《伤寒论》仲景不用黄芪的思考

张琦　邢亦谦

【摘 要】 黄芪是一味经典的补气药，备受历代医家推崇。然而，仲景诸方中仅有七方运用黄芪，且均出自《金匮要略》。正如岳美中先生所言“仲景治伤寒绝不用黄芪”，仲景《伤寒论》中为何不用黄芪，或蕴含深意。文章从东汉以前典籍对黄芪的认识入手，以仲景用黄芪的情境为基，剖析仲景不用黄芪的原因，以管窥仲景用药法度。

【关键词】 黄芪；伤寒论；张仲景；理论探讨

【中图分类号】R222.2 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0095-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404021

Thoughts on Zhang Zhongjing not Using Astragalus in Treatise on Febrile Diseases

ZHANG Qi1 XING Yiqian2

Abstract：Astragalus is a classic qi-tonifying medicine， which has been highly respected by doctors of all ages. However， only seven of Zhang Zhongjings recipes used astragalus， and all of them were from Synopsis of Golden Chamber. As Yue Meizhong said： “Zhongjing treatment of febrile diseases never use astragalus”， why not use astragalus in “Treatise on Febrile disease”， the author believes that contains profound meaning. Therefore， starting from the understanding of astragalus in the ancient books before the Eastern Han Dynasty， based on the situation of Zhongjings use of astragalus， this paper analyzes the reasons why Zhang Zhongjing did not use astragalus， and explores the method of his use of astragalus.

Key words：Astragalus; Treatise on Febrile Diseases; Zhang Zhongjing; Theoretical Study

《伤寒杂病论》为东汉名医张仲景所著，因理法方药俱全而被奉为中医临证之圭臬。自唐宋后，此书被分为《伤寒论》和《金匮要略》两部，前者以六经辨治外感，后者以脏腑辨治内伤杂病。仲景用药精妙，药味虽寡而药效宏。其中，黄芪一药，被后世誉为“补气圣品”，然仲景方中所用黄芪者仅七首，且均出自《金匮要略》。正如岳美中先生所言：“在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪，这一问题已经很久没有得到解决，要说仲景不用黄芪，何以金匮要略中凡七见，而在伤寒论虽属三阴症，亦绝对不用？这必有它得理由。”［1］因此，本文敢竭鄙怀，恭抒短见，从东汉以前对黄芪的认识入手，分析仲景用与不用黄芪的标准，剖析仲景不用黄芪的深意。

1 东汉以前对黄芪的认识

仲景勤求古训，博采众方，遣方用药参考了大量东汉以前的医书，正如《伤寒杂病论序》曰：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”现存于世东汉以前的医籍中，《五十二病方》和《神农本草经》中均有对黄芪的记载。

出土于长沙马王堆汉墓的《五十二病方》为我国现存最早的医书，对了解秦汉之际药物运用极具价值。此书共记载了约247种药物，其中涉及黄芪的有3条，均集中在疽病治疗中，并且常与白蔹配合使用［2］。比如，第271条提到已溃之疽的治疗，曰：“冶白莶（蔹）、黄蓍（耆）、芍乐（药）、桂、昉（崐）、椒、朱（茱）臾（萸）， 凡七物。骨睢（疽）倍白莶（蔹）， 肉睢（疽）倍黄蓍（耆）， 肾睢（疽）倍芍药， 其余各一。并以三指大最（撮）一入焮（杯）酒中， 日五六饮之。须已。”此外，第276条记载黄芪可治疗未溃之疽：“睢（疽）， 以白蔹、黄蓍（耆）、芍药、甘草四物者（煮）……日四饮。一欲溃，止。”第289条记载黄芪亦能用于血疽初起：“血睢（疽）始发，倏箾箾（箾）以热，痛毋适， ……戴（糁）、黄芩、白惇（蔹）， 皆居三日，……令汗出到足，已。”《神农本草经》是我国现存最早的药物学专著，书中将黄芪归为上品，位列草部第49味，对黄芪的药性功效记载更为详尽。称其：“一名戴糁，味甘性微温，无毒。主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病，生山谷。”

