困难静脉评估量表在不同年龄血管通路管理中的应用进展*

丁乾容，张晓卓，赵利灿，刘欢，刘逸文，田永明

（四川大学华西医院重症医学科/华西护理学院，四川成都，610041）

困难静脉通路（difficult intravenous access，DIVA）是指因为多种因素，如患者肢体肥胖、肢体局部肿胀、血管反复穿刺、静脉使用高渗液、刺激性药物等，使患者的血管无法直视或触摸不到充盈的静脉，而造成临床护士在建立静脉通路时出现穿刺困难的状态［1-2］，且穿刺失败次数≥3 次的情况［1，3-4］。2008 年YEN 等［5］研究发现，DIVA 发生率为32.8%。DIVA带来的反复静脉穿刺会增加血管药物外渗、静脉炎、感染等并发症的风险，并增加患者痛苦及护士工作量，打击护士工作信心［6］。研究显示［7］，12%的患者需要2 次尝试才能成功建立静脉通路，而4%和3%的患者分别需要3 次和4 次及以上的穿刺来建立静脉通路。穿刺前有效识别DIVA 对于降低反复静脉穿刺，提高穿刺成功率有重要意义。困难静脉量表是识别DIVA、降低反复穿刺率的有效工具［5］，可协助临床护理人员对困难静脉进行评估和判断，并根据DIVA 评分等级选择超声等可视化辅助工具，提高第一次穿刺成功率［4］。目前，国内外鲜有困难静脉评估量表的综述，2017 年钱海兴等［3］仅介绍国外常用的DIVA 评估量表及评分内容。本研究通过Pubmed、中国知网、万方等搜索关键词DIVA、困难静脉评估量表、困难静脉通路等，本文对不同年龄、专科DIVA 量表及其研究方法和临床应用情况进行综述，为临床护士静脉通路管理提供参考依据。

1 DIVA评估量表研制的意义

静脉穿刺是患者静脉输液治疗最主要的给药途径，部分患者由于水肿、肥胖、合并慢性疾病、长期住院、化疗药物使用等原因导致静脉穿刺一次性成功率较低。研究显示，成人［3-4，8-9］和儿童［5-6］首次外周静脉穿刺尝试失败率可高达12%～35%和22%～54%。国内外多项研究［3，10-13］认为，穿刺困难受患者年龄、BMI、是否输注化疗药物、操作者技术等影响。国外1项对平均年龄为63 岁的763 例患者的研究显示［10］，静脉穿刺失败的原因包括：是否进行放化疗治疗、静脉的能见度、充盈静脉是否可扪及等。此外，多个学者也对困难静脉穿刺的风险预测因子进行了研究［5-6，14-18］，结果显示，患者因素、穿刺者因素、穿刺工具的选择为困难静脉穿刺的主要影响因素，其中患者因素主要包括性别、年龄、体重、身高、身体状况、种族、吸烟、心脏病、血管疾病、化疗、凝血指标、低血容量、穿刺点局部、静脉直径、静脉走向、静脉瓣、躁动、配合度等。如若多项困难静脉的风险因素在同一位患者身上叠加，则会明显增加静脉穿刺失败率。因此，若在穿刺前采取有效的工具评估患者的穿刺风险，并根据其穿刺风险选择合适有效的穿刺方式或辅助工具，最大程度减少反复穿刺和无效穿刺。由此，根据DIVA 形成因素去研发困难静脉评估量表，可为制定合适的静脉通路穿刺方案提供依据。

2 DIVA评估量表的应用进展

国外研究者通过临床实践，研制出不同年龄和不同专科使用的DIVA 评估工具，如儿童DIVA 工具［5，17］、成年人DIVA 评估工具［15，19］以及成人专科DIVA评估工具［16，20-21］，并将DIVA 评估工具应用于临床工作中，量化穿刺难易程度，规范血管通路的管理。目前，国内采用DIVA 评估工具进行不同年龄患者血管通路管理的研究较少。

2.1 儿童DIVA量表

2.1.1 四变量儿童DIVA量表 2008年国外学者YEN等［5］采用前瞻性队列研究，对615例平均年龄为7.2岁的急诊患儿进行困难静脉的评估，制定了四变量儿童DIVA量表。研究者从静脉可视度、静脉触感、年龄、有无早产史4个方面进行评分，扎止血带后静脉不可视则为2分，可视为0分，无静脉触感为2分，有静脉触感为0分，年龄≥3岁者为0分，1～2岁者为1分，＜1岁者为3分，有早产史为3分，无则为0分，评分分值为0～10分，评分越高者，其第1次穿刺失败率越高，该量表ROC曲线下面积为0.67。研究显示［10］，当DIVA评分≥4分时，其穿刺失败率增加50%。研究者穿刺前采用该量表评估静脉穿刺的困难程度，可提前告知儿童家长穿刺失败的几率，减轻患儿家属紧张、焦虑等不良情绪。由于该研究并未纳入所有年龄和不同专科的患儿，如新生儿、神经系统患儿、外科患儿等，存在一定的局限性，也未进行信度、效度验证，故未广泛应用于临床。

