态靶辨治顽固性便秘验案一则

周丽娟，李 敏，唐 程，田佳星*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

慢性便秘是一种常见的多因素疾病，其特征是排便减少、大便变硬和排便费力。顽固性便秘被认为是严重的便秘形式，目前病因仍然未知，常规药物对其无效[1]。中医认为便秘的病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致，病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关，辨证当分清虚实，治疗以通下为总原则，实证重祛邪，虚证以扶正为先。本案例中的顽固性便秘，乃气血阴阳俱虚所致，仝小林院士运用态靶辨治思想进行治疗，疗效显著。

1 典型病案

患者，女，55 岁，2023 年6 月20 日初诊。患者诉近1年排便困难，便秘严重，5～7日一行，便少便干，呈干结粒状，长期依赖调理菌群药物改善大便，偶有排便费力；偶有心悸、汗出，纳可，眠差、眠浅易醒，情绪易焦虑，已绝经5 年。舌体淡胖有齿痕，舌底暗红瘀滞，舌苔淡黄厚腻，脉沉弦细。中医诊断为虚性便秘，证属气血阴阳亏虚，药用：知母9 g，黄柏9 g，生地黄30 g，黄芪24 g，当归15 g，淫羊藿12 g，火麻仁60 g，炒酸枣仁30 g，陈皮15 g，生姜9 g，大枣9 g。每日1 剂，水煎服。

2023 年7 月31 日二诊：服上方1 个月，便秘稍有改善，但仍排便困难，7 日一行，干结条状，有排不尽感；心悸改善，纳可、饭后易腹胀，睡眠改善，情绪改善。辅助检查：总胆固醇5.77 mmol/L，低密度脂蛋白3.91 mmol/L。齿痕舌，细颤，苔黄厚腻，舌底暗红瘀滞，脉细弦。续以前方，将生地黄增量至90 g，当归增量至30 g，火麻仁增量至90 g，另加红曲3 g，制首乌15 g。服法同上。

2023 年9 月5 日三诊：服上方1 个月，便秘明显改善，大便3 ～5 日一行，排便不畅，仍有排不尽感；纳可、仍有腹胀、喜冷饮，睡眠尚可，小便偏黄。辅助检查：总胆固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。舌红，细颤，有齿痕，苔薄黄，舌底瘀滞，脉细弦。续以前方，将红曲增量至9 g，加生大黄9 g，肉苁蓉30 g。

2023 年10 月16 日四诊：服上方1 个月，便秘持续改善，大便2 ～3 日一行，但仍有排不尽感；纳可、仍有腹胀，睡眠尚可，小便偏黄。辅助检查：总胆固醇5.46 mmol/L，低密度脂蛋白3.61 mmol/L。舌红，细颤，有齿痕，苔薄黄，舌底瘀滞，脉细弦。守方不变，另加大腹皮15 g，晚蚕沙6 g，夜明砂6 g，五灵脂6 g。后随访，患者诉便秘显著改善。

按：患者长期便秘，排便困难，5 ～7 日一行，便干便少，呈干结粒状，偶有排便费劲，可见患者排便周期明显延长，且粪质干结，排出艰难。阴津不足，肠失濡润，则便干结如粒状；加之患者年龄55 岁，已绝经5年，偶有心悸、汗出，情绪易焦虑，眠差，《素问·上古天真论》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，可见患者随着年岁的增长，气血均逐渐亏虚，气虚则汗出短气、排便费力，肺脾气虚，便则传送无力，血液亏虚则心悸胸闷，肠道亦失荣，无所养。阳气不足则气血运行不畅，舌底瘀滞。结合患者舌脉，四诊合参，可辨为虚性便秘，以“虚态”为核心态，肠失濡养、推动无力为核心病机。因此以调“虚态”方知柏地黄汤为基础方[2]，方中知母、黄柏、生地黄滋阴增液通便，且清虚火清虚热[3]，再加黄芪补肺脾之气，当归养血通便，淫羊藿温补肾阳[4]，火麻仁润肠通便，陈皮理气，姜枣调和脾胃，炒酸枣仁安神助眠。诸药合用，共奏益气温阳，滋阴养血，润肠通便之效。

二诊时患者便秘稍改善，但仍排便困难，7日一行，便呈干结条状，可见本案患者便秘十分顽固，提示需加强通便力度，遂将生地黄增量至90 g，当归增量至30 g，火麻仁增量至90 g，另加制首乌，增强滋阴养血、润肠通便的功效。此外，患者本次就诊时化验结果提示血脂高，故加红曲降脂，红曲中含洛伐他汀[5]，因此可作为临床治疗高脂血症的靶药，患者复查血脂已显著改善。三诊时患者便秘明显改善，大便3 ～5 日一行，提示仍需继续加强通便。而患者仍腹胀，且喜冷饮，小便偏黄，因此加生大黄攻积导滞、泻热通便。患者年岁渐增，肾阳渐虚，故加肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠通便。四诊时患者便秘持续改善，大便2 ～3日一行，但仍有排不尽感，腹胀亦改善不明显，故加大腹皮行气宽中，爽利大便。另加晚蚕沙、夜明砂、五灵脂清热化湿，消积导滞，调节肠道菌群。这三味药均来自经过炮制后的动物粪便，含有丰富的微生物，可靶向调整肠道菌群结构[6]。经过将近半年的治疗，本案患者的顽固性便秘得到显著改善，终趋于正常，而纵观全方，可见生地黄、当归、火麻仁、制首乌、生大黄、肉苁蓉多味中药均有通便的功效，诸药合用，气血阴阳皆调，共奏通便之效。