由此可见，秦汉时期虽未明确提出黄芪的性味，但对黄芪的性味功效已有充分认识，开发了酒浸、煎煮等服用方式，尤重其托毒排脓止痛之效，广泛用于痈疽等多种化脓性疾病的治疗中。

2 仲景运用黄芪的法度

仲景运用黄芪之七方（详见表1），所治病证涉及风湿、皮水、血痹、黄汗、虚劳和历节凡六种。可见仲景对黄芪的运用，见地独到，脱离了秦汉之际囿于痈疽和外科病的主治范畴，而将不同剂量的黄芪与辛温或酸凉药配伍，形成了在病程较长、病机复杂的内伤病中发挥功效的构架体系。

2.1 重用固表行滞，轻用补中除湿 仲景用黄芪剂量最重者为黄芪芍药桂枝苦酒汤，黄芪用量達五两，而以防己黄芪汤用量最轻，为一两一分。汉代所用黄芪为生品，由此可见，仲景用较大剂量黄芪意在固表止汗，行滞通痹，取其轻量补益中气，利水除湿。正如《长沙药解》曰：“黄芪，味甘，入足阳明胃，手太阴肺，入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，此劳里急更两，善达皮腠，专通肌表。”［3］87

2.2 佐辛温以温经，辅酸凉而善敛《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”又曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，血气皆从。”因此，仲景用黄芪，将阴阳执于两端，配伍辛温药以温经发表，配伍酸凉药以敛汗祛湿。其中，辛温药常配伍桂枝、炙甘草，甘温益气，通阳行痹，如黄芪桂枝五物汤可治身体不仁之血痹，黄芪建中汤治里急不足之虚劳；黄芪配伍辛热之乌头、麻黄，温经之力更强，可治脚气疼痛，历节不可屈伸。仲景用黄芪，配伍酸凉则敛而止汗，故黄芪配伍芍药、防己，能实卫走表，以行水湿，用治风湿、皮水诸病。正如《长沙药解》曰：“五行之气，凉则收而寒则藏，气之清凉而收敛者，秉金气也。黄芪入肺胃而益卫气，佐以辛温则能发表，辅以酸凉则善敛，故能发表而出汗，也能敛肺而止汗。”［3］88-89

2.3 入胆助中正之气而祛风，入三焦而助决渎之用 观仲景用黄芪所治诸症不离乎风与水二字，仲景用黄芪之本意在于祛风，祛风以实表、祛风以利水、祛风以除寒热、祛风以健脾益气生肌。《素问·风论》曰：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也……”又曰：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄。风者，善行而数变；腠理开则洒然寒，闭则热而闷。其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢栗而不能食，名曰寒热。”是以仲景用黄芪，宗《本经》黄芪主“大风”之意，而与后世谓黄芪补气健脾有所不同。陈修园认为黄芪“禀少阳之气入胆与三焦”，因而黄芪“入胆而助中正之气，俾神明不为风邪乱；入三焦而助决渎之用，俾窍道不为风所壅”，其入脾、入肺之功效，均有赖调和少阳肝胆之气，制风木之动而救脾、肺受克之伤。

3 仲景治伤寒不用黄芪的原因

六经即太阳、陽明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经。《伤寒论》以六经为纲辨治外感疾病，其外延实际囊括许多治疗内伤病症的方剂。如治疗“心动悸，脉结代”的炙甘草汤，治疗“起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者”的苓桂术甘汤，以及治疗“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”的真武汤等。因此，概以仲景治外感不用黄芪而言，似乎不太妥当。故笔者以营卫、表里、迟速为线索，围绕仲景“和阴阳，护胃气，存津液”的核心思想，揣度仲景不用黄芪的含义。

