TDI-Tei指数联合NT-proBNP对急性心肌梗死患者预后的预测价值

邢 璐 张志强 韩 霞

山东第一医科大学附属济南人民医院心内科，山东 济南 250102

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是全世界最常见的死亡原因之一，其死亡率近十年以来一直排在首位［1-3］。AMI患者常因持续、严重的缺血、缺氧而发生心肌坏死，致使心功能受损甚至死亡。 随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的快速发展，在一定程度上减少了AMI患者的短期病死率和住院时间［4］，但是患者后期出现心力衰竭、再发心肌梗死甚至死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的发生率仍较高［5-6］，其中左心室收缩功能障碍甚至左室重构更是心肌梗死的长期后果，可导致死亡率增加数倍［7］，而潜在机制仍不完全明确，目前也尚无针对性的方法来治疗AMI的心肌损伤及心室重构［8-9］。因此，早期对PCI 术后患者进行积极监测和风险分层、有效指导治疗，对预防MACEs 的发生至关重要［3，10］。超声心动图是临床常用的评价心脏结构和功能的重要手段，在收缩和舒张功能障碍并存的AMI 患者中，TDI-Tei 指数（tissue doppler imaging-Tei index）在识别其发生不良预后方面具有价值［11］。血清N-端脑利钠肽前体（N-terminal pro-B-type brain natriuretic peptide，NT-proBNP）作为可以反应心脏功能的指标，被认为对心肌梗死患者的死亡率和MACEs具有良好的预测价值［12］。有研究指出，在发生AMI 后2～ 4 d测量血浆NT-proBNP，可独立预测患者左心室功能和一年生存率［13］。目前，对心脏病变程度的评估指标单独预测时存在一定的局限性，灵敏度有待提升。因此，本研究旨在从心脏结构及功能角度探讨血清NT-proBNP 联合超声心动图TDI-Tei 指数对AMI 患者PCI 术预后的预测价值，为早期预后评估及临床防控提供临床参考。

图1 TDI-Tei指数、NT-proBNP对AMI患者PCI术后不良预后的ROC曲线分析

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年3 月1 日至2022 年6 月30 日济南市人民医院收治的行急诊PCI 术治疗的201 例AMI患者为研究对象，其中，男性144 例，女性57 例，纳入标准：①符合“急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）”［14］和“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）”［15］中诊断标准，符合PCI 治疗适应证且手术顺利、术后常规药物治疗患者；②病例资料完整；③依从性佳；④患者及其家属均知情并同意。排除标准：①合并有严重肝、肺、肾功能不全患者；②陈旧性心肌梗死患者；③先天性心脏病、心肌病、心肌炎等；④精神障碍患者；⑤治疗依从性差的患者；⑥恶性肿瘤患者；⑦自身免疫性疾病患者；⑧其他严重的不可忽视的身体疾病患者。

1.2 治疗

患者术前给予负荷剂量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg嚼服强化抗血小板，急行PCI 术治疗，术后给予阿司匹林（100 mg，2 次/d）、替格瑞洛（90 mg，2 次/d），对于无相关禁忌症的患者根据病情给予血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、他汀类（阿托伐他汀）等药物治疗。

1.3 检测方法

1.3.1 血清NT-proBNP 水平测定 使用促凝采血管采集空腹肘静脉血4 mL，使用诺尔曼生物生产试剂盒，采用化学发光法测定血清NT-proBNP水平。

1.3.2 TDI-Tei 指数检测 患者于PCI 术后24 h内，使用PHILIPS 彩色多普勒超声诊断仪（EPIQ 7C型）行超声心动图检查，S5-1心脏探头，频率设置为1 ～ 5 MHz，系统置于TDI 模式，于五腔心切面测量主动脉射血时间（b），心尖标准四腔心切面测量二尖瓣血流A 峰至下一周期E 峰的时间间隔（a）。TDI-Tei 指数是心室等容收缩期时间（isovolumetric contraction time，IVCT）与等容舒张期时间（isovolumic relaxation time，IVRT）之和与射血时间（ejection time，ET）的比值。左室TDI-Tei 指数 =（IVCT + IVRT）/ET = （a-b）/b。分别测量3 次取平均值作为左心室整体功能TDI-Tei指数最后数值。

