梁宏正应用止嗽散验案

吴绍彬,吴社泉,张晓娟,王艳丽,易咏希,罗君,指导老师:梁宏正

(1.广东省肇庆市中医院,广东肇庆 526020;2.广东省肇庆市端州区人民医院,广东肇庆 526040)

梁宏正,广东省肇庆市中医院主任医师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第1批全国老中医药专家梁剑波教授学术传承人,广东省名中医,岭南中医药名家,第8届“中国医师奖”获得者。他出身于中医世家,幼承庭训,精研岐黄,从医50 余年,学验俱丰,善用经方,喜用时方和小方[1]48。笔者有幸列其门墙,侍诊抄方,获益良多,现将梁宏正应用止嗽散加减治疗各种肺系疾病的经验介绍如下。

1 止嗽散概述

止嗽散为解表剂,具有辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰的功效,主治风邪犯肺之咳嗽,症见咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。临床常用于治疗上呼吸道感染、支气管炎、百日咳等证属表邪未尽、肺气失宣者。药物组成:桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮。方中桔梗苦辛平,宣通肺气,泻火散寒,治痰壅喘促,鼻塞咽痛。荆芥辛而微温,芳香而散,祛风湿,清头目,利咽喉,善治伤风头痛咳嗽。紫菀辛温润肺,苦温下气,补虚调中,消痰止渴,治寒热结气,咳逆上气。百部甘苦而性温,润肺化痰止咳。白前辛苦微温,长于降气化痰。陈皮辛苦微温,理气化痰。甘草调和诸药。《医学心悟》言:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁。”[2]

2 梁宏正对止嗽散的应用

2.1 止嗽散应用的适应证和禁忌证 梁宏正认为,止嗽散具有散寒不助热、解表不伤正的特点,适用于治疗外感咳嗽,临床应用以咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓为辨证要点。痰中带血者应慎用,阴虚劳嗽者不宜使用。

2.2 止嗽散加减应用 若燥邪偏盛者,加枇杷叶、苦杏仁;若风邪偏盛、咽痒难耐者,加牛蒡子、蝉蜕、防风;若风热偏盛、舌绛口渴者,加桑叶、菊花;若痰多微喘者,加麻黄、苦杏仁;若风寒偏盛、舌淡苔白而不渴者,加防风、紫苏叶、生姜;若伴咽喉异物感者,加厚朴、法半夏;若寒饮盛者,加葶苈子;若鼻塞多涕者,加前胡、白薇;若头痛甚者,加蔓荆子;若喉咙痛者,加牛蒡子、连翘;若声音嘶哑者,加木蝴蝶、蝉蜕;若呕吐者,加竹茹、生姜;若口渴心烦尿赤者,加黄连、黄芩、天花粉;若痰涎黏稠者,加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣;若咳声如在瓮中者,加白通草、丝瓜络;若干咳无痰者,加知母、柏子仁。

3 验案举隅

3.1 支气管肺炎案 患者,男,67 岁,2016 年10 月3日初诊。主诉:反复咳嗽伴胸痛1 个月余。患者自诉1个月余前无明显诱因出现咳嗽伴胸痛,曾到当地医院就诊,予药物口服对症处理后(具体诊治及用药不详),症状未见明显缓解。10 d前患者曾到广东省肇庆市中医院门诊就诊,被诊断为“胃痛”,接受药物口服对症治疗后症状无明显缓解。近日胸痛较前加重,疼痛牵涉至肩背部和左手,痛甚难眠,为寻求进一步系统诊治,由广东省肇庆市中医院急诊拟“左下肺炎”收入康复科。刻诊:神清,精神一般,咳嗽,咯痰难出,胸痛,疼痛牵涉至肩背部及左手,痛甚难眠,口干,偶有胃脘部胀闷不适,无心悸、气促,无头晕、头痛,无腹胀、腹痛,纳眠差,二便调,舌淡黯,苔薄黄,脉滑。既往无高血压病及糖尿病病史。双肺听诊示:双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿啰音。胸部X 线片示:左下肺感染伴左侧胸腔少量积液。西医诊断:支气管肺炎。中医诊断:咳嗽。辨证:风痰郁肺。治则:疏风化痰止咳,行气止痛。处方:止嗽散合四逆散加减。药物组成:桔梗12 g,陈皮6 g,紫菀12 g,荆芥10 g,百部10 g,白前12 g,甘草片6 g,黄芩片15 g,法半夏15 g,瓜蒌皮15 g,柴胡12 g,白芍20 g,枳实12 g,延胡索15 g,川楝子15 g。5剂,水煎,每日1剂,分早晚服用。

