构建和谐医患关系的现实困境及应对策略

石龙,覃灵艳,徐义海,黎赵,张桂凤,农圣

1. 右江民族医学院公共卫生与管理学院,广西 百色 533000;2.右江民族医学院附属医院,广西 百色 533000

医患关系是医疗卫生领域最基本的社会关系,近年来,由于医患关系的恶化引发医患纠纷事件频发,对医疗卫生系统带来了严重的负面效应,使医生和患者深陷“获得感悖论陷阱”[1]。医生被喻为白衣天使,视救死扶伤为使命,特别是在我国医生数量不足的情况下,时常通过超负荷工作的方式来维护患者的生命和健康,这些奉献式的付出本应该得到患者的高度认可和敬重,然而,医患纠纷事件频发不仅没有使医生感受到应有的社会尊重,还将医生推向高风险职业,使医生的获得感断崖式下降。此外,新医改以来,我国政府以人民健康为中心,为解决群众“看病难”和“看病贵”问题投入了巨大的人力、物力和财力,患者理应感受到政府的用心良苦和就医体验的提升,然而,患者及其家属医患纠纷过程中的极端行为也从侧面反映出患者就医获得感的欠缺。因此,治理医患矛盾,构建和谐的医患关系已成为社会的一种广泛共识和迫切需求。

1 构建和谐医患关系的重要意义

构建和谐医患关系的重要意义具体体现在以下几个方面:一是有利于提高医疗服务的质量。诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·约瑟夫·阿罗认为信息不对称是医疗服务领域的重要特征[2]。良好的信任关系有利于疾病治疗信息的有效获取,减少误诊、误治等医疗差错,一方面,能够让医生更准确地了解患者的病情和医疗服务需求,从而提供更加精准有效的医疗服务;另一方面,能够使患者更加了解医生的治疗方案和建议,从而更加积极配合医生治疗,极大地提升疾病治疗效果。二是有利于提升医疗机构的形象和声誉。和谐的医患关系能够帮助医疗机构在社会中树立良好的形象和声誉。患者对医疗机构及医务人员的满意度和信任度是医疗机构形象和声誉的具体体现,和谐医患关系有助于进一步提升患者对医疗机构及医务人员的满意度和信任度[3]。三是有利于促进医疗卫生事业的持续健康发展。和谐的医患关系能够增强人们对医疗卫生事业的信心,使更多优秀的人才愿意投身于医疗卫生事业的发展当中,有助于为医疗卫生事业的发展提供人才保障,进而推动医疗卫生事业持续健康发展[4]。四是有利于社会和谐稳定。医患关系是社会关系的重要组成部分,当医患纠纷事件发生时,若不及时妥善处理将会导致不良事件和群体事件的发生。因此,构建和谐的医患关系可以促进社会和谐稳定,增强社会凝聚力。总而言之,构建和谐医患关系对于医疗卫生事业的发展和社会的和谐稳定都具有重要的现实意义。

2 构建和谐医患关系面临的现实困境

2.1 医疗资源不足且分布失衡不利于促进医患信任

疾病治疗的效果对医患信任关系具有直接的影响[5],我国医疗资源的有限性不利于建立医患之间的信任关系。其一,我国医生在数量难以满足患者日益增长的医疗服务需求。我国每千人口医师数为2.59人(德国、奥地利等发达国家超过4人),其中,农村每千人口医师数为1.8人,仅为城市的45%[6]。其二,优质医疗资源不足进一步加剧了看病难的问题。《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据显示,我国卫生技术人员本科及以上学历仅占42%,高级职称卫生技术人员(主任及副主任级)占8.8%,中级职称卫生技术人员(主治及主管)占19.8%,初级(师、士级)占61.7%。随着我国全民医保制度的建成以及保障水平的逐步提高,潜在的医疗服务需求进一步释放,然而,医疗人力资源,特别是优质医疗人力资源供给不足,导致患者的健康权益难以得到有效的维护,进而不利于建立相互信任的医患关系。