2.1.2 三变量儿童DIVA量表 2011年学者RIKER等［17］对YEN等［5］开发的四变量儿童DIVA评估工具进行了改进，该研究选取366例平均年龄为5.6岁的急诊患儿作为研究对象，制定了一个更为简单的三变量评估工具，即从静脉的可视度、静脉触感及年龄三方面进行评分，扎止血带后静脉不可视为2分，可视为0分，无静脉触感为2分，有静脉触感为0分，年龄＜1岁为3分，1～2岁为1分，≥3岁为0分，评分越高，其第1次穿刺失败率越高。该三变量工具与四变量工具对比后发现，DIVA≥4分者，穿刺失败率仍会增加50%，为儿科静脉穿刺者提供了一个更为简便的DIVA评估工具。该工具的ROC曲线下面积为0.72，但也未进行信度、效度验证，且该研究中的对象局限于儿科急诊患者，早产史或新生儿ICU住院患者样本量较小，未来可进一步探索。2023年，国内刘晓通等［22］对该量表进行了汉化和验证，其选取了374例患儿作为研究对象，随着DIVA评分由0分递增至6分，对应患儿的首次静脉穿刺成功率由92.9%下降至54.5%（DIVA评分越高，首次穿刺失败率越高）。该研究与RIKER等［17］研究结果较为一致，指导临床护士在对患儿进行评估时，若DIVA评分≥4分时，需要对外周静脉穿刺过程进行干预，以减少可预见的穿刺失败，但该研究也未报道其信度、效度，未来可进一步深入研究。

2.2 成人DIVA量表

2.2.1 A-DIVA量表 2016年VAN LOON等［15］学者在荷兰1所医院的麻醉科进行了成人DIVA量表建立的相关研究。该项前瞻性的观察性队列研究纳入了1 063例18岁及以上的外科手术患者，研究者依据儿童DIVA量表的思路，采用单因素Logistic回归分析选定16个筛选变量（美国麻醉学会分级、身高、体重、BMI、外科手术非计划外指征、术前禁食、扎止血带后静脉的触感、扎止血带后静脉的可视性、困难静脉穿刺史、扎止血带后静脉直径≤ 2mm、患者外周静脉穿刺的优势侧、静脉导管的直径、穿刺部位、血管病史、术前低血容量和肾功能不全），最终确定5个与首次尝试静脉穿刺失败的相关危险因素：靶静脉的可触及性、靶静脉的可见性、困难穿刺病史、外科手术非计划指征、静脉直径≤ 2mm。评分标准为扎止血带静脉可视0分，不可视1分；有触感0分，无触感1分；有静脉穿刺困难史1分，无0分；有手术非计划指征为1分，无为0分；静脉直径≤2 mm 1分，＞2 mm 0分，根据评分进行穿刺风险分组：低风险组0～1分，中风险组2～3分，高分险组≥4分。其评分越高则静脉穿刺困难风险越高。然而该研究没有对A-DIVA量表进行信度、效度验证，ROC曲线下面积为0.89。将A-DIVA量表应用于患者，可提高护士识别静脉穿刺困难的程度，以便选择更为合适的方式进行穿刺，提高一次性穿刺成功率。但该量表主要基于手术患者建立，若想应用于所有专科的成人患者，其评估因素的广泛性和适用性尚需要进一步研究。

2.2.2 改良A-DIVA量表 VAN LOON等［19］2017年1月至2018年5月采用多中心研究对荷兰5家医院的住院患者和门诊患者进行了研究，纳入3 587例年龄≥18岁的患者。其在A-DIVA量表［15］的5个危险因素（靶静脉的可触及性、靶静脉的可见性、困难穿刺病史、外科手术非计划指征、静脉直径≤2mm）进行了修改，采用单因素Logistic回归分析纳入21变量进行Logistic回归分析（性别、年龄、体重、身高、美国麻醉学会分级、种族、吸烟史、心脏疾病、血管疾病、化疗、血液状态、低血容量、穿刺史、穿刺的位置、穿刺优势侧、静脉导管的大小、静脉穿刺失败史、医生对困难静脉穿刺的期望、静脉直径、是否可以通过触诊识别合适的静脉和血管是否可视）。A-DIVA量表最终明确了5个危险因素：静脉穿刺困难史、操作者预期穿刺困难或首次穿刺失败、静脉无法触及、使用压脉带后仍无法触及、靶静脉直径＜3mm，每个危险因素计1分，改良A-DIVA量表得分越高静脉穿刺的困难风险越大。A-DIVA量表将穿刺困难风险分为低风险组（0～1分），中风险组（2～3分）和高风险组（≥4分），其内部验证ROC曲线下面积为0.96，外部验证ROC曲线下面积为0.97，具有较好的临床实用性。采用改良A-DIVA量表预测成人静脉通路困难的可能性，让临床护士根据血管难易程度，选择穿刺辅助工具或更换更有经验的护士，提高穿刺成功率。该工具由于基于住院患者和门诊患者建立，更适合内科或非手术患者，但后续相关研究少。