2016年10月8日二诊:患者诉咳嗽较前明显好转,伴少量白痰,胸痛较前好转,无胃脘部胀闷不适,纳可,二便调,继守上方5剂,以巩固疗效。半个月后随访,患者诉症状已愈。

按语:肺主一身之气,主宣发肃降,咳嗽日久,则宣发肃降失司。肺主降,肝主升,肺失清肃,致肝疏泄不利,气机郁结,则出现胸胁疼痛。肺胃二经相互贯通,肺失肃降,则胃失和降,出现胃脘部胀闷不适、纳呆。《伤寒论》言:“少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹冷痛,或泄利下重者,四逆散主之。”阳气受到阴气抑制,无法将营养物质输送到全身,则出现咳嗽、胃脘痛不适等症,故用四逆散调畅气机,和胃止痛。方中柴胡味苦,性平,无毒,主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。《本草新编》曰:“柴胡,风药中之温风也,肝得之而解郁,竟不知抑滞之气何以消释也,故忘其性之相制,转若其气之相宜。”柴胡具有和解表里,疏肝升阳的作用。《本草新编》曰:“芍药,味苦、酸,气平,微寒,可升可降,阴中之阳,入手足太阴,又入厥阴、少阳之经,能泻能散,能补能收。其功全在平肝,肝平则不克脾胃,而脏腑各安……与甘草并用,止痛实神。”芍药具有平抑肝阳、柔肝止痛之功。枳实味苦、酸,气寒,阴中微阳,少用可行气,多用则可破气。枳实与芍药搭配,能开达肝脾阴结,共奏祛痰、宣畅气机之功。甘草性甘平,行三焦之气,有补有泻,能表能里,可升可降,与芍药合用,具有祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药等功效。四药合用,可和解枢机,宣布阳气[1]114-115。

3.2 上呼吸道感染案 患者,女,22岁,2018年12月14日初诊。主诉:畸胎瘤化疗后1 个月余。患者于2018年11月5日被诊断为右侧未成熟畸胎瘤ⅠC 期3级、双侧卵巢成熟型畸胎瘤、胃窦炎性息肉、慢性浅表性胃炎。2周前患者行化疗术后感冒。刻诊:咳嗽,伴头痛头晕,周身乏力,痰黄,胸闷,左侧胁痛,舌红,苔薄白,寸脉浮滑。既往月经周期不规律,有痛经史,本月月经未来潮。双肺听诊示:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。胸部X 线片示:双肺纹理增粗。西医诊断:恶性畸胎瘤,上呼吸道感染。中医诊断:癥瘕,风热咳嗽。辨证:肺热壅盛,肝郁气滞。治则:清热化痰,宽胸理气。处方:止嗽散合小陷胸汤合桑菊饮加减。药物组成:紫菀15 g,甘草片5 g,百部15 g,桔梗12 g,荆芥10 g,陈皮6 g,白前15 g,黄芩片15 g,法半夏15 g,瓜蒌皮12 g,苦杏仁12 g,桑叶15 g,菊花15 g,前胡15 g。3剂,水煎,每日1剂,分早晚服用。

2018年12月19日二诊:患者上述症状较前明显减轻,无头晕头痛,舌红,苔薄白,脉沉细。感冒已缓解,缓则治本,予薯蓣丸加减。药物组成:山药50 g,当归10 g,桂枝3 g,神曲10 g,生地黄15 g,甘草片5 g,党参片15 g,川芎8 g,白芍15 g,白术15 g,麦冬15 g,苦杏仁10 g,柴胡10 g,桂枝10 g,茯苓15 g,干姜3 g,防风10 g,大枣10 g,五指毛桃20 g。14 剂,煎服如前。

