强基层背景下县域医共体建设重点难点问题探讨

周爱庆,祁俊

1.盐城市盐都区卫生健康委员会基层卫生科,江苏 盐城 224055;2.盐城市盐都区医学会,江苏 盐城 224055

推进县域医共体建设,是解决基层医疗体制问题的重大尝试和创新,是建立新型医疗卫生服务体系载体的重要体现,有利于优化医疗资源布局,促进医疗卫生工作重心下移、优质资源下沉,全面提升基层医疗机构的服务能力。目前,县域医共体已成为深化医药卫生体制改革,落实分级诊疗制度、推动双向转诊的抓手和突破口,对提升县域医疗卫生服务能力、推动公共卫生和医疗服务高效协同、促进医防融合发展,实现卫生健康治理体系和治理能力现代化发挥着积极作用[1,2]。随着医改的不断深入,县域医共体建设已步入加速期。作为新生事物,由于县域医共体成员单位责权利划分难以明晰,不可避免地存在各种利益冲突,加之医保政策和基层药物配备政策亟需完善,县域医共体面临诸多困难问题,有待进一步探索和实践。

1 县域医共体建设的重点是强基层、补短板

基层医疗机构是疾病防控的奠基石和群众健康守门人。基层医疗机构不能仅仅依靠自身的单打独斗唱独角戏,更需要县域整体力量的支持加以保障[3]。只有补齐短板,夯实基础,才能推动县域医疗卫生服务能力的提档升级。

1.1 坚持输血造血并举,助力基层能力提升

要强化输血式帮扶,力推医共体牵头医院技术等要素下沉。县域医共体牵头医院下沉中高级职称人员,采取定人员、定责任、定目标、定考核、定待遇的五定措施,实施医院管理、医疗技术、护理规范三同步。同时,注重造血式带动,统筹安排基层医疗骨干到县级医院跟班学习,采取派下去、送上来,一对一、一换一的上下联动举措,以师带徒、进修学习等方式为基层造血,提升基层卫生人员岗位胜任力。

1.2 开展特色专科孵化,补齐基层短板弱项

学科建设帮扶是医共体上下协同的重要纽带。江苏医改秉承高质量发展目标,坚持问题导向和需求导向,实施系列医改新举措,开展基层特色专科孵化是其中亮点之一。选择基础条件好、积极性高的基层医疗机构开展基层特色专科孵化,在医共体内部先行先试,以点带面,逐步推进。通过对基层的培育、轮训、坐诊、对口精准传帮带等方式,帮助基层打造有一定影响力的特色科室,提升群众对基层医疗机构的认可度和依从度。

1.3 放大综合平台效应,推动服务扩容提质

江苏在全国率先探索社区医院建设。2018年年初, 67家基层医疗卫生机构确定为社区医院建设试点单位;当年年底, 26家试点单位通过江苏省首批社区医院评估验收,增挂社区医院标牌[4]。社区医院建设放宽技术准入、药品配备等方面限制,为基层医疗机构拓展医疗业务松绑。社区医院建设坚持上引下联、功能互补、防治并重、统筹发展。以建立基层首诊制度、构建连续性服务体系为目标方向,通过优化卫生资源布局,放大了医共体综合平台效应。

1.4 建立灵活用人机制,稳定全科医生队伍

基层全科医师收入偏低、职称晋升困难,社会地位不高、岗位吸引力不足等困难是目前基层医疗机构普遍存在的问题。建立医共体人事统筹调配机制,开展基层卫生人才定向委培,落实基层人才公开招录、岗位设置、收入分配、职称晋升、评先评优等优惠政策,真正做到让卫生人才下得去、留得住、用得上、用得好[5]。

1.5 坚持医防融合发展,提升健康服务能力

探索建立基本医疗和基本公共卫生服务融合,推动专业公共卫生机构融入医共体建设。县域医共体牵头医院设置公共卫生科室,配备专兼职疾病预防控制监督员。开展牵头医院、疾控中心与基层医疗机构紧密协作,推进疾病三级预防和连续管理,做全做实、做优基本公共卫生服务项目。推动公共卫生医师定期参与传染病、地方病、职业病临床诊疗、家庭医生签约服务等工作,并作为其下基层考核和晋升晋级、岗位聘用的重要依据,构建医防融合卫生健康服务新模式,为社区群众提供全方位、全生命周期的卫生健康服务[6]。

