从中焦论治不寐

吕佳欣,王恩龙

(1.辽宁中医药大学,辽宁沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁沈阳 110032)

不寐指由于进入睡眠状态或维持睡眠情况出现障碍,导致人体睡眠时间、深度的不足[1]。西医将不寐定义为患者对睡眠时间或质量不满足,并伴有精神欠佳、注意力减退等日间功能障碍,即失眠[2]。当前临床失眠患者多表现为睡不着、早醒、多梦、觉浅及醒后不能再睡等。该病常影响人们日间的正常工作、生活等,日间功能障碍又可影响睡眠,形成恶性循环。不寐的治法研究是临床重视的问题之一。相较于西医治疗不寐采用的苯二氮受体激动剂、褪黑素受体激动剂及抗抑郁类药物等,中医药治疗不寐具有疗效更显著、不良反应及依赖性较小等优势,因此临床较多患者倾向于选择中医药治疗[3]。患者的体质及不寐的病因决定了该病的治疗方向,因此不寐的辨证分型繁多且各不相同,但无论是从五脏分析,还是从营卫分析,均与中焦脾胃水谷精微的滋养密不可分。中焦脾胃为后天之本、气血生化之源,五脏皆赖于脾胃运化灌溉,中焦得健,则全身气血津液充足,五脏得以濡养,心得以安则寐酣。因此,脾胃功能失调是引起失眠的关键因素之一。本文从营卫不和、饮食不节、气血乏源、气机阻滞、痰浊中阻等方面入手,浅述从中焦论治不寐的基础理论、病因病机和治法用方。

1 通达中焦,调畅卫气

脾胃失健,卫气循行失常,留于阳不入阴,则发为不寐。《临证指南医案·不寐》提出,胃病可导致阳跷通路满而阻,卫气运行失常,阴阳不交,故致不寐。临床多表现为入睡困难、痞闷纳呆、胃脘不适等症。沈银洪等[4]认为,厥气客于脏腑,且以客胃为主,则不寐病机为“胃病”卫气夜不入阴。治疗该种失眠应施以健脾和胃、调畅卫气之法,以半夏汤为基础方治疗,并随症加减。对于半夏汤,现有半夏秫米汤及双夏汤可考证[5]。《太平御览》指出,夏至为一年之中阴阳参半、更变消长之时,半夏生于夏至后10 d,故可引阳入阴,具有调和阴阳之功,能治疗不寐。李丹丹[6]通过以5-羟色胺1A 受体为靶标的双夏汤治疗失眠的活性组分筛选实验,得出总黄酮可能是双夏汤治疗失眠的组分之一。郝学敏[7]研究显示,半夏秫米汤加减治疗原发性失眠的疗效优于艾司唑仑片,可显效提高原发性失眠患者的睡眠质量。

中焦失运,聚湿成痰,营卫运行不畅,营卫失和,发为不寐,临床表现为觉浅易醒、胸闷痰多、肢体困重等症。治疗该种失眠应施以健脾和胃、调和营卫之法,可用半夏秫米汤加减治疗。张艳等[8]研究显示,半夏秫米汤可通过抑制亢进的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA 轴)缓解痰湿内阻慢性失眠。黄和等[9]应用此方时,重用半夏约65 g。《本草便读》云:“(半夏)消痰饮,通阴阳而和胃……散逆气。”重用半夏可祛客胃厥气,燥湿化痰,通调阴阳和中。秫米除湿安神和胃,与半夏合用,寒温配合,相辅相成,使阴阳衡稳,营卫安宜,进而寐酣。

2 健运脾胃,饮食得安

嗜食辛辣厚味,则胃肠蕴热,清气不升,火热逆扰心神,导致失眠;或暴饮暴食,损伤胃受纳腐熟之功,使胃失通降,浊邪扰神,导致失眠。临床上患者多有暴饮暴食,或嗜食肥甘厚味、生冷之品史,表现为吞酸嘈杂、恶心呕吐、心烦口苦等症。治疗该种失眠应施以消食导滞降浊、宁心安神之法,以保和丸合枳术丸加减治疗。方中山楂、神曲健脾消食、和胃化积,莱菔子行气除胀消满,白术、茯苓健脾化湿,半夏、陈皮、枳实理气和胃化痰,连翘清解食积之热。吕洋洋等[10]研究显示,保和丸加味联合舍曲林、氯硝西泮治疗不寐疗效高于单纯西药,且消化道反应症状显著缓解。

3 健运脾胃,充盈气血

《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”中焦脾胃亏虚,气血生化乏源,则心血不足,导致心神失养,发为不寐。

饮食或情志等所致病邪阻于中焦,损伤脾胃,则气血生化不足,导致气血亏虚,从而心神失养,寐卧不安,表现为寐浅、多梦易醒、心悸气短、食欲减退、腹泻、神疲劳倦、舌淡、苔白、脉缓或弱等症。治疗该种失眠应施以健脾益气、养血安神之法,以归脾汤加减治疗。归脾汤中,人参、黄芪补脾益气,生津养血;白术补益脾气;当归、龙眼肉养心补血安神;茯神养心,酸枣仁宁心,远志安神益智,木香理气醒脾,使全方补而不滞、滋而不腻;生姜、大枣调和脾胃,以资化源。陈德瑶等[11]运用Meta分析法系统评价中药治疗失眠的临床疗效,结果显示,归脾汤加减治疗失眠的总有效率高于西药对照组。

