超声评分系统联合临床特征列线图预测凶险性前置胎盘患者产后出血

严小丽,黄 革,阎 萍,刘鹤莺,常 青,王 丹

(陆军军医大学第一附属医院妇产科,重庆 400038)

前置胎盘指妊娠28周后胎盘下缘抵达或覆盖宫颈内口,胎盘低于胎先露部。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)指有剖宫产史女性再次妊娠时胎盘附着于子宫瘢痕处[1]。我国PPP的发生率为0.31%～0.89%,约53.3% 患者合并胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)[2-3]。列线图能可视化临床事件发生的概率,已应用于医学领域。本研究基于超声评分系统联合临床特征构建预测PPP患者产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的列线图,并评价其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2020年12月342例于陆军军医大学西南医院接受剖宫产术的PPP孕妇,年龄20～55岁、平均(31.8±4.5)岁,孕29.0～39.4周、平均(36.1±1.7)周;均为单胎妊娠、孕周≥28,且均符合PPP诊断标准[1];以其中243例产前接受超声评分系统精准评估者为观察组、99例接受常规产前超声者为对照组。排除心、肝等重要器官功能受损及凝血功能异常者。本研究经院伦理委员会批准[(B)KY2023057];检查前患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 对观察组于剖宫产前根据超声评分系统进行评估。嘱孕妇适当充盈膀胱后取头高30°斜卧位,采用GE Voluson E8彩色多普勒超声仪、频率2～5 MHz腹部凸阵探头以经腹超声行分区(3线4区)扫查,确定胎盘位置、面积及脐带插入点,协助判断剖宫产子宫切口位置(图1),同时观察宫颈形态及胎盘植入情况。针对对照组行常规产前超声检查。

图1 经腹超声3线4区分区示意图

1.2.2 超声评分系统评估标准 参考文献[4]方法、结合临床经验对观察组针对8个指标进行胎盘植入评分,每个指标评分0～3,计算总分值,以总评分≥10为胎盘植入可能性大且剖宫产术中出血≥1 000 ml,每增加1分预计出血量增加500 ml;总评分≥16考虑穿透型胎盘植入,预计出血≥4 000 ml。见表1及图2。

表1 超声评分系统评估标准

图2 前置胎盘超声表现 A、B.孕妇33岁,孕32周,二维声像图(A)示胎盘内陷窝(箭),CDFI(B)示动脉样血液流动呈沸水征(箭); C、D.孕妇35岁,孕34周,二维声像图(C)式胎盘侵入宫颈(红箭示胎盘,绿箭示宫颈),宫颈管内无回声,CDFI(D)示丰富血流信号(箭)

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0和R4.2.1统计分析软件。以倾向性评分匹配法行近邻法1∶1匹配,分析组间孕妇基线资料及妊娠结局差异。采用中位数(上下四分位数)描述非正态分布计量资料,行秩和检验。以χ2检验比较计数资料。应用Kappa检验观察超声评分系统预估剖宫产术中出血量与实际出血量的一致性:Kappa≤0.20为一致性较差,0.20

2 结果

2.1 孕妇基线资料及妊娠结局 于2组分别选出86例进行分析,组间孕妇基线资料差异均无统计学意义(P均>0.05),见表2。观察组产后24 h内出血量、输注红细胞悬液量、手术时间、住院时间、分娩孕周与对照组差异均有统计学意义(P均<0.05),组间其他参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表2 基于倾向性评分匹配法选出孕妇基线资料

表3 基于倾向性评分匹配法选出孕妇妊娠结局

2.2 超声评分系统预估出血量 观察组243例中,剖宫产术中出血量108例<1 000 ml、90例1 000～2 500 ml、45例≥2 500 ml。超声评分系统预测观察组剖宫产术中出血量与实际出血量具有中等一致性[Kappa=0.511,95%CI(0.423,0.599),P<0.001],其准确率为69.55%(169/243)。

2.3 logistic分析 观察组136例PPH、107例非PPH,训练集含107例PPH及87例非PPH、测试集含29例PPH及20例非PPH。根据单因素logistic分析,产前BMI、孕次、引产/流产次数、前置胎盘类型、前置胎盘主体位置及超声评分系统得分均为PPP患者发生PPH的危险因素(P均<0.05);多因素logistic分析显示,BMI≥28 kg/m2、引产/流产次数≥3及超声评分系统分数≥10均为PPP患者发生PPH的独立危险因素(P均<0.05,表4),以之构建列线图模型(图3),Hosmer Lemeshow检验示其拟合度佳(χ2=2.210,P=0.850)。

表4 PPP患者发生PPH的单因素及多因素logistic回归分析

图3 预测PPP患者发生PPH的列线图

2.4 评估列线图效能 约登指数最大值为0.59时,以列线图预测训练集PPP患者发生PPH的敏感度为0.67、特异度为0.92、AUC为0.85,预测测试集的敏感度为0.75、特异度为0.86、AUC为0.81(图4);其在训练集及测试集的校准曲线均接近理想曲线(图5),即校准度良好。阈值为0.22～0.98时,列线图模型在训练集的临床净获益大于0;阈值为0.25～0.93时,其在测试集的临床净获益大于0(图6)。

图4 列线图预测PPP患者发生PPH的ROC曲线

图5 列线图模型的校准曲线 A.训练集; B.测试集 图6 列线图模型的DCA图

3 讨论

PPH是孕产妇死亡的主要原因,在孕产妇结局不良及死亡病因中的占比分别为26.7%及29.3%[5]。准确预测PPP患者围术期出血风险有助于临床制定治疗方案,避免术前准备不充分或过度医疗[6]。

目前临床主要以MRI和超声评估胎盘植入严重程度。超声诊断PAS的敏感度为50%～87%[7]。利用胎盘植入超声评分系统可预测胎盘植入类型及出血和子宫切除风险[4]。本研究结果显示,相比对照组,观察组PPH出血量及输注红细胞悬液量均减少,手术时长和住院时长均缩短而分娩孕周较小,后者可能与经评估后对存在严重胎盘植入者在孕36周后实施择期手术有关,而2组间新生儿结局差异无统计学意义。

本研究以超声评分系统预估观察组剖宫产术中出血量与实际出血量具有中等一致性,预估准确率69.55%(169/243),提示其有助于预测PPP患者发生PPH。

肥胖及妊娠并发症与不良妊娠结局密切相关[8]。流产史为PPH的危险因素。胎盘植入主要超声表现为膀胱与子宫肌层交界处血管分布紊乱、胎盘内陷窝及宫颈管形态改变等[9-11]。本研究发现,BMI≥28 kg/m2、引产/流产次数≥3、超声评分系统分数≥10均为PPP患者发生PPH的独立危险因素,以之构建的列线图在训练集和测试集中的AUC分别为0.85和0.81,诊断效能良好;且列线图模型的拟合优度较佳、临床净收益良好,提示其有利于制定个性化诊疗方案、降低PPH发生率。

综上,基于超声评分系统联合临床特征列线图能有效预测PPP患者发生PPH。但本研究为单中心回顾性观察,样本量有限,有待纳入多中心数据开展大样本研究进一步观察。

利益冲突:全体作者声明无利益冲突。

作者贡献:严小丽查阅文献、统计分析、撰写文章;黄革统计分析、修改文章;阎萍、刘鹤莺和常青修改文章;王丹指导、审阅文章、经费支持。