2 县域医共体建设的难题如何破解

2.1 资源融合是基础

建立法人治理结构是医共体建设的首要步骤。搭建内部治理的结构框架,制定章程,设计体现各机构实际情况的合作、分工运行机制,渐进完善相应的制度规范[7]。实行医共体内行政管理、人力资源、质量监管、后勤服务、信息平台等统一运作,提升服务效能。坚持医防结合、平疫结合原则,实现医疗、预防、保健等资源横向到边,县乡一体、乡村一体纵向到底的合纵连横、深度融合。医共体药品耗材统一用药目录、统一采配、统一付款。鼓励县域带量集中采购,让老百姓真正享受到健康红利。

2.2 能力提升是根本

依托医共体业务协作平台,发挥牵头医院优质资源的辐射效应,组建高血压、糖尿病等慢性病管理中心、健康促进中心、康复中心和中医适宜技术中心等,以中心化的运行模式,提升基层医疗卫生机构服务能力。同时,基层医疗机构根据自身优势明确各自重点发展的特色专科,利用牵头医院的技术能力,最终形成医共体内部横向和纵向错位协同发展的局面[8]。建立完善医共体内部和县域外转诊管理办法,建立有效的分级诊疗和畅通的双向转诊机制,进一步贯通医疗服务链,实现医共体内疾病的分级有序流转[9]。

2.3 医保支付是关键

探索的医保支付方式改革,发挥医保基金的杠杆调节功能,建立医共体打包付费、总额控制、体内体外包干、盈亏合理负担的激励约束机制[10]。做好分级诊疗、签约服务、医保与价格控费等政策的有效衔接,保障基层医疗机构基本用药。科学设定不同层级医院医保报销比例,有序引导患者基层首诊,就近就医,确保不增加群众负担。实施基于健康绩效的结余留用/超支分担制,提高医保资金的使用效率,通过提升连续性医疗效率实现利益最大化。

2.4 信息共享是支撑

着力打造数字化智能型医共体,提高服务质量和资源利用效率。依托区域卫生信息平台,推进卫生健康信息共享,以牵头医疗机构为枢纽,向上与城市医院远程医疗系统对接,向下辐射乡、村两级医疗机构医生工作站,提高基层医务人员在诊断、治疗和慢病管理等方面能力,提升医共体上下协同服务水平。建立医共体影像诊断、医学检验、远程会诊、消毒供应等中心,实现区域医疗卫生资源最优整合和医疗服务效能最大协同[11,12]。

2.5 人事薪酬是动力

推进人事制度改革,统一岗位设置,加强聘用管理。县乡两级医疗机构编制分别核定,医共体内统筹使用。医共体内实行全员聘用,按需设岗,以岗定薪。在内设机构、岗位设置、人员聘用、职称评聘、收入分配、干部使用等方面充分放权。完善激励机制,建立适应医共体特点的绩效分配制度,切实调动基层积极性。按照两个允许的要求,落实公益一类保障与公益二类激励相结合的财政补助政策。妥善处理好医共体内部收入分配关系,兼顾重点人才、核心人才、骨干人才的价值,实现收入分配的科学化和规范化[13]。

2.6 协同联动是保障

建立政府领导下的卫生健康行政部门牵头联动工作机制,由卫生健康行政部门统筹协调解决医共体在监管过程中的各类问题,强化卫生健康行政部门的监管力度,提升部门协同监管的政策执行效果[14]。按照协同、高效、优化的原则,建立编制、人社、发改、财政、卫健、医保等部门及体成员单位等利益相关方参与的医共体管委会,明确政府办医主体责任,统筹医共体建设规划、投入保障、组织人事和监管考核等重大事项。卫健部门要敢于担当、善于作为,统筹协调,牵头抓总。成员单位各司其职、密切配合、齐抓共管、形成合力,推动三医联动高效运行。

县域医共体建设是共建共治共享的社会治理共同体的重要组成部分,是当前卫生健康领域的一项重大改革,涉及体制机制和多方利益调整,需要全局地握和整体推进。建设县域医共体,是推动分级诊疗制度建设的重要举措,是建立优质高效医疗卫生服务体系的核心内容,对提升县域医疗卫生服务能力、推进卫生健康治理体系和治理能力现代化、满足群众高质量健康需求具有关键作用和重要意义[15]。县域医共体建设作为新生事物,不要急功近利,要循序渐进地向前推进。建设过程中,政府部门要勇于担责、敢于放手,采取得力举措,健全完善相关政策措施,扛起政治责任,为促进医共体的可持续发展,增进人民群众的健康福祉保驾护航;参与方要围绕强基层、提能力、急群众的工作目标,勇于尝试,敢于实践,发挥首创精神,努力创建更多鲜活的经验和可供复制参考的样本,让县域居民获得均等化、同质化、一体化的卫生保健服务,不断增加群众的健康收益。

利益冲突无