1.4 MACEs的判定及分组

对研究对象进行电话或门诊随访12个月，根据是否有全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、恶性心律失常、新发心力衰竭或心力衰竭加重再入院、非计划内的血运重建作为MACEs［16］，将其分为发生组（n= 50）与未发生组（n= 151）。

1.5 变量赋值

通过查阅AMI患者病历收集相关资料，包括性别、年龄、门-导丝时间，是否合并高血压、糖尿病，梗死部位、冠脉病变Gensini评分，术后心率、术后收缩压、术后舒张压、心肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、尿酸水平、脂蛋白（a）、同型半胱氨酸水平、Tei 指数、血清NT-proBNP 水平等，将这些因素设为研究的自变量，并将是否并发MACEs事件设为因变量，将计量资料转化为等级资料，变量赋值情况，见表1。

表1 变量赋值结果

1.6 观察指标

（1）研究MACEs的发生情况；（2）发生组与未发生组患者临床资料比较；（3）PCI 术后12 个月MACEs 发生的多因素二元logistic 回归分析；（4）相关性分析：TDI-Tei指数联合NT-proBNP对AMI患者PCI 术后不良预后的预测价值，包括最佳截断点（cut-off值）、敏感度、特异度、AUC。

1.7 统计学分析

采用SPSS 27.0 统计软件处理数据，计数资料以n（%）描述，采用χ2检验；定量资料经检验符合正态分布的以描述，组间比较行独立样本t检验；非正态分布参数以中位数（四分位数间距）“M（Q1，Q3）”描述，组间比较行非参数秩和检验。患者预后影响因素采用logistic多因素回归分析，预测效能采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 研究对象MACEs发生情况

术后随访12 个月，201 例患者中50 例并发MACEs，发生率为24.88%。其中心力衰竭23例，恶性心律失常5例，再发心肌梗死9例，顽固性心绞痛5例，心源性死亡8例。

2.2 发生组与未发生组患者基线资料的比较

两组性别、合并高血压、梗死部位、收缩压、舒张压、白细胞、脂蛋白（a）与同型半胱氨酸水平差异无统计学意义（P＞ 0.05）；发生组年龄、门-导丝时间、糖尿病、冠脉Gensini 评分、术后心率、cTnI、尿酸、TDI-Tei 指数、NT-proBNP 均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；LVEF 左心室射血分数低于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.001）。（表2）。

表2 接受急诊PCI术治疗的AMI患者基线资料分析

2.3 PCI术后12个月MACEs发生的多因素logistic回归分析

以急性PCI 的AMI 患者术后12 个月MACEs 的发生情况作为因变量，以年龄、门-导丝时间、合并糖尿病、冠脉Gensini 评分、术后心率、cTnI、尿酸、LVEF 左心室射血分数、TDI-Tei 指数、NT-proBNP为自变量，纳入模型的因素均不存在多重共线性，进行多因素logistic 回归分析，显示术后心率、TDITei 指数及NT-proBNP 是AMI 患者PCI 术后12 个月内发生MACEs 的独立影响因素（P＜ 0.001），见表3。

表3 AMI患者发生MACEs的多因素logistic分析

2.4 TDI-Tei 指数联合NT-proBNP 对AMI 患者PCI术后不良预后的预测价值

将TDI-Tei 指数、NT-proBNP 作为检验变量，绘制ROC曲线，结果显示，TDI-Tei指数、NT-proBNP单独及联合检测对AMI患者PCI术后不良预后的预测价值均有较高的评估价值，以联合预测的效果最佳，见表4、图1。

