4例儿童植入式静脉输液港导管断裂原因分析及处理

费迎春，黄利娥，邵君丽，赵纳

（中山大学附属第一医院小儿外科，广东广州，510080）

植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）是国外学者NIEDERHUBER 等［1］于1982 年首次提出，由港座和静脉导管系统组成。其是一种可反复穿刺使用的全植入式血管通路装置，可间歇性或长期使用［2］。由于其具有血管并发症少、导管移位和局部感染发生率低、使用时间长且活动更安心等优点，目前在临床上已得到广泛应用［3-4］，尤其是需长期开展化疗的肿瘤患者［2，5］。输液港植入术后常见并发症包括导管相关性血栓、导管阻塞、药物外渗、导管断裂或破裂等［2，6-7］，其中导管断裂是输液港植入术后最严重的并发症［8］。国内报道显示，经颈内静脉穿刺植入输液港断裂是临床罕见的并发症，发生率为0.33%～0.48%［9-11］，略低于国外报道的1.2%～2.1%［12-13］。但一旦发生输液港体内导管断裂若不及时处理，断裂的导管可顺血流进入腔静脉、右心房、右心室及肺动脉，导致血栓形成、肺动脉栓塞、心律失常，甚至危及生命［8-9］。因此，在输液港的使用过程中，早期识别导管断裂并及时处理具有重要的意义。目前，国内关于输液港断裂的研究多集中于成年乳腺癌患者［9，11］，而对儿童输液港导管断裂的报道尚较少，其主要是对儿童中心静脉导管断裂的案例断裂后影像学处理的描述［14-15］。此外，与成人相比，儿童缺乏自我安全管理能力，其输液港相关并发症的发生率高达40.7%［16］。2011 年3 月—2023 年1 月本科室共收治4 例由右侧颈内静脉植入发生输液港导管体内断裂患儿，发现后进行原因分析，并行输液港拔除后康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011 年3 月—2023 年1 月本科室共植入应用输液港319 例，其中4 例患儿发生导管断裂，发生率为1.3%。男3 例，女1 例，年龄3～9 岁，平均（5.9±3.9）岁，输液港植入术后至发现体内导管断裂时间为13～40 个月，平均（31.5±21.8）个月。

1.2 疾病资料

①病例1，女，3 岁8 个月，诊断为先天性全结肠型巨结肠，于2013 年3 月行经右侧颈内静脉输液港植入术。2015 年4 月在本科室行术前输液治疗时发现患儿颈部输液港位置肿胀，胸片结果提示，右侧输液港末端位于胸7 椎体下缘水平。②病例2，男，5 岁，诊断为肝母细胞瘤，于2018 年4 月行经右侧颈内静脉输液港植入术。2021 年8 月因输液港堵塞入院，当时输液港回抽无回血，注入1mL 生理盐水有阻力，且右侧颈部软组织出现疼痛、局部肿胀，触摸皮下隧道，导管可触及无中断。胸片结果提示，输液港位置、走行无明显异常。③病例3，男，9 岁，诊断为胸椎嗜酸性肉芽肿，于2018 年12 月行经右侧颈内静脉输液港植入术。2022 年2 月在外院输液港维护时发现输液港堵塞，胸片结果提示，右侧输液港导管中段不连续，末端平右侧锁骨内侧1/3 处；颈部血管成像报告：右侧输液港于右侧颈中部进入颈内静脉处中断、分离，输液港残端走行于右侧颈内静脉-锁骨下静脉内。④病例4，男，6 岁，诊断为双侧肾母细胞瘤，于2020 年10 月行经右侧颈内静脉输液港植入术。2021 年11 月在本院门诊行输液港维护时发现回抽无回血，注入1mL 生理盐水有阻力，且右侧颈部软组织出现疼痛、局部肿胀；触摸皮下隧道内导管未能触及，家属拒绝行相关检查及处理。2022 年3 月患儿胸片结果提示输液港导管断裂，且导管断裂后发生移位，沿右心房-右肺动脉-右下肺动脉移位。非治疗期间，4 例患儿均每4w 进行1 次导管维护。

1.3 输液港置入方法

4 例患儿均通过右侧颈内静脉穿刺植入输液港，采用Celsite Babyport®4.5F 植入式静脉输液港（贝朗医疗法国有限公司生产），手术均在手术室进行，术前由监护人签署手术知情同意书。

