《太平惠民和剂局方》外感病诊治思想探讨※

周岁锋,缪英年

(广东省中山市中医院,广东中山 528400)

《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》),是我国著名的方书之一,也是中国历史上第1部由政府颁布的成方药典。该书共10卷,载方788首,最初是宋官方和剂局所使用的成药处方范本。该书自北宋神宗年间刊行,至南宋理宗淳祐年间,经多次修订、增补,直至成为一部传播极广的方书,书中的许多方剂对后世产生深远的影响。《局方》外感病的内容散见于《治诸风》《治伤寒》《治积热》《指南总论》等篇章中[1]。本文简述气候变化对医学的影响,从病因病机、治法方药等方面对《局方》外感病进行论述,以期为外感病的诊治提供一定的借鉴意义。

1 气候变化对医学的影响

中国古代社会发展与气候变化相关性较大。气候变化在一定程度上推动中国古代的政治、经济、文化等呈现出“王朝更替”的变化规律,而且对人类的生活产生深远的影响。竺可桢认为:“殷墟时代以后,年平均温度有2～3℃的摆动,寒冷时期出现在公元前1000年(殷末周初)、400年(六朝)、1200年(南宋)和1700年(明末清初)时代。”[2]竺可桢所划分的我国历史上的4个温暖时期和4个寒冷时期的气候变化与社会变迁呈高度吻合。第1个寒冷期出现在殷末周初时期,此后经过近300年的诸侯纷争,小的诸侯国被兼并,剩下的几个大诸侯国左右政局,周王室名存实亡。第2个寒冷期出现在公元初年至600年,此时期朝代(主要为东汉及魏晋南北朝)更迭频繁,社会动荡。张仲景在《伤寒论·序》中言:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。”[3]第3个寒冷期出现在1000—1200年,对应两宋时代,两宋先后与辽、西夏、金、元等多个少数民族政权并立。第4 个寒冷期出现在1300—1900 年,明朝灭亡,清朝取而代之。

气候变化同样会影响医学的发展。古代医书大多为经验书,且带有地域特征。古人通过观察自然界变化的规律,将人体的生长、发育、脏腑气血功能运动变化规律与气象的变化律结起来。《素问·生气通天论》曰:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳,天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五脏、十二节,皆通乎天气。”[4]4《黄帝内经》认为,自然气候与疾病的流行是有相关性的,掌握规律可以帮助预测疾病的流行。按照运气学说,根据各年值年大运和各年值年的客气变化规律,推测气候变化和疾病发生的情况。

两宋时期气候转向寒冷,南宋较北宋更甚。北宋末至南宋中期的骤寒气候是相关气象记录中距当前最近的两次骤寒气候之一[2,5-6]。《局方》卷四(绍兴续添方)重点续添“治诸风附脚气”“治伤寒附中暑”“治一切气附脾胃、积聚”3个类目的46个方剂,绝大部分是治疗寒湿病因导致的风、寒、气证,具有非常典型的气候特征[7],且续添方多用的是辛香温燥的药[8]。辛香药物是宋代医学的主要特色用药之一,如沉香、豆蔻、高良姜、砂仁等,以此类药物组成的方剂有沉香丸、生气汤、五香散、大沉香丸等。然而,元·朱丹溪认为,过量使用辛香温燥的药物不合时宜,伤津耗气,其在《局方发挥》中言:“观其微意……何尝例用辛香燥热之剂,以火济火,实实虚虚,咎将谁执?”[9]笔者认为,宋代使用辛温药与当时的气候特点和人群体质相适应。乔世举等[10]统计《局方》的药味后认为,《局方》并无例用辛香燥热之倾向。事实上,辛温药对湿滞肠道和寒凝经脉等疾病有良效,不应用后世的观点来评判。

2 《局方》对《伤寒论》的发挥

《局方》引用了《伤寒论》很多方剂,如小柴胡汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、竹叶石膏汤、五苓散、四逆汤、白虎汤、桂枝汤等。《伤寒论》的方证条文散见于全书各处,《局方》运用移、删、改等方法,删去非仲景原著的“伪文”和衍文。对于原文中错误的地方也直接加以改正。《局方》将《伤寒论》的条文合并,以求用更加贴近临床实际,发挥方书查验方便的作用。