表4 TDI-Tei指数、NT-proBNP对AMI患者 PCI术后不良预后的预测

3 讨 论

AMI 是一种严重致命性疾病，病死率高且预后差，病理过程是由于冠状动脉斑块破裂并血栓形成，使得冠脉血供急剧减少或中断而导致的相应心肌缺血坏死，引起不同程度的左心室收缩和舒张功能损害［17］。PCI的应用虽然能恢复相关梗死动脉的心肌血流灌注，但导致疾病的危险因素持续存在，患者术后出现MACEs 的风险仍很高。临床表现以及合并症等多种因素均与AMI预后相关，临床研究仍然非常需要评估预测AMI预后的因素［18］，以便采取积极决策干预，有效预防MACEs发生。

超声心动图作为临床常用诊断心脏疾病的检测手段，可以评估心脏结构及左室收缩、舒张功能，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）一直是用于评价心肌收缩功能的重点和最常见的参数，然而在AMI患者中收缩和舒张功能障碍经常并存，临床上更建议评估整体心功能作为LVEF的替代方法。TDI-Tei指数通过测量二尖瓣流入和左室流出道的多普勒时间间隔获得收缩期和舒张期时间间隔的比率，与单独的收缩或舒张参数相比，它对整体心功能障碍的反应更为敏感［19］，且因其测量方法简便，不受心率、心室几何形态和瓣膜反流等影响的特点，对各种心脏疾病具有预后价值［20］。Rahman等［13］发现，与LVEF ＜ 40%相比，TDITei 指数值 ＞ 0.40 用于预测心脏并发症，包括心源性休克、心梗再入院及充血性心力衰竭，具有更好的敏感度、特异度和准确性。心功能不全的生物标志物是AMI 患者可靠的预后指导工具，B 型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心室壁受牵拉时心脏合成的一种激素，对心力衰竭患者有诊断价值［21］，在体内非活性NT-proBNP 状态相对更稳定，可以反映由整体甚至局部结构引起的心功能变化［22］，AMI 患者因心肌损伤，引发左室壁应力、负荷改变，导致心室分泌NT-proBNP 代偿性增加。通常较高的NT-proBNP 水平与PCI 术后的AMI 患者MACEs风险增加有关［23］。

本研究通过分析AMI患者相关临床资料发现，TDI-Tei指数、NT-proBNP是AMI患者PCI术后12个月 MACEs 发生的独立预测因子，而且根据ROC 曲线分析，TDI-Tei 指数和NT-proBNP 及TDI-Tei 指数联合NT-proBNP 检测AMI 患者PCI 术后MACEs 发生的AUC 分别为0.940、0.860 和0.961，说明TDITei 指数和NT-proBNP 及二者联合在预测AMI 患者PCI 术后MACEs 发生方面具有较高的参考意义。同时两者联合的AUC和单独TDI-Tei指数的AUC数值相似，但其灵敏度和特异度较单独TDI-Tei 指数检测时高，故可以认为同时测量TDI-Tei指数和NTproBNP 水平用于检测AMI 患者PCI 术后MACEs 事件的发生具有较高的可信度。术后心率也可以预测PCI 术后12 个月AMI 患者MACEs 的发生。关于术后心率国内外相关文献报道较少，其可能与病理生理学相关，PCI 术后患者心率相对快使心室舒张期时间缩短，而延长了血管内皮暴露在收缩期高剪切应力的时间，促进动脉发生粥样硬化，同时使冠脉供血相对缩短不利于心肌灌注，但具体临床应用需要进一步的研究来证实，如降低患者术后心率是否可以改善患者不良事件的发生率等。因此PCI术后仍需要对以上高危AMI患者加强监督管理，如充分告知风险及加强随访以确保患者院外药物控制依从性等［24］，以降低不良事件的发生。

综上所述，本研究通过回顾性分析明确AMI患者PCI术后发生MACEs的危险因素及临床特征，研究结果提示，血清NT-proBNP联合TDI-Tei指数联合预测AMI 患者PCI 术后并发MACEs 具有较高的可信度。TDI-Tei 指数、NT-proBNP 在临床易于取得，无需特殊的设备和软件，实用性较高，能为该疾病二级预防和及时精准治疗提供更多参考和证据，有助于提高临床决策能力，改善患者预后。但本研究也有一定的局限性，纳入的样本数量相对较少，仍需要多中心、大样本研究来提供循证医学证据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突