肺癌相关性咳嗽中西医治疗进展*

陈奇祺 赵泽铤 林姿彤 黄雨欣 陈达满杨颖莎 刘 滨 董明欣 赵楷波 詹少锋

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

肺癌相关性咳嗽是肺癌患者因肿瘤、肿瘤并发症及肿瘤治疗引起的咳嗽，发生率为51%～75%［1］，是临床上肺癌患者求诊最常见且不易得到有效诊治的症状［2］，甚至会引发呼吸、循环等系统的并发症［3］。现代医学治疗肺癌咳嗽主要包含病因治疗、镇咳药物治疗及咳嗽抑制训练［4］，但也存在滥用镇咳、抗菌药物［5］而引发细菌耐药、二重感染等全球公共健康危机的风险［6］。中医历史文献将肺癌相关性咳嗽归于“咳嗽”范畴，辨证论治不离风、痰、瘀、毒、虚，还可结合肺癌的特点从“肺痿”论治、根据正邪消长而分期论治、宣降气机以止咳，亦有不少名家经验，广开思路且疗效独特，但同时也存在系统化辨证不足、疗效评价标准主观等问题。因此，兹将就中西医对于肺癌相关性咳嗽的认识及治疗进展进行如下综述，为临床探索治疗方案提供一定的参考。现总结如下。

1 发病机制及西医治疗

1.1 发病机制

肺癌相关性咳嗽的发病机制主要与以下几个因素相关。1）直接刺激。肿瘤或烟草刺激牵拉气道产生信号刺激感受器，经迷走神经传导形成咳嗽反射［7］。2）继发阻塞性肺炎。多发于后期肿瘤作为异物阻塞气道导致的气道狭窄［8］。3）神经源性炎症。肿瘤细胞可释放神经肽作用于C 纤维，神经肽与受体结合后可产生神经源性炎症，引起咳嗽［9］。4）抗肿瘤治疗相关副作用。经术后或放、化疗后出现的咳嗽，多因患者体质虚弱，继发感染而引起［10］。

1.2 西医治疗

现代医学对肺癌相关性咳嗽多为对症治疗，病因治疗和镇咳药物治疗为肺癌相关性咳嗽的主要治疗方法。对于肺癌患者，考虑根据药物机制进行逐步治疗，以控制其咳嗽。

1.2.1 病因治疗 肺癌相关性咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状［3］，故应首先根据已发表的循证管理指南进行全面评估，明确患者咳嗽的病因［2］，开展针对性、个体化治疗并贯穿全程，依据患者不同时期的咳嗽病因及时调整治疗方案。

肺癌在组织病理学上主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，可据此对肺癌相关性咳嗽患者的肿瘤原发病进行治疗。如肺癌患者既往存在引起咳嗽的呼吸系统疾病，或合并其他如感染、过敏等引起咳嗽的原因，应同时针对上述病因进行治疗［3］。

1.2.2 镇咳药物治疗 药物治疗是肺癌相关性咳嗽主要治疗方式，多采用中枢镇咳药物和外周镇咳药物。

1.2.2.1 中枢镇咳药物 中枢镇咳药物为一线治疗方式，是治疗肺癌相关性咳嗽最有效的药物，但治疗作用靶点单一，应当注意呼吸抑制、药物依赖、胃肠道和神经不良反应等情况。如阿片类药物是治疗肺癌患者咳嗽最有证据的代表性中枢镇咳药物［2］，其中福尔可定作为肺癌镇咳的首选药物；而右美沙芬可能导致药物依赖性，故使用时应注意其长期使用的安全；吗啡镇咳疗效不存在剂量依赖性升高，且存在较多不良反应［11］，因此不优先推荐。

1.2.2.2 外周镇咳药物 外周镇咳药物没有确切的肺癌相关性咳嗽的临床证据。但对于患有阿片类药物耐药性咳嗽的成年肺癌患者，建议使用外周作用镇咳药，如左羟丙哌嗪、莫吉司坦或色甘酸钠。目前左羟丙哌嗪已被用作阿片类药物的替代镇咳药，对非排痰性咳嗽有效，但仍需进一步研究验证［12］。

1.2.2.3 复方镇咳药物、局部麻醉药和其他药物 排除其他病因情况下，有痰的肺癌相关性咳嗽患者可考虑含有中枢镇咳药物和祛痰剂的复方镇咳药物。复方镇咳药物的长期安全性不明确，应尽量避免长期使用［13］。局部麻醉药没有治疗肺癌相关性咳嗽的临床证据，仅在中枢和外周镇咳药物均无效的情况下进行尝试性使用，使用前应当仔细评估患者误吸风险。对于特定患者可考虑使用对应的特定药物进行肺癌相关性咳嗽的治疗。对于中枢和外周镇咳药物均无效的患者，可在充分评估获益和风险后，尝试性依据临床经验选择镇咳药物。

