功能出现累积性损伤,会导致患者出现心脏负担进行性恶化,进而诱发心脏结构病理性、不可逆性改变,增加出现心力衰竭的可能性。

本研究通过比较不同严重程度心力衰竭患者的妊娠次数发现,Ⅰ亚组<Ⅱ亚组<Ⅲ亚组<Ⅳ亚组;且进一步采用Kendall’s tau-b相关性检验显示妊娠次数与心力衰竭严重程度呈正相关关系,说明随着妊娠次数的增加患者的心力衰竭严重程度逐渐加重。陶硕等[13]研究中指出妊娠期女性交感神经兴奋性明显增强。多次妊娠会进一步刺激交感神经兴奋性,促进神经递质分泌,而长时间、高浓度的神经递质所产生的心肌毒性作用越深,心肌细胞凋亡越严重,因此患者心力衰竭程度越严重。既往研究也显示,妊娠次数越多女性出现高血压的风险越高[14]。而多次妊娠会延长高血压状态持续时间,导致患者出现全身血管痉挛性表现,进而增加左心负荷、提高外周血管阻力,降低心肌血液供应,诱导心肌细胞缺血、缺氧性病变,进一步增加患者心力衰竭程度。但在赵诗坚[15]的研究中却指出多产可降低患者发生妊娠期高血压的发生情况,本研究结论与既往研究有所区别,但具体情况还有待后续补充研究。

另外在本研究中也发现,不同亚组患者的LAD、LVEF、NT-proBNP、6MWT以及住院次数方面也存在差异。分析是因随着病情的恶化,患者的心肌重构程度越深,器质性病变越严重,因此在LAD、LVEF等方面有所区别。此外,NT-proBNP是BNP分裂后的N-末端片段,在心肌细胞损伤状态下,机体会反射性刺激释放NT-proBNP,且其释放与心肌损伤程度呈现出线性相关。心力衰竭越严重患者心舒张、收缩功能越差,心排出量越低,供氧能力越弱,因此患者能行走的距离越短。

综上所述,妊娠次数与老年女性心力衰竭的发生有关,且随着妊娠次数的增多患者心力衰竭严重程度逐渐加重。