3.1 黄芪调营卫之力弱，有助邪之虞 六经病的实质，在于营卫失调。故仲景辨治外感病首重调和营卫，使邪从汗解，同时注意固护胃气，防止邪气传变。黄芪在后世虽被用于虚人感冒，但其本身不具调和营卫之力，发汗或止汗皆赖祛风走表之力，正如叶天士曰：“玉屏风之散以驱风，风平则汗止。诸方皆借黄走表之力，领诸药而速达于表而止汗，非黄自能止汗也。诸家固表及生用发汗、炒用止汗等说，贻误千古，兹特正之。”［4］仲景用麻黄、桂枝治疗太阳伤寒和中风，取麻、桂辛温发汗，疏解表邪，而不用黄芪。另外，黄芪“补”的特性，可能有助邪之弊，正如邹澍的《本经疏证》谓：“《伤寒论》绝不用黄芪，……一用黄芪，也是闭门逐贼。”

3.2 黄芪走表祛风之力强，有伤津之虞 黄芪甘温，祛风助阳而走表，故善托毒敛疮，正如叶天士曰：“小儿痘病，卫为营闭，不得外泄。卫旺则发，卫衰则陷，陷而不发者，最宜参芪，助喂养以了之。凡一切疮疡，总忌内陷，悉宜黄芪。”［4］然而，仲景在治疗六经病中，重视“存津液”，如桂枝汤方后注谆谆教导“不可令汗出如水流漓，病必不除”，大青龙汤方后注“若汗出多，温粉粉之”。黄芪善祛风，风能燥湿，又助少阳肝胆气以升发，恐有伤津之虞，故仲景治六经病证常用人参而非黄芪以补气、健脾，而治疗水汽为患之病时则用黄芪而不用人参。

3.3 黄芪升肝胆阳气之力迟，有怠惰之虞《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者……”可见伤寒为病变化迅速。有鉴于此，仲景《伤寒论》中用方，较《金匮要略》药味往往少而药量重，如仅两味药组成的甘草干姜汤和干姜附子汤等，取其力专效宏。而黄芪后世虽被广泛用于补气、健脾，但其主要升发肝胆中正之气，继而带动升举一身之阳。但其升阳之力缓慢而持久，健脾温阳难见速效。故仲景温肾阳用四逆汤（人参、附子、干姜），温脾阳用理中汤（人参、炙甘草、干姜），温心阳用桂枝甘草汤（桂枝、炙甘草），仲景不用黄芪温阳，恐其升阳力缓，难任急危重症也。

4 小结

《神农本草经疏》指出了不宜用黄芪的情况，如：“功能实表，有表邪者勿用；能助气，气实者勿用；能内塞，补不足，胸膈气闭闷，肠胃有积滞者勿用；能补阳，阳盛阴虚者忌之；上焦热甚，下焦虚寒者忌之；病人多怒，肝气不和者勿服；痘疮血分热甚者禁用。”［5］

总之，仲景用黄芪主要取其祛风之性，适用于病程长，宜长期用药，缓缓图之的病证。仲景治疗六经病、重症、急症、外感病证不用黄芪，是基于贯穿《伤寒论》“和阴阳，护胃气，存津液”的核心思想考虑，避免因黄芪应用不当，助邪、伤津而造成疾病加重，甚至难以挽回的局面。岳美中先生曰：“黄芪是今日应用最广泛的一种补药，因他应用最广泛，所以有的人在临床上应用得漫无标准，超出了它的应用范围，这是不能发挥黄芪本来得长处。”［1］因此，仲景用与不用黄芪的法度，含有深意，只有在辨证精准，使用得当的基础上，才能真正发挥黄芪的长处。

参考文献

［1］中医研究院.岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，1986：20-29.

［2］徐爱华.《五十二病方》中黄芪和白蔹的临床运用探讨［J］.中医研究，2008（7）：59-61.

［3］黄元御.长沙药解［M］.北京：中国中医药科技出版社，2017：87-89.

［4］孙晓光.从《临证指南医案》看叶天士对仲景学说的继承和发展［D］.北京：北京中医药大学，2011.

［5］缪仲醇.神农本草经疏注［M］.明天启五年绿君亭刻本.

（收稿日期：2023-05-25 编辑：刘 斌）

作者简介：张琦（1993—），女，汉族，硕士，中医师，研究方向为中医内科疾病的临床与研究。E-mail：1601308871@qq.com