苹果树喜爱干燥阳光，因此，不能浇水过多，要合理的对其进行灌溉。同样的，苹果树不同生长时期也有不同的灌溉方式和灌溉量。为了湿润土壤和果树的根系，种植者可以在春天应对果实进行适量的浇水灌溉；同时在果树开花前，对果树合适的灌水可以提高苹果树的坐果率；而当果实进入膨大期，种植者必须浇足够的水来保证苹果树对水分的需求量；所以浇水要合理，不能太多也不能太少，才能保证苹果树的产量和质量。

2 中医认识及中医治疗

2.1 肺癌相关性咳嗽的认识

由于古人对肿瘤疾病认识的局限，古代中医文献中没有肺癌相关性咳嗽的明确记载，但根据类似的症状、体征多可以将其归属为“咳嗽”“肺积”“息贲”“肺壅”的范畴。如《难经》载“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”。

但此类病名缺少系统的辨证、病机和方药，缺少真正的辨病意义，因而也有医家提出将本病归于“肺痿”的范畴，以《金匮要略》《千金方》治疗肺痿的理法方药体系来治疗肺癌相关性咳嗽，肺癌造成患肺的体积压缩、肺不张也与文献之“痿”相应。当代医家多认为，肺癌相关性咳嗽根本病机在于肺失宣降、肺气上逆。多因素体正虚、癌毒久羁、劫烁阴液、七情郁结，内生痰浊、瘀血、癌毒等病理产物积聚胸中，肺气失于宣肃，上逆而发为咳嗽。其中肺癌患者正虚卫外失司、外邪引动，或放化疗等抗肿瘤手段攻伐太过损及脾胃，气血内耗，土不生金，导致肺肃降无力，也是不可忽视的因素。

2.2 肺癌相关性咳嗽的中医药治疗

2.2.1 辨证论治 肺癌相关性咳嗽病机为阴阳气血失调，痰湿、癌毒、瘀血阻肺，壅遏肺气，肺气上逆而为咳嗽。多属整体虚损、局部邪实，邪实不离风、痰、瘀、毒，正虚多责之气虚、阴虚，医者需把握扶正与祛邪之间的尺度，为中医辨治本病之根本大法。

2.2.1.1 从风论治 《太平圣惠方·治久咳嗽诸方》谓“阴阳不调，气血虚弱，风冷之气搏于经络，留积于内，邪正相并，气道壅涩，则咳嗽而经久不瘥也”。阳虚之人常带三分表证，正虚之人风邪内伏，咳嗽缠绵不愈，扶正的同时常需要用疏风之品。晁恩祥结合前人基础与临床实践，提出风邪虽为外邪，但“风咳”与风寒、风热、风燥等外感咳嗽相比又有其遣方用药的特点，应结合临床从风治咳［14］；庞德湘提出［15］，肺癌患者多经化疗，正气已虚，易感外邪，大多患者在外感后仍长期咳嗽，咽痒，咯痰不爽，苔薄白，脉浮缓，此时以止嗽散加减效果颇佳。

此外，不少医家都强调对于肺癌经久不愈的咳嗽，有春季明显咽痒、连声作咳等风象时，需要用到力量更强的虫类药搜风通络，加用蝉蜕、地龙、僵蚕等［16］。在诸多有关肺癌相关性咳嗽的临床研究中，研究者们也会选择在疏风宣肺或是其他治法的基础上加上虫类药以增搜剿伏风之力，疗效确切。王志刚以麻杏石甘汤加全蝎、蜈蚣、蝉蜕等治疗非小细胞肺癌相关咳嗽，总有效率达86.67%［17］；余秋里等研究发现［18］，苏黄止咳胶囊的止咳效果优于磷酸可待因片，更好地改善患者的肺功能，并改善机体免疫功能。

2.2.1.2 从痰论治 《丹溪心法》云“凡人身上、中、下有块者，多是痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”，是对肿瘤病机的高度概括。手太阴肺经起于中焦，脾失健运所生之痰从肺脉上至于肺，久成积聚于胸中，肺失宣降发为咳嗽。曹勇认为［19］，肺癌当补益脾肾，四季脾旺不受邪，脾气健运则肺气宣降正常，咳嗽自止，治疗多用六君子汤、三子养亲汤等，根据脾虚与痰湿的比重化裁。