2.2.3 成人专科患者DIVA量表

2.2.3.1 DIVA-CP量表 PAGNUTTI等［16］通过2个阶段研制了癌症患者困难静脉通路的DIVA-CP量表。2011年至2012年其经过专家组讨论、文献综述及临床经验确定了16个与癌症患者相关的预测变量，并于2013年开始将接受单周化疗年龄≥18岁的260例患者纳入临床研究，通过分析制定了4个变量因素的DIVA-CP量表，并于2016年发表。DIVA-CP量表的评估内容包括4个方面10个评分项目，具体为：首选静脉的可得性（包括静脉不可触和或不可视、血管直径小、前臂血管不可用）、静脉脆弱性（包括静脉硬化、静脉炎、化疗治疗、反复穿刺史）、穿刺过程中遇到的困难（包括静脉弯曲或静脉滑动）、重复暴露（包括治疗时间≥6个月、反复穿刺史）。每个项目评估为“是”计1分，“否”计0分，评分越高静脉穿刺越难，则需要临床专家或经验丰富的穿刺护士进行穿刺或行中心静脉置管或选择超声等可视化辅助工具，以提高穿刺成功率和减少对外周静脉的损伤。该评估工具为医疗人员对经外周静脉化疗的肿瘤患者静脉通路管理提供了依据。该量表信度良好，但研究中并未进行效度验证，相关研究也报道较少，需要进一步评估与验证其适用性。

2.2.3.2 A-DICAVE量表 LAIA等［20］针对成人急诊患者制定了困难静脉通路量表A-DICAVE量表。于2016年通过对392例急诊患者的前瞻性观察研究得到初步因素，然后采用Delphi法进行专家咨询，最终建立了A-DICAVE量表。A-DICAVE量表的评估内容为静脉可见性、静脉可触及性及穿刺困难三方面，静脉可见为0分，几乎不可见1分，不可见2分；静脉可触及0分，几乎无法触及1分，无法触及2分；无穿刺困难史0分，有穿刺困难史1分，评分越高穿刺失败率越高。该量表具有较好的信度、效度，预测的敏感性和特异性分别为93.75%和78.99%，Cronbachα系数为0.81，Kappa系数为0.75。然而，急诊患者病种多样，年龄跨度大，静脉输液治疗疗程和静脉通路需求不同，其为急诊患者困难静脉通路评估提供了一个有效测评工具，但目前国内外尚无相关量表应用的报道，未来可进一步验证该量表的临床实用性和广泛性。

2.2.3.3 EA-DIVA量表 CIVETTA等［21］制定的EADIVA量表是一个评估择期或紧急手术患者静脉置管难易程度的量表。该研究于2015年至2016年采用单中心观察性研究，在成人外科患者中进行，纳入1 006例患者，其中对照组607例，试验组399例，并于2019年发表。研究显示，127例患者（12.6%）存在外周静脉建立困难。EA-DIVA量表包含外周静脉穿刺困难史（有3分，无0分）、血管衰竭史（使用过化疗药物或刺激性药物等使血管衰竭2分，无0分）、凝血障碍或使用抗凝药物（正在使用1分，未使用0分）、神经血管疾病（有1分，无0分）、皮肤临床检查（皮肤深色、厚或过薄1分，无0分）、BMI＞25（大于1分，小于0分）、血管触及性和能见度（血管无法触及或不可见或滑动2分，无0分）、单侧应用（单侧可用1分、双侧可用0分），评分为0～12分，以8分作为分界点，可以明确区分穿刺容易和困难的患者血管，针对性地选择穿刺者和辅助穿刺的工具，减少与穿刺相关的并发症。该量表通过外部和内部验证，敏感性为85.5%，特异性为89.2%，ROC曲线下面积为0.94。该量表的临床适用性较好，但国内暂无该量表的临床应用报道。后续可根据不同手术级别、手术部位、手术方式等进行更大样本量的适用性研究。

3 小结

综上所述，不同DIVA 量表的临床实践应用发现，DIVA 评估表可在静脉穿刺前进行有效评估，筛查和区分困难静脉和非困难静脉，为临床选择不同的穿刺方案，避免盲目穿刺和反复穿刺带来的伤害。早期DIVA 量表大多针对外科或手术患者制定，近年来也有针对儿童、急诊成人患者和癌症专科患者的研究，但部分量表的信度、效度并未进行外部验证，DIVA 量表的临床适用性需要进一步研究。此外，目前DIVA 评估量表均为国外研究成果，国内较少有使用DIVA 评估量表进行临床干预的研究。在今后的研究中，研究者可参照已有DIVA 评估量表的内容，借鉴国外静脉通路的管理思路和管理模式，结合临床患者个体差异性、疾病多样化和病情复杂性等，建立更为便利、准确和完善的困难静脉评估体系。由于现有研究结果限制，本文仅对不同年龄层次的DIVA 量表开发及应用情况进行综述，部分量表的临床科学性和临床适用性尚不明确，故无法做出有效推荐。期待未来在不同病种、不同年龄层级、不同专科领域有更完善的研究报道。