1.4 断裂输液港的处理方法

4 例患儿断裂输液港均经手术完整取出。根据术前影像学资料的提示，病例1 和病例2 术后因化疗尚未结束，行输液港拔除术，再次行输液港植入术；病例3 和病例4 经股静脉介入行捕捞手术，将输液港残端导管取出。

1.5 结果

手术证实，病例1 导管断裂位置距离港座6cm，断裂的导管未发生移位；病例2 在距离港座7cm 处发现导管存在平行于血管走向的线状裂纹，外观完整无断裂，推注液体时可见裂纹处有液体溢出；病例3 导管断裂位置距离港座11cm，断裂的导管未发生移位；病例4 导管断裂位置距离港座1cm 处，且断裂后的导管沿右心房-右肺动脉-右下肺动脉发生移位。病例1、2、4 因原发病继续住院治疗，病例3 行输液港拔除术后第2 天出院。

2 讨论

导管断裂或破裂是输液港临床维护及使用过程的严重并发症，本组发生率为1.3%，高于国内报道的0.33%～0.48%［9-11］，与国外报道1.2%～2.1%［12-13］基本一致。如何识别断裂的输液港，对保证患儿输液港安全具有重要意义。本组4 例患儿中，除病例2输液港导管破裂发生在皮下隧道部分外，其余3 例输液港导管断裂均发生在静脉内部分，这一结果与以往研究相符［17-18］，输液港导管断裂发生部位主要为以下几个位置：输液港底座-导管连接部分、皮下隧道部分、导管进入静脉部位、静脉内部分。

2.1 导管发生断裂的原因

导管发生断裂的原因：①夹闭综合征（pinch-off syndrome）发生机制为导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时导致导管破损或断裂［11］，本组患儿未发生；②手术操作粗暴，血管钳对导管或导管锁钳夹的因素，导致港锁或导管受损易于发生折断；③导管自身原因，目前，应用的输液港大多为硅胶材质，植入体内时间较长，导管出现老化、抗牵拉能力减低导致断裂［10-11］；④不恰当使用导致导管内高压，如盲目暴力冲管回抽无回血或推注阻力大时，不应强行冲洗，若压力过大可能会导致导管断裂［2］；⑤头颈部及上肢的剧烈活动/运动，上肢肌群联动港座及导管相对移位，继发引起导管磨损或断裂［12］；⑦外伤/创伤，如车祸时车轮碾压颈部及胸部，致使导管断裂［12］；⑧其他因素：胸腔压力增大，例如频繁咳嗽、呕吐等，颈部肌张力增高，肌肉牵扯挤压导管导致断裂［12］。在本组病例中，病例1置入输液港后家属定期行输液港维护，置港2 年后发现输液港使用异常，胸部X 片显示输液港发生断裂。分析原因，可能与患儿家属每日在家给予患儿行回流洗肠过程中，患儿胸颈部活动过多，导致导管断裂有关。病例2 在当地医院经输液港采血后发现堵塞，分析原因可能与护士操作时盲目暴力冲管，未规范维护及使用输液港有关，后经证实颈部皮下隧道内导管出现纵行线状裂痕。病例3 在置入输液港39 个月后发现输液港断裂，与患儿治疗结束带港期间，每天进行篮球运动，最长一天达6h 有关。病例4在门诊进行输液港维护时，发现输液港异常，但其父亲拒绝检查及治疗。3 个月后患儿出现病情变化，因急性肾功能衰竭进行血液透析治疗，后行胸部X 片发现输液港断裂，断端沿右心房-右肺动脉-右下肺动脉移动。追溯导管断裂原因：患儿在化疗间歇居家期间与同龄儿童玩耍打闹，频繁且长时间的颈部及上肢肢体运动可能导致输液港发生断裂，而其后行血液透析时，巨大的血流冲击速度，最终导致导管残端漂浮在肺动脉中。