饮食或情志等所致病邪化为积热,留滞于中焦,胃阴亏虚,虚火内扰,上灼神明,亦发为不寐。胃病日久,过服香燥之品,耗损津液,或素体胃阴亏虚、津液亏少,可出现入寐困难、烦躁、胃灼热、饥不欲食、记忆力减退、脉细数等症状。治疗该种失眠应施以滋阴清热、安神养心之法,以麦门冬汤加减治疗。麦门冬汤为养阴治燥剂,方中重用麦门冬为君药,既可养肺胃之阴,又可清补肺胃虚热;人参补脾益肺,养血生津;甘草、粳米、大枣和中益气养胃,合人参益胃生津。娄勍等[12]应用麦门冬汤治疗顽固性失眠,疗效显著,

贪食生冷,寒湿伤阳,脾胃阳虚失于运化,使水湿停聚,上扰胸膈,则睡眠不安,表现为畏寒肢冷、脘腹疼痛,且疼痛得温则减。治疗该种失眠应施以温补脾胃、宁心安神之法,以黄芪建中汤加减治疗。《金匮要略》载:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤证的病机是脾胃虚寒,该方对于基本病机为脾胃虚寒的疾病均有效[13]。方中黄芪补脾益气,桂枝、生姜温阳通经散寒,白芍缓急止痛,饴糖补脾缓急。

4 调节中焦升降,通畅气机

脾胃为气机枢纽,可使各脏腑气机通畅,还可调整各脏腑气机,制约其过度升降,使之保持相对稳定的状态[14-15]。脾气主升,胃气主降,二者得肝之疏泄,则升降协调。若肝失条达,疏泄不利,则气机阻滞,上扰神明,发为不寐,表现为善太息、善忧思、胁胀、脉弦等症。治疗该种失眠应施以疏肝和胃、理气安神之法,采用柴胡疏肝散合左金丸加减治疗。方中柴胡疏肝解郁,吴茱萸散寒止痛,香附理气宽中,川芎行气活血,黄连泻中焦火,陈皮、枳壳理气行滞,芍药、甘草养阴柔肝。阿衣努尔·木合买提巴克[16]研究显示,应用柴胡疏肝散化裁汤剂治疗不寐,总有效率为97.3%。李平等[17]以左金丸(黄连、吴茱萸的配比为6∶1)加减化裁治疗服用西药无效的顽固性不寐患者,患者症状显著改善。张丹[18]研究显示,柴胡疏肝散合左金丸治疗不寐,可改善患者焦虑、抑郁状态,进而缓解不寐症状。

5 健运脾胃,祛湿化痰

当前人们发生痰证失眠的主要原因为过食肥甘厚味、生冷之品及嗜酒等,伤及脾胃,脾失健运,痰浊内生;或压力较大,情志抑郁,气机不利,津液输布障碍,水湿内停,聚而生痰;或运动过少,静则伤气,气机不利,聚生痰湿[19]。总之,中焦不利,脾胃运化失职,气机不畅,导致痰浊内生,痰浊停滞于体内,与火热互结,上扰心神,心神不安,发为不寐,表现为夜寐惊醒不安、终日昏沉、记忆力减退、胸中满闷、痰多而黏、食欲减退、食则寡淡无味、呕恶嗳气、苔黄厚腻、脉弦滑数等症。治疗该种失眠应施以健脾除痰、化浊安神之法,可用温胆汤加减治疗。温胆汤加减中半夏祛痰降逆散郁,陈皮理气健脾、燥湿化痰,炙甘草调养心神以助安眠。陶冬艳[20]研究显示,加味柴芩温胆汤联合阿普唑仑治疗不寐的疗效优于单纯应用阿普唑仑,且加味柴芩温胆汤联合阿普唑仑组匹兹堡睡眠质量指数、中医证候积分有效率分别为97.3%、94.7%,明显高于阿普唑仑组的88.9%、77.8%。胡敏[21]研究显示,加味黄连温胆汤联合艾司唑仑治疗不寐的疗效优于单纯应用艾司唑仑。

6 小结

当前社会压力增加,导致不寐患者与日俱增。大多不寐患者在发病前有情志不畅、饮食不节、体虚久病等病史,导致脾失健运,中焦气机升降失常,阴阳失调,阳不入阴,发为不寐。不寐病程长,治疗效果一般,且复发率较高,而从中焦脾胃论治不寐,能提高疗效,降低复发率,但从脾胃论治不寐的文章,引经据典多,数据支撑较少,且较西医治疗而言,中医治疗疗程较长。目前临床治疗不寐多采取中西医结合的方式,中药联合西药可大幅提高不寐的治愈率。每种治疗不寐的方法及理论都有其优缺点,望临床可以查缺补漏,发挥各种疗法的优势,提升不寐的治愈率,降低复发率。