此外,医疗资源配置失衡进一步加剧了医疗服务的供需矛盾。长期以来我国存在医疗资源分布失衡的问题,特别是优质医疗资源主要集中在大城市和大医院[7],大医院以其优秀医疗卫生人才、先进医疗设备、高水平医疗技术等资源优势对基层医疗机构的优秀卫生人才、患者、医疗费用等资源形成强大的虹吸效应,导致“大医院人满为患,小医院门可罗雀”的现象。为了看好病,患者不得不疲于长途跋涉奔向大城市,挤向人满为患的大医院。大医院的医生是有限的,每天面对大量的病人,导致患者不得不花费大量的时间排队等候。这将进一步导致医生缺乏足够的沟通时间以有效维护好患者的健康权益[8]。有限的医生面对“人满为患”的患者,用尽量短的时间诊疗尽量多的患者符合医院和医生经济利益的最大化,然而,短时间的诊疗难以为患者提供高质量的医疗服务,不符合患者利益最大化,导致医患利益目标出现分歧,将难以构建和谐的医患关系。

2.2 医保付费引导失灵易引发医患纠纷

我国已基本实现全民医保,医患之间的利益关系受第三方付费机制的制约,付费机制的引导失灵不利于构建和谐的医患关系。首先,从经济利益最大化的角度来看,医疗服务按项目付费容易诱致医生有动力损害患者的经济利益。按项目支付方式的固有弊病决定了医疗机构通过“多开药、多做检查”的浪费行为获得补偿[9]。过度医疗的行为,既浪费有限的医保基金,又损害患者及其家属的经济利益。此外,按项目付费,医疗机构是花医保和患者的钱为患者治疗疾病,本质上是“花别人的钱为别人办事”,根据弗里德曼的花钱矩阵理论,花别人的钱办别人的事既不注重节约也不注重质量[10]。而节约医疗费用和享受高质量的医疗服务才是符合患者利益最大化,因此,按项目付费不利于医患利益目标的一致性。其次,粗放式的医保基金总额控制不利于维护患者的利益。随着全民医保的基本实现以及保障待遇的不断提高,我国医疗服务需求不断释放,部分地区医疗保险基金面临收不抵支的巨大压力,对医疗机构实行医保基金总额控制在短期内保障医保基金收支平衡具有立竿见影的效果。然而,医保基金总额控制在缺少配套措施的前提下单兵突进,在医保基金总额临近超支的情况下,医疗机构可能会通过推诿病人或转嫁费用的方式来规避总额控制的约束[11],导致患者及其家属为治病付出更多的时间和治疗费用,甚至耽误患者的最佳治疗时间,使医生和患者的利益走向对立面,最终导致患者及其家属因看病难而产生焦虑和紧张的情绪,为医患纠纷埋下隐患。

2.3 医疗服务价格扭曲尚未彻底更正易引发供方道德风险行为

长期以来,我国大宗医疗服务的定价偏低甚至畸低[12]。医疗服务价格在行政定价下普遍低于市场价格,在政府对医疗机构的财政投入不足的情况下,医院为了维持生存和发展,采取了以药补医的策略,再加上政府有关部门对医疗机构的药品有加成率的规定,药品越贵,药价越高,医疗机构获得的加成收益越多,为了迎合医疗机构以药补医的需求,药品的价格被人为抬高,市场价格被严重扭曲,开贵药,多开药成了医疗机构收入的重要来源[13]。虽然,国家已经全面取消药品加成,并通过组织药品集中采购挤压虚高水分力图解决以药补医问题,但是,由于医疗服务价格扭曲尚未彻底更正,以药补医的顽疾难以立刻根除,同时存在以耗材补医、以检查补医的问题,这无疑让患者增加了不必要的医疗费用开支[14]。此外,医疗机构创收性的绩效考核和薪酬分配制度带来不当的激励效果[15]。由于医疗服务价格普遍低于市场价格,医疗机构难以通过提供符合临床医学规范的医疗服务来创造收入维持生存和发展,于是通过内部绩效考核和薪酬分配办法将创收压力转移给医务人员,使医务人员薪酬与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩,并向医院各科室和医务人员下达创收指标[16]。当通过提供符合临床医学规范的医疗服务难以完成下达的创收指标时,无疑会迫使医务人员采用过度治疗来完成创收任务,使医生和患者在经济利益上走向对立的局面,利益的对立往往容易引发情绪的对立,进而容易引发医患纠纷。