2.2 输液港断裂的识别

由于输液港植入在患者体内，多数患者在断裂后并无特殊临床表现。在临床中，大部分是通过使用和维护过程中发现导管断裂［9］。研究报道［11］，输液港断裂可通过以下情况识别：①在进行输液港维护或使用过程中直角针回抽无回血，推注生理盐水阻力大，大部分患者主诉疼痛，观察输液港底座周围及隧道下局部有隆起，行胸部X 片检查确诊，但部分患者可无明显症状；②部分患者主诉心脏不适，就医发现断裂导管飘浮在心脏。在临床上，一般可通过以下3 个步骤判断输液港是否有明显的异常情况。①操作前评估：触摸皮下隧道导管的连续性，但此项检查易受皮下脂肪厚度及导管深度的影响，如果导管断裂出现在静脉内，亦不容易发现。②操作中判断：包括患儿的主诉、回抽有无回血、推注生理盐水是否通畅及推注后输液港底座周围及隧道上方皮下有无肿胀等。③影像学检查：如出现上述异常情况，应立即给予相应的影像学检查进行确认。本组病例1、2、3 患儿均可在皮下隧道触及导管，病例4 患儿未能触及，在输液港植入术后13个月发现输液港断裂移位，但患儿主诉无不适。因此，如何识别输液港断裂是临床护士在维护及使用输液港操作中必备技能；同时，应告知患儿及家属避免患儿肢体过度活动，定期行胸片检查，确定输液港末端位置及是否有导管断裂，不再使用的输液港应及时取出［2］。

2.3 导管发生断裂的预防及处理

研究显示［5］，输液港植入术后患者的自我管理行为较差，可能导致其并发症的发生。如何对输液港植入术后患儿进行全程规范化的管理，需要医护人员、患儿及家属的共同努力。①医护人员：医生在手术中规范熟练的操作是输液港顺利使用的坚实基础；护士规范进行输液港维护、使用等，操作娴熟，不盲目、暴力操作。②患儿及家属：患儿是一群特殊的群体，缺乏自我约束和保护意识。国内学者卓晓雨［16］对172例儿童完全植入式静脉输液港相关并发症的研究发现，年龄小可能是患儿并发症发生的危险因素。特别是化疗结束的患儿，身体健康状况逐渐恢复，处于留港观察期间。由于输液港基座位于皮下组织，对患儿生活影响不大，家长及患儿极易忽视自身处于“带港”状态，疏忽对输液港的维护及保护，进行不适宜甚至危险的活动［5］。因此，做好家属的健康宣教尤为重要。治疗间歇期定期维护、居家监测、运动管理、出现异常后及时就医是全程管理密不可分的重要环节。③一旦发现输液港导管断裂，无论有无临床症状，应及时处理，尽早取出，以免发生更严重的并发症甚至死亡［19］。④国内李丽等［10］对3 102 例女性乳腺癌患者经颈内静脉途径植入输液港导管断裂相关因素分析发现，置港时间是输液港导管断裂的危险因素，考虑原因可能与置港时间长导管老化、导管抗牵拉能力降低有关。⑤刘运江等［2］报道乳腺癌植入式静脉输液港临床应用专家共识及技术操作指南（2017 版）推荐定期行X 线胸片检查，定位输液港位置以及有无导管断裂。另外，对中低危患儿，辅助化疗结束后应考虑取出输液港；对完成辅助化疗的高危患儿，术后2～3 年若无复发迹象，建议取出输液港。

3 小结

通过对4 例儿童植入式静脉输液港导管发生断裂原因进行分析，认为为了实现输液港利用的最大化，静脉输液港安全使用需要医生、护士、家属及患儿的全程配合。医生负责输液港的置入，护士承担着输液港使用及维护与相关知识的健康宣教任务，家属及患儿在完成治疗后仍需不断地进行输液港相关知识的学习及自我管理，三者缺一不可，其是保障患儿输液港安全使用的重要措施。值得重视的是，儿童植入式输液港的健康教育对象主要是家属，应综合评估患儿的一般情况，结合家属的文化程度、经济情况、社会背景、家庭因素等，给予针对性的健康宣教；重视健康宣教形式的多样化，除了传统的口述、健康宣教手册等，近几年来的网络信息（微信群、QQ 群）沟通交流，均可以强化宣教的力度以及起到提醒作用。综上所述，使用儿童植入式静脉输液港治疗过程，需全程做好质量控制，才能保障输液港的安全使用。