2.1 以寒为纲,以温为辅 中医外感病有2条鲜明的观点,分别是伤寒和温病。《素问·热论》曰:“人之伤于寒也,则为病热。”[4]62这句总纲性地概括指明人伤于寒则会出现发热,即病热。其病因是寒邪,病性是发热。《素问·玉机真脏论》云:“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”[4]39这句也指出风寒之邪侵犯人体可引起发热。《黄帝内经》用六经理论对发热的特点进行论述。《伤寒论》在《黄帝内经》的基础上发展六经辨证体系,进一步完整地阐述伤寒的病变过程。晋唐时期,寒温之争开始初露端倪。宋金元时期,许多医家认为今时的外感病不同于以往,认为伤寒学说已经不能完全满足当时医疗的需要。宋·庞安时在《伤寒总病论》卷六中言:“感异气复变四种温病,温病若作伤寒行汗下必死,伤寒汗下尚或错谬,又况昧于温病乎? 天下枉死者过半,信不虚矣。”[11]132汤小虎等[12]统计《局方》中桂枝的使用频率发现,《局方》载正方289首,其中含桂枝方剂73首,宝庆年间《局方》又增补方剂76首,其中含桂枝方剂降至13首,桂枝的使用频次较前已大为减少。《局方》虽然没有医理的论述,但在逐渐添补方剂的过程中,不断调整寒热药物的频率,体现了宋代医家治疗外感病的新思路及寒温合用的学术观点。

2.2 改变剂型,煮散为主 汤剂,古称汤液,俗称汤药,是将中药饮片加水煎煮、去渣取汁后形成的液体剂型。《伤寒论》中的汤剂最多,约近100 首,此外还有丸、散及外用剂型等。《伤寒论》的剂型是根据疾病的缓急轻重、药物的作用特点而选用的。煎药溶剂多种多样,如水、白饮(即米汤,主要用作散剂如五苓散、四逆散、三物白散、牡蛎泽泻散、半夏散等的调服液)、甘澜水、水酒合用、麻沸水[即开水,如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤均是以沸水浸泡三黄(黄芩、黄连、黄柏),取其气轻味薄使药物能清泄上部无形邪热的作用]、苦酒(即醋,如治疗少阴咽痛的苦酒汤)。《局方》保留水、酒、醋作为主要溶剂,也有用米汤送服丸剂。章健等[13]分析其实际剂型有7种,散丸分别占49.41%和47.72%;药味以3～15 味的方剂为数最多,占84.67%。煮散是《局方》比较有特色的煎煮方式。范佳佳等[14]统计发现在《局方》的788首方剂中共筛选出237首煮散方。煮散兴起于唐代,在宋代非常盛行。《伤寒总病论·卷六》言:“唐自安史之乱,藩镇跋扈,至于五代,天下兵戈,道路艰难,四方草石,鲜有交通,故医家省约,以汤为煮散。”[11]132煮散剂煎煮方法简便,携带方便,更适应快节奏的生活,也能弥补临床用药的不足[15]。唐代煮散开始盛行的主要原因是药材紧缺。《伤寒总病论》记载药材的价格:“人参当皇祐年每两千四五,白术每两十数文,今增至四五百。”[11]133药材价格的上涨也是促进煮散推广的原因之一。宋朝社会相对稳定,经济发达,政府重视医药,《太平圣惠方》《圣济总录》和《局方》的普及为散剂的规范提供了良好的保证。此外,宋朝还推行政府主导的药材经营模式。这些举措为煮散的推广提供有力的保障。

3 《局方》外感病用药特点

3.1 药性偏温 《局方》以病证为纲,每个病证下罗列多种方剂,每首方剂后详列药物组成、主治、煎煮方法等,方便医生和患者根据相应的病证选用具体的方药,出现“官府守之以为法,医门传之以为业,病者传之以立命,世人习之以成俗”。徐长化[16]认为,《局方》修制详细,书中多次强调“修制须如法”及“修制合度”等。李蔚普[17]认为,《局方》喜用燥热温补,末流所及,为了纠正时弊,张从正提出“汗吐下三法该尽治病”之法。河间学派始创者刘完素指出当时热性病流行而医者多仿《局方》用辛温之法,遂著《宣明论方》与《局方》立异[18]。

《局方》方剂来源广泛,既引录了前代医书中方剂,又收录当时较多民间验方。书中引用《伤寒论》多首方剂,剂量的比例基本与《伤寒论》中的相符。汉代和宋代的度量衡不一致,所以方书中的剂量也有明显的差异。《局方》中的方剂服法区别于《伤寒论》,以“汤”命名的方剂均用煮散或沸汤点服,与传统汤剂有别,具备成药的性质。例如,《伤寒论》中麻黄汤的服法是“煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗”,即“一升”为10合,“二升半”为25合,每次服8合,每日3次。《局方》中麻黄汤的服法是“为粗末,入杏仁膏令匀。每服三钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,以汗出为度;若病自汗者,不可服。不计时候”[1]47。这种服法以出汗为度,可多次服用,突显了成药的特点。