3 构建和谐医患关系的应对策略

3.1 加快医生的培养并优化医疗资源配置

医务人员有能力维护患者利益是实现构建激励相容医患关系的重要前提。首先,要培养足够多且医疗水平过硬的医生来满足患者日益增长的医疗服务需求,减少因医疗服务供需矛盾引发的医患矛盾。一是按照两个允许的要求,建立与医疗卫生行业特点相符合的薪酬水平,提高医务人员的获得感,从而确保更多优秀的人才有动力加入到医疗卫生行业当中[17]。二是要加强医学教育监管,严格医学人才的培养要求,坚持德育和专业教育并重,建立高质量的医疗卫生人才培养模式,确保医务人员有过硬的专业能力维护患者的切身利益。其次,要优化医疗卫生资源配置,缓解因资源配置失衡引起的医疗服务供需矛盾。一是要构建优质高效的整合型医疗服务体系,加强紧密型医疗集团和县域医共体的建设,切实推进优质医疗资源下沉到基层医疗机构,强化基层医疗卫生服务能力;二是进一步做实家庭医生签约服务,建立健康守门人制度,推进分级诊疗,缓解优质医疗卫生资源供不应求的紧张局面,减轻医疗服务的供需矛盾[18]。三是要采取“互联网+医疗健康”信息化手段,扩大优质医疗资源的辐射范围和均衡布局,加强基层医疗机构的帮扶力度。总而言之,要培养数量充足、质量过硬的医务人员,并通过医疗卫生资源的优化配置,缓解医疗卫生服务的供需矛盾,赋予医务人员有能力维护患者的切身利益。

3.2 建立医患激励相容的医保付费机制

机制设计理论的创立者哈维茨认为,在信息不对称的背景下,制度设计者通过设定某种激励机制诱导使经济人在追求自身利益的同时也能达到机制所设定的整体目标,这一制度安排称之为“激励相容”[19]。医保付费机制是重要的利益调节机制,通过建立医患激励相容的付费机制引导医务人员通过患者利益最大化来实现自身利益最大化。首先,逐步减少按项目付费,建立总额控制下的以病种付费为主的多元复合式付费方式。一是有条件的地方可实行门诊按人头付费,允许参保者在一定期限内根据医疗机构或家庭医生提供医疗服务的质量来更换注册,赋予参保者“用脚投票”的权利,从而使医疗机构和家庭医生为了争取更多的注册人头数,努力提高医疗服务的质量,使医生利益最大化通过患者利益最大化来实现[20]。二是积极推进住院按病种付费方式改革。通过按病种打包付费支付建立医疗机构“花自己的钱办事”的机制,推动医疗机构由逐利的运行模式转向成本控制的运营模式,从而使医生和患者在节约医疗费用开支上达到利益目标的一致性[21]。其次,医保经办机构要建立科学合理的医保基金总额控制管理办法。一是积极探索点数法与预算总额管理相结合,逐步采取区域医保基金总额控制,引导医疗机构有序竞争,防止单个医疗机构容易出现因面临医保基金总额超支而推诿病人的情况。二是要进一步完善医保基金总额控制的考核评价体系,加强定点医疗机构的监管,通过考核机制引导医务人员积极维护参保患者的切身利益。三是要进一步完善医保基金总额控制的动态调制机制,根据实际情况给予定点医疗机构科学合理的补偿,确保医务人员有动力维护参保患者的利益[22]。再次,积极探索对紧密型医疗联合体等纵向合作医疗服务模式实行医保基金总额付费,鼓励整合型医疗服务体系的构建,同时建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制,引导医疗机构更加注重参保人的健康管理和合理诊疗,从而达到医务人员和患者利益目标的一致性。

3.3 逐步完善医疗服务的补偿机制

完善医疗服务的补偿机制不仅有利于体现医务人员技术劳务价值,提高医疗服务的积极性,也有利于规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为,解除医患矛盾的隐患[23]。首先,要建立医疗服务价格动态调整机制,使之逐步回归市场合理水平。一是通过药品耗材集中采购、取消药品耗材加成、规范医疗检查、打击骗保等手段挤压医疗费用中虚高的水分,节约出大量的医保基金,这为医疗服务价格的调整腾出了巨大的空间[24-25];二是根据节省下来的医保基金,测算医疗服务项目价格调整的具体幅度,及时调整医疗服务价格,使之尽量能够反映医务人员劳动、知识和技术的真实价值;三是在医疗服务项目价格调整中,提高了的部分,要及时纳入医疗保险报销范围,尽量确保老百姓总体医疗负担不增加。其次,加大财政的投入力度,逐步完善医疗服务的补偿机制,使医疗服务的市场价格能够真实反映技术劳务价值,保障和引导医疗机构通过提供符合临床医学规范的医疗服务来维持正常的运营和发展。再次,要改革和完善医疗机构内部绩效考核和薪酬分配制度,考核指标和薪酬分配不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩,并严禁向科室和医务人员下达创收指标。

利益冲突无