同时，治肺癌咳嗽可用桔梗、橘红、紫菀一类的化痰药，治凝聚胸膈之内的成型癌肿则需用到莪术、山慈菇、皂角刺、天南星一类既能化痰祛瘀又有破结攻伐特点的药物。黄金昶提出［20］，肺癌之痰当结合癌毒的特点，应考虑白芥子、甘遂、葶苈子等药力更强的祛痰药，而不选陈皮、法半夏等常规祛痰药，在常规祛痰药无效时不妨参考此思路。

临床研究方面，闻彬等的研究表明［21］，二陈汤合三子养亲汤对痰湿蕴肺型肺癌有明显止咳效果；冯艳明等研究证实，六君子汤加味与复方甲氧那明胶囊口服相比，对肺癌患者咳嗽、咯白痰、疲乏无力的症状改善更明显［10］。

临床研究方面，王淑丽等研究表明［23］，“活血化瘀方”可以改善非小细胞肺癌患者血液高凝状态，从而抑制肿瘤细胞的转移、附着以及免疫逃逸；梁健宁研究发现［24］，金福安汤治疗非小细胞肺癌时，加用生天南星、生半夏对患者功能状况有明显改善。

2.2.1.4 从毒论治 治疗肺癌相关性咳嗽需要重视癌毒致病，根据虚实偏重和兼夹邪气辨证选用解毒、攻毒的药物。周仲瑛根据近60 年的临床实践，提出癌毒是机体在内外多种因素作用下，脏腑功能失调的基础上产生的，而癌毒本身也是致病因子［25］，癌毒阻滞气机导致津液内停、血行不畅而生痰浊、瘀血，相互胶结，阻滞气机，肺气上逆而为咳嗽。故解毒、攻毒法应在治疗全过程中占据主导作用，扶正是防御性姑息疗法，而抗癌祛毒才是治疗的核心。

解毒当求因，肺癌患者正气内虚，痰、瘀、热于胸中久羁，酿为癌毒，需辨清癌毒及其兼夹邪气，方可对因治疗。如属痰毒胶结者，用山慈菇、僵蚕、制天南星、白芥子等药解毒化痰；若属热毒内蕴者，用白花蛇舌草、半枝莲、铁包金、龙葵等药清热解毒；若瘀毒互结者，用肿节风、炮穿山甲、莪术等药解毒化瘀。

2.2.1.5 从虚论治“邪之所凑，其气必虚”，正虚是肿瘤形成的重要因素。同时癌毒久羁，肺气宣降失司上逆为咳，日久也必耗气伤阴。舒鹏常以补肺气、益肺阴、敛肺阴相结合治疗肺癌相关性咳嗽，常用药物有天冬、麦冬、沙参、乌梅、诃子肉、五味子等，补敛相合，防止阴液耗散太过［16］。

不少临床研究都以益气养阴法治疗肺癌相关性咳嗽，疗效确切。付啸峰等［26］证明，清燥救肺汤加减联合吉非替尼可有效改善非小细胞肺癌患者的咳嗽症状，同时能降低患者血清IL-6、TNF-α 的含量，提示本方可改善非小细胞肺癌患者炎性反应及免疫状态。

2.2.2 从肺痿论治 王三虎根据《金匮要略》归纳肺痿的主要症状为咳嗽、吐涎沫、咯血、胸痛、脉虚数等，认为古病名肺痿实为肺癌，并划分出6 种证型、6个代表方，以经方加减治疗，为本病的治疗开辟了新的思路［27］。以药测证可知，《金匮要略》治肺痿诸方之病机多虚、多寒、多饮，其主症如“喉中水鸡声”“吐涎沫不止”“大逆上气，咽喉不利”不仅令人印象深刻，且能直中病机，若肺癌咳嗽患者素体阳虚、多寒多饮或方证相符者，便可从肺痿论治。在临床研究方面，陈晓玲等［28］发现，麦门冬汤能改善化疗期肺癌患者的生存质量，提高免疫功能，增强抗肿瘤效果；王玉等［29］证实，加味泽漆汤联合NP 方案治疗肺郁痰瘀型Ⅳ期非小细胞肺癌虽然不能明显改变肿瘤大小，但能很好地提高患者生活质量，改善临床症状，减少毒副作用。