2 讨论

2.1 明辨病因 金代张元素《医学启源·六气方治》中提到：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘”。饮食不节、情志失调、感受外邪等多为实秘。饮食不节，饮酒过多，或过食肥甘厚味，或过食生冷辛辣等，导致胃肠积热，耗伤津液，便干便结，或导致阴寒凝滞，便无法传送。情志失调，或过度忧思，或过度悲痛等，导致肝气郁结，中焦气机壅滞，升降失常，脾胃运化功能减弱，传导失职，不能升清降浊，糟粕不得下行，而成便秘，或是气郁化火伤津，肠失濡润。感受外邪如寒邪或热邪，寒性主收引，凝滞胃肠，致传导失司，热邪则内结胃肠，伤津耗液，大肠失润，致便干便难。

先天禀赋不足、素体虚弱，或年老体虚、病后及产后等多气血亏虚，其便秘是为虚秘。气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便干涩。虚秘与多个脏腑的功能密切相关，多责之肺、脾、胃、肝、肾。肺脾气虚，则便传送无力，胃阴不足，肝阴亏虚，肾阴不足则肠道失润，肾阳不足则不能温润，均可致大肠传导失常，出现便秘。本病患者长期便秘，便干难解，病性属虚，病机主要是气血阴阳亏虚引起的肠道传导失司所致。

2.2 态靶同调 结合以上病因，则可辨态识态，可见便秘主要包括热态、郁态、寒态和虚态。热态多以饮食不节、胃肠燥热而起，常伴腹胀腹痛、口苦口臭、面红心烦身热等症状，大黄黄连泻心汤或厚朴三物汤是为靶方，以通腑泻热，去积通便。郁态则以气滞为主，常伴肠鸣矢气，便而不爽，胸胁痞满等症状，六磨汤是为靶方，以调理肝脾，通便导滞，还可酌加靶药莱菔子、大腹皮下气消胀。寒态多由感受寒邪所致，大便艰涩，兼见腹痛拘急，手足不温等症状，温脾汤是为靶方，以温里散寒，通便止痛。而虚态则应注意气虚、血虚、阴虚和阳虚的偏重，总以知柏地黄汤或当归补血汤或二仙汤加黄芪作为调虚态方[2]，气虚重加黄芪补肺脾之气，若排便困难、腹部坠胀可加靶方补中益气汤；血虚重加当归、生地黄养血通便；阴虚重加生地黄滋阴生津，润肠通便；阳虚重加肉苁蓉温阳通便。调虚态时还需注意缓补。

本案患者55 岁，绝经5 年，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉空虚，精血亏乏，脏腑失去濡养，肾阴阳平衡失调，辨为虚态，以知柏地黄汤为底方，其中知母可养肾水，泄肾火，还可生津，是滋阴济水之药，黄柏清热燥湿，泻火解毒，为清虚火之药，与知母配伍，济水泻火，达到阴平阳秘，生地黄既清热凉血、养阴生津，还可通便[3]。再加黄芪、当归、淫羊藿、火麻仁、陈皮等，补益肺脾，润肠通便，亦调虚态，甚则兼顾老态。

其次，从打靶的角度来看，知柏地黄汤是临床上治疗更年期糖尿病、类固醇性糖尿病或糖尿病阴虚火旺证的靶方，其中生地黄是临床常用通便的靶药，可养阴生津通便。而以肉苁蓉、火麻仁、当归组成的三味小方是临床治疗老年性便秘的常用靶方[7]，肉苁蓉补肾阳，益精血而通便；火麻仁润燥滑肠通便；当归补血通便，三药合用，标本兼治，共奏补虚润肠通便之效，临床上亦常根据各药的功效单用，作为通便的靶药。此外，本案中仝小林院士还应用了具有通便功效的生大黄和制首乌，生大黄可作为大肠动力药，既可通便又可泄浊，乃涤荡肠胃之靶药，以通泄下行治疗大肠腑实热证；制首乌补肝益肾、养血祛风，既可改善患者睡眠，还可养精血通便，临床常用作眠差且便秘的靶药。本案患者为虚秘，气血阴阳俱虚，故仝小林院士用生地黄、当归、肉苁蓉、火麻仁、制首乌，加黄芪，以益气温阳，滋阴养血，润肠通便，但患者便秘顽固，加生大黄下燥结以通肠腑。

2.3 药量之秘 仝小林院士临床运用生地黄、火麻仁通便时，一般以30 g 起，可逐步加至60 g，病情重时用量甚至可达90 g，本案患者即是如此。临床运用当归、肉苁蓉通便时，常用剂量为15 ～30 g，制首乌多为15 g，生大黄多为1.5～15 g。运用生大黄的时候需注意，一般以大便≤2 次为度，仝小林院士临床治疗糖尿病肾病时亦常用生大黄，尤其是当患者肌酐逐渐升高，甚则至尿毒症期，肾脏无法清除体内的毒素时，常用大剂量生大黄泻肠腑，以借肠排毒，最大剂量可达30 g。此外，仝小林院士临床常用红曲3 ～12 g 降血脂，晚蚕沙、夜明砂、五灵脂各3 ～15 g 调节肠道菌群。