按语:本案患者为畸胎瘤化疗后,因机体抵抗力减弱而患感冒,症见咳嗽、头痛、头晕、胸闷、痰黄、胁痛等,感冒为标,畸胎瘤为本,急则治标,缓则治本。因此,先予止嗽散合小陷胸合桑菊饮加减以治其标,待感冒痊愈后再治其本。《伤寒论》言:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”结胸一证,泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证,为湿热互结而成。小陷胸汤以“胸脘痞闷,按之则痛,舌苔黄腻,脉滑数”为证治要点。《医方论》云:“小陷胸汤,非但治小结胸,并通治夹滞时邪,不重不轻,最为适用。”小陷胸汤为内科名方,方中瓜蒌甘寒,清热涤痰,宽胸散结;黄芩苦寒,清热泻火;半夏辛温,化痰散结;黄芩、半夏合用,一苦一辛,辛开苦降。桑菊饮为辛凉解表之剂,主治风温初起,具有疏风清热、宣肺止咳的作用。二诊时,患者感冒缓解,缓则治其本,予薯蓣丸加减调理。梁宏正认为,薯蓣丸具有调和营卫、补气补血的作用,主治虚劳诸不足,风气百疾,丸者缓也,守方缓进。

3.3 肺部恶性肿瘤术后案 患者,女,62岁,2018年10月25日初诊。主诉:肺占位性病变2 个月余。患者于2018年7月被诊断为“支气管或肺恶性肿瘤”,后行右侧上肺叶切除术。刻诊:咳嗽,声音嘶哑,无痰,背部乏力感,气紧,睡醒后口苦,胃纳一般,舌淡红,苔黄,脉细弦稍滑。2个月前患者于外院行胸部CT 检查示:右上肺后段磨玻璃样病变,考虑原位腺癌可能性大,纵隔内及双肺门无淋巴结肿大。西医诊断:肺部恶性肿瘤术后。中医诊断:肺癌。辨证:肺脾气虚,痰热互结。治则:疏风清热,降气化痰。处方:止嗽散加减。药物组成:紫菀15 g,甘草片5 g,百部15 g,桔梗10 g,荆芥10 g,陈皮5 g,白前15 g,黄芩片15 g,法半夏15 g,瓜蒌皮15 g,苦杏仁10 g。14剂,水煎,每日1剂,分早晚服用。

2018年12月19日二诊:患者诉服上药后症状缓解,天气变化时症状反复,近2 d微咳,痰多,乏力,双眼困重,难以睁开,小便微黄,大便溏,日行1～2次,舌淡红,苔薄黄,脉细弱。治宜益气健脾化痰,方选参苓白术散加减:党参片15 g,炒白扁豆15 g,薏苡仁30 g,桔梗10 g,茯苓15 g,陈皮5 g,莲子15 g,炙甘草6 g,白术15 g,山药30 g,大枣10 g,法半夏15 g,竹茹15 g,五指毛桃30 g,砂仁10 g(后下)。15剂,煎服如前。1个月后随访,患者诉咳嗽已愈,纳寐可,精神可,体力充沛,无明显不适。

按语:本案患者为肺癌,肺脾气虚、痰热互结证,予止嗽散合参苓白术散加减取效。参苓白术散具有“培土生金”的作用。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,为治脾虚湿盛之名方。方中党参、茯苓、白术益气健脾渗湿,为君药;山药、莲子助君药健脾益气止泻,白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿,均为臣药;砂仁醒脾和胃,行气化湿,为佐药;桔梗宣肺利气,通调水道,且能载药上行,培土生金,甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使药。诸药合用,共奏补中气、渗湿浊、行气滞、止腹泻之功。《医方考》曰:“脾胃虚弱,不思饮食者,此方主之。脾胃者,土也。土为万物之母,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏,则众体皆无以受气,日见羸弱矣,故治杂证者,宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦,喜香而恶秽,喜燥而恶湿,喜利而恶滞。是方也,人参、扁豆、甘草,味之甘者也;白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁,甘而微燥者也;砂仁辛香而燥,可以开胃醒脾;桔梗甘而微苦,甘则性缓,故为诸药之舟楫,苦则喜降,则能通天气于地道矣。”

4 小结

梁宏正认为,止嗽散虽为外感咳嗽而设,但可以此方为基础加减治疗诸多咳嗽之疾。咳嗽一证,基本病机为肺失宣肃,壅滞上逆。梁氏流派学术思想之一的“守机论”强调“谨守病机,随证加减,治疗咳嗽立法、组方、用药均围绕宣发、肃降肺气而为”。止嗽散由辛味、苦味、甘味药物组成,《黄帝内经》言:“肺苦气上逆,急食苦以泄之。肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泻之。”全方以苦辛为主味,苦能肃降肺气,辛能散壅滞之气。梁宏正在运用止嗽散时,注重灵活加减,常能取得良效。