2.2.3 分期论治 肺癌相关性咳嗽病程长、病机复杂、变化多，分期论治有助于权衡攻补，在不同阶段采用不同的治疗原则。王凯文等根据正邪比重的不同将肺癌相关性咳嗽分为发作期和缓解期［30］，发作期多见痰热，特点为起病急，咳嗽剧烈，痰量较多，常用痰热清注射液、清金化痰汤、千金苇茎汤等清热涤痰；缓解期多寒痰，特点为间断发作，咳嗽势缓，常用射干麻黄汤、止嗽散、二陈汤、三子养亲汤止咳化痰，六君子汤、麦门冬汤益气养阴，以及穴位敷贴温阳驱寒；贾英杰等将肺癌相关性咳嗽分为早、中、晚期［31］，提出早期正气尚未大伤，应以祛邪为主，稍以扶正；中期，祛邪扶正相并重；后期脏腑功能日衰，形销骨立，当补正以退邪。总之，分期论治有利于医者根据正邪的此消彼长调整攻补的侧重点。

2.2.4 病证结合，重视宣降气机 咳嗽为肺癌最主要的症状，长期的咳嗽也会给患者带来很大的痛苦，因而在根据病机辨证论治肺癌本病的同时，也应注意宣降气机以止咳，常用的药物为紫菀、款冬花、白前、桔梗等。

贾英杰认为肺癌相关性咳嗽的关键病机为气机阻滞、肺失肃降［31］，用药时重视宽胸降气，常用瓜蒌、枳壳、紫苏子、杏仁等降气之药，共助气机调达以止咳。郁仁存治疗肺癌相关性咳嗽常用前胡配杏仁［32］，前者善宣发肺气，疏风散热；后者善肃降肺气，止咳平喘，二者配伍一宣一降，肺气宣降正常，则咳喘自平。

2.2.5 自拟方治疗 不少医家根据肺癌相关性咳嗽病因病机以及自身临床经验和用药特色组成自拟方，进行临床研究，现举隅如下。张蕾的研究指出［33］，养阴止嗽散缓解肺癌相关性咳嗽效果优于磷酸苯丙哌林片及盐酸氨溴索口服溶液。许民宇的临床观察证实［34］，自拟肺咳方联合磷酸可待因片能明显改善非小细胞肺癌咳嗽症状；易遵军基于“五行圆运动”自拟降甲木方，发现其疗效与磷酸可待因疗效相当，降甲木与磷酸可待因联合治疗可显著缓解非小细胞肺癌相关性咳嗽症状，同时减少磷酸可待因的相关副反应［35］；冯艳明自拟健脾化痰法（六君子汤加味）治疗非小细胞肺癌咳嗽［10］，其咳嗽的主要症状及重要兼症的疗效改善明显，在有较好的临床疗效的同时，也具备随证灵活加减的优势。

3 讨 论

西医对肺癌相关性咳嗽的认识多根植于微观，在发病机制上便可窥得一二。西药对于肺癌咳嗽的治疗中，多数药物止咳效果好，短时间应用均能快速消除咳嗽症状，但也存在着不良反应大等局限性，不适合长期应用。而中医辨证论治可在患者症状繁多复杂、不良反应频出时弥补西医的不足，因人制宜，根据患者情况进行个性化方案的化裁，发展前景更广阔，为提高临床疗效和患者的生活质量提供新思路。

目前中医论治肺癌相关性咳嗽方法丰富，理论创新众多，在前人的基础上取得了长足发展。肺癌相关性咳嗽多属整体虚损、局部邪实，辨证不离风、痰、瘀、毒、虚，医者需把握扶正与祛邪之间的尺度，辨清标本缓急，为中医辨治本病之根本大法。同时各医家针对本病还有从肺痿论治、分期论治、宣降气机、自拟方治疗等方法。对于多寒多饮、素体阳虚或是方证明显的患者可以取道《金匮要略》，从肺痿论治；肺癌的长期治疗需要根据正邪矛盾进行分期，权衡攻补，在不同时期采用不同的治疗原则；根据肺癌相关性咳嗽的主症特点而重视宣降气机；自拟方治疗有医家经验和用药特色，但仍是不离风、痰、瘀、毒、虚的根本病机。

综上所述，中西医结合治疗能够优势互补，提高患者的生活质量，对于改善肺癌咳嗽症状的临床疗效确切，显效率、总有效率均有所体现。且不可否认，中医药在论治肺癌相关性咳嗽上更能应对临床的复杂性，前景更为广阔。大量临床研究也逐步将肺癌的中医辨证系统化，有利于总结临床治疗中所收获的实践经验。接下来更应加强中医药治疗的现代药理学研究，运用现代科学技术阐述中医药作用机制，使中医药在中西医结合治疗肺癌相关性咳嗽方面更好地服务广大患者。