基于项目人次权重的日间手术病种费用支付标准研究——以甘肃省为例

宋家龙，常 睿，刘俊良，丁雪乾，李茹冰

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

日间手术指患者在一日（24 小时）内完成入院、手术和出院（不包括门诊手术），若因病情需要进一步治疗，住院时间最长不超过48 小时[1]。近年来，日间手术在我国快速发展，已成为一种独立的新型医疗服务模式[2-3]。卫生部门也逐渐明晰了日间手术管理体系，并积极探索、完善日间手术诊疗规范及操作指南。在国家和地方政策的大力支持下，日间手术在上海、天津、北京等地取得了较快发展，显现出明显的优势，一定程度上降低了社会、医院和家庭的经济负担[4]。有研究显示，日间手术费用较常规住院医疗费用低20%～50%，减轻了患者负担，缩短了住院时间及术前等待时间，提高了患者满意度。实践证明，日间手术，特别是融合快速康复（ERAS）理念、规范化管理的日间手术必将在未来医疗技术发展中扮演越来越重要的角色[5-7]。

日间手术为医院提供了新的发展模式，为患者降低了医疗费用、争取了宝贵的康复时间，但日间手术费用的医保报销政策却成为阻碍其最终落地的最后一道关卡。为此，制定一个能够满足医院医疗服务要求、适用医保基金使用规范并且能够有效缓解患者经济压力的医疗费用支付标准就显得尤为重要[8]。因此，在国家政策引导下结合地方特点准确核算不同病种日间手术的成本具有重要意义[9-10]。本研究以甘肃省为例进行研究，提出基于项目人次权重的日间手术支付标准，旨在为甘肃省及其他地区日间手术诊疗模式发展提供参考，同时为日间手术及部分诊疗项目规范化实施提供思路。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：2019 年1 月至2020 年12 月甘肃省兰州市105家医保定点医疗机构的91 036 条住院患者结算信息及其费用明细。排除标准：项目填写不全、重症感染、重症监护、费用异常等。使用SQLserver 数据库软件进行数据清洗核对，剔除无效信息67 435 条，共筛选出52 家医保定点医疗机构的23 601 条住院患者结算信息及其费用明细，包括主要诊断、主要操作/诊疗方式、出/入院标准、住院时间等。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 通过中国知网、万方数据库查阅相关文献确定研究思路、费用测算方法和目前相关研究中存在的问题。通过国家卫生健康委员会、中华医学会等其他官方网站收集、整理日间手术政策及其临床路径资料（特别是华西医院、协和医院的临床路径），确定本次研究中日间手术和诊疗病种规范的临床路径。

1.2.2 比较分析法 提取日间手术和诊疗病种的样本数据，对照标准临床路径梳理样本数据中特殊项目的出现频次，并统计其住院费用；依据兰州市52 家医疗机构相应病种的医疗费用标准，梳理共同项和差异项。其中，“医嘱项目”分为诊疗前、诊疗中和诊疗后3 个阶段，“费用类别”包含检查费、药品费、检验费、治疗费、材料费等，各类型按最小规格单元标注并确定规格数量。将“医嘱执行”设为“必选”和“可选”，“必选”指实践证明进行该治疗必须完成的医疗服务项目，“可选”指可以根据患者病情或个体差异选择的医疗服务项目。“必选”项目决定了该病种最低的医嘱执行收费水平，“可选”项目则考虑到实际应用中医疗条件、病人特殊情况及突发事件等因素，尽管增加了可选的医嘱项目，但总体仍保持在合理水平。

1.2.3 专家论证 邀请兰州市各级医院临床、卫生管理、经济学等领域的专家共30 名，对提取病种的临床路径进行论证，对梳理统计后的差异项展开4 轮专家访谈，结合专家意见，制定甘肃省日间诊疗病种支付标准。

1.3 研究指标

研究指标主要包括日间手术病种例数、术式及历史费用（平均、最高和最低费用等）。通过上述指标评价同一病种不同项目类别下的差异性，量化分析收费项目的客观性和必要性，从而制定更加科学合理的支付标准。

2 结果

2.1 日间手术病种筛选结果

经清洗和筛选数据得到有效病种23 601 例，涵盖8 个专科、36 个病种和47 种术式。各科病种和术式如下：（1）普外科：8 个病种，12 种术式，9 859 例，病种例数最多。（2）心血管内科：病种和术式均为1 例，合计3 236 例。（3）妇科：7 个病种，7 个术式，2 874 例。（4）骨科：病种例数和术式各4 例，合计2 526 例。（5）消化内科：1 个病种，3 种术式，合计2 359 例。（6）眼科：2 个病种，3 种术式，合计1 291 例。（7）泌尿外科：5 个病种，8 种术式，合计757 例。（8）耳鼻喉科：8 个病种，9 种术式，合计699 例。