《局方》选录了很多民间的验方,时间从北宋跨越到南宋,陆续增补为10 卷,全面反映了宋代的民间医学成就。《局方》收录了《伤寒总病论》的圣散子方,此方是苏轼告诉庞安时的,庞安时在《伤寒总病论》中言:“而用圣散子者,一切不问阴阳二感,或男女相易,状至危笃者,连饮数剂,则汗出气通,饮食渐进,神宇完复。”[1]90《局方》在选录这个方时,基本原文照抄。总之,《局方》选方特点既兼顾古方,又兼顾当朝的验方。

3.2 寒温合用 中医学中的伤寒有广义与狭义之分。广义伤寒指一切外感病的统称,狭义伤寒为外感寒邪、感而即发的病变。《素问·热论》曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”[4]62《难经·五十八难》言:“伤寒有几?其脉有变不? 然伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”[19]自先秦乃至晋唐时期,普遍认为伤寒为一切外感病之总称,在理论上未能将伤寒和温病明显区分出来。宋元之后,温病学说逐渐兴起,逐渐脱离伤寒学说。宋元时期,虽然温病理论没有大的突破,但在方剂配伍上早已体现出寒温合用的原则。寒者热之、热者寒之是寒热病证的正治法。在疾病的发展过程中,往往出现寒热错杂的症状。《素问·至真要大论》言:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。”[4]66关于寒温合用的方剂,《伤寒论》有泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、大青龙汤等。《局方》有柴胡石膏散、林檎散、葛根解肌汤、太阳丹、柴胡升麻汤、葱白散、荆芥散,这些方剂多使用石膏、葛根、黄芩清里热。柴胡石膏散主治外感风热及少阳阳明合病。方以柴胡平少阳之热,葛根降阳明之邪,前胡消痰下气而解风寒,桑白皮泻肺利湿而化痰止嗽,荆芥疏风热而清利头目,赤芍调营血而散肝邪,黄芩清上中二焦火热,石膏泄肺胃之热,生姜、淡豆豉辛散而升发。升麻葛根汤主治麻疹初起,方中升麻、葛根辛凉解肌,解毒透疹;芍药和营泄热;甘草益气解毒。升麻葛根汤的立方依据明显有热病的证治思维。金元时期的张元素、朱肱、罗天益、朱丹溪等医学大家的著作中均有记载。

3.3 益气解表 解表法又称汗法,属于“八法”之一,是基于《黄帝内经》“其在皮者,汗而发之”的治疗原则发展而来。《灵枢·百病始生》曰:“两虚相得,乃客其形。”[20]《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”[4]178《黄帝内经》强调正气的重要性。人体的正气由先天之元气、后天之谷气、自然之清气相合而成,循血脉经络灌注全身,分布于脉中者为营气,分布于脉外者为卫气,分布于各脏腑为脏腑之气。正气亏虚,百病始生。《局方》中有关益气解表的方剂有人参败毒散、姜附汤、参苏饮、人参顺气散、来苏散等,其中人参败毒散为扶正解表的代表方,用人参扶助正气,使正气足而鼓邪外出,散中有补,不伤真元,配合辛温解表药共奏散寒祛邪、益气解表、扶正败毒之功。

3.4 解表化湿 湿是“六气”和“六淫”之一。湿邪为病,有外湿和内湿之分。外湿是外感病重要的致病因素之一,如长夏的潮湿气候、风雨、潮湿之地等。内湿是由脏腑功能失调、水液代谢障碍化生的水饮痰湿,可流注全身。水液代谢涉及多个脏腑,主要在脾,不论是外湿还是内湿,都可困脾,而脾健运失司,又加重湿邪。《局方》中的解表化湿方剂有圣散子、五积散、正气散、藿香正气散、不换金正气散、香薷散、渗湿汤、香薷汤等,化表湿常用香薷、藿香,温脾化湿常用厚朴、高良姜、苍术、半夏、枳壳、草豆蔻、石菖蒲等。周岁锋等[21]认为,藿香正气散是祛湿之剂,主治外感风寒、内伤湿滞证,有升清降浊、化湿和中、健脾扶正祛邪之功。

综上所述,《局方》虽然没有详细论述外感病的理论,但也从多角度论述了外感病,给后世留下的许多经世名方,对中医学的发展起到促进作用。王大鹏[22]对《局方》作出高度评价:对中医药学具有杰出的贡献,博采精选,宋人奉为圭臬;疗效彰著,良方流传千载;对证选方,临床辨证论治;疏利气机,芳香之功甚伟;承前启后,发端学派之争。疾病的发展并非一成不变,疾病的症状更不会全如书中所载,因此后世医家对《局方》有不同观点,产生众多医学流派。我们应该以历史发展的眼光看待《局方》,才能更好地为中医论治外感病作出贡献。