甘肃省卫生健康委印发的《关于确定开展日间手术和日间诊疗工作的医疗机构及病种的通知》明确了26 家医疗机构和60 个日间诊疗病种。依据国家有关病种临床路径及手术操作规范，参照我省文件规定的45 个日间手术病种、14 个日间放化疗病种和1 个日间治疗病种，最终确定了48 个日间手术病种（包括77 个疾病诊断及手术操作方式）和1 个日间诊疗病种的临床路径与手术操作规范。本研究仅探讨48 个日间手术病种。

2.2 日间手术病种历史费用

病种的历史费用水平对研究日间手术费用标准有着指导意义和参考价值。基于上述日间手术病种筛选结果，本研究归纳了48 个病种在不同术式下的历史费用情况，包括历史平均、最高和最低费用。其中，同一病种不同术式的费用存在一定差别，如慢性化脓性中耳炎有两种常见术式，其历史平均费用分别为14 541.50 元和12 224.55 元。48 个日间手术病种的历史平均费用、历史最高和最低费用见表1。

表1 48 个日间手术病种历史费用情况Table 1 Historical cost situation of 48 day surgical diseases

2.3 日间手术病种费用测算标准

经文献和政策梳理、历史结算数据分析及差异项目临床专家论证后，最终确定我省日间手术病种费用的标准为基于人次加权的日间手术病种费用支付标准，即测算标准=项目权重（项目人次计算权重+专家论证加权权重+医保政策约束权重）×项目明细×（项目单价×项目规格）。其中，项目指临床路径中所有收费的医嘱项目；权重指使用了该医嘱项目的人数占该病种总就诊人数的百分比；必选项目权重为100%，可选项目权重为0%～100%，并取决于该可选医嘱项目的使用频次；权重的确定参考甘肃省医保政策中医疗服务项目的规定。项目人次计算权重是决定该病种最终定价的主要因素；专家论证加权权重综合考量了客观数据中潜在的不确定性因素；医保政策约束权重考虑了最新医保政策对日间诊疗模式及其收费项目的规定。

2.4 基于项目人次加权的分析结果

现以慢性扁桃体炎为例，展示不同医嘱项目在整个治疗费用中的权重测算结果，及其所属项目类别、费用大类和医嘱分类，见表2。

表2 慢性扁桃体炎治疗费用及其医嘱项目权重Table 2 Treatment costs and importance of medical advice items for chronic tonsillitis

2.5 支付费用分析结果

经过人次加权测算的日间手术费用支付标准综合考虑了多种因素与实际需求，48 个日间手术病种费用明细见表3。

表3 48 个日间手术病种费用明细单位：元Table 3 Cost details of 48 daytime surgical diseaseUnit：Yuan

3 讨论

3.1 基于项目人次加权的测算标准可有效降低日间手术费用

本研究分析了48 个病种费用测算明细发现，相较于历史平均费用，利用该方法测得的费用整体有大幅度下降。原因主要有3 方面：（1）费用标准以日间手术病种临床路径为指导进行测算，倾向于大龄人群，实际操作过程中，容易出现因合并症造成费用增加的情况。（2）日间诊疗理念极大地减少了住院天数，不仅提高了医院床位周转率，而且在很大程度上降低了住院费用。（3）贯彻落实关于降低患者医疗负担的政策要求，明确每项收费标准明细，为降低日间手术和诊疗费用标准奠定了基础。

3.2 日间手术病种费用支付标准测算需基于规范的临床路径

科学的医疗费用结算标准是日间手术和诊疗新模式能够广泛开展的重要基础，也是保证医保基金安全、降低患者医疗费用、提高服务质量的重要保障。本研究以规范的临床路径收费项目为着力点，进行了广泛而深入的调查分析及专家论证，提出以下建议。（1）医院应根据实际情况和软、硬件，选择临床路径清晰、诊疗规范明确、操作技术相对成熟的日间手术病种开展日间手术，确保医保基金支付安全可控。（2）研究日间手术病种费用支付标准的目的在于优化医院资源配置、提高服务效率、减轻患者负担、保障医保基金安全，因此，日间手术医疗总费用原则上应明显低于该手术原住院治疗总费用，医保支付额度也有一定程度的降低。（3）由于本研究中费用的测算依据主要是规范的临床路径，因此接受日间病房管理的病例诊疗路径发生变化，可执行原住院政策。

3.3 日间手术病种费用支付标准应进行长期动态更新

随着医疗技术、理念的不断进步及更新，惠民医疗政策的不断完善，支付标准也会不断变化。本研究存在的问题是制定的临床路径在严格约束收费项目的同时，也限制了手术类型的选择，对于医疗新技术的发展应对不足。因此，日间手术和诊疗支付标准不是一成不变的，需要对数据进行分析、请临床专家研讨，从而及时更新和完善日间手术、诊疗病种的支付标准。