浅析疏肝健脾化湿法治疗消化性溃疡经验※

曹尚林,徐立军

(1.湖北中医药大学,湖北武汉 430065;2.湖北中医药大学附属黄冈市中医医院,湖北黄冈 438000)

消化性溃疡是以慢性、周期性、节律性的中上腹部疼痛为主要临床表现的消化系统疾病,患者也可表现为胃灼热、反酸、恶心、呕吐、嗳气、腹胀等症状,临床常见的类型有胃溃疡和十二指肠溃疡[1]。目前广泛认为消化性溃疡的发生机制与消化道黏膜中侵袭与防护因子失衡,黏膜被分泌异常的胃酸和胃蛋白酶侵蚀有关[2]。该病一般起病隐匿,病程较长,若未及时治疗或治疗不当,可导致消化道穿孔、出血,少部分可发展为癌,严重者可危及生命[3]。目前西医治疗本病以抑制胃酸、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌等治疗为主。研究表明,西医结合中医辨证论治的个体化治疗可明显提高疗效,降低复发率[4]。

笔者从脾胃虚弱是消化性溃疡发生的基础出发,以固护脾胃为基础,结合临床实际,运用疏肝健脾化湿法治疗本病,取得较好的临床疗效。本文将疏肝健脾化湿法治疗消化性溃疡的临证经验总结如下,以期拓展本病的中医临床诊疗思路。

1 病因病机

消化性溃疡的主要症状为上中腹部疼痛、反酸、嘈杂、腹胀等,被归为中医“胃脘痛”“嘈杂”“胃痞”“胃疡”等病证范畴。消化性溃疡病位在胃与十二指肠,与肝、脾关系密切。其病因不外乎饮食不节、情志内伤、外邪伤胃和体虚劳倦。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言:“夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。”又在《脾胃论·脾胃胜衰论》中说:“饮食不节,则胃先病,脾无所禀而后病,劳倦则脾先病,不能为胃行气而后病。”既说明脾与胃在生理病理上密不可分,又可见饮食不节和体虚劳倦分别从胃和脾两方面导致疾病的发生发展。《脾胃论·脾胃虚实传变论》又言:“喜怒忧恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病。”阐释情志内伤也是脾胃疾病的病因之一。虽然不同患者的临床表现不尽相同,但多责之于脾胃虚弱。脏腑虚弱是本病发生的基础,一旦正气不足以抗邪,人体就会表现出正邪相争甚至邪气偏亢的临床症状。本病以疼痛为主要表现,而疼痛可归于“不通则痛”和“不荣则痛”两个方面。脾胃虚损则胃不能受纳水谷,水谷浊气不能下输肠道,脾不能运化水谷,水谷精微不能向上转输,气血生化乏源,不能荣养脏腑,发为疼痛,此为“不荣则痛”;由于脾胃虚弱、外邪侵犯或饮食不节等因素产生的病理产物,如食积、痰湿、瘀血、气滞等盘踞中焦或互相搏结,使中焦脾胃气机阻滞,发为疼痛,此为“不通则痛”。

此外,肝气郁结是加重溃疡疼痛和阻碍脾胃气机运化的重要因素。肝气郁结多因长期情绪抑郁、恐惧等诱发,而溃疡作为一种慢性疾病,病程长,治疗时间长,且有癌变的风险,患者易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪,诱发肝气郁滞。《素问·六元正纪大论》“木郁之发,民病胃脘,当心而痛”指的就是肝气郁结,气机横逆犯胃,导致肝胃不和。《诸病源候论》曰:“胃痛……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”从五行角度解释肝胃的关系。《医学正传·胃脘痛》提到:“胃脘当心而痛,未有不由清痰食积郁于中,七情九气触于内之所致焉,是以清阳不升,浊阴不降,而肝木之邪得以乘机侵侮而为病矣。”中焦为气机运行的枢纽,脾气升清,胃气降浊,气机才可谓条达;肝气若横逆扰乱气机,则脾气不能升,胃气不能降,清浊不分,壅滞于中焦,郁而化热,灼烧胃黏膜,胃黏膜溃腐则发为疡。

现代医学认为,消化性溃疡的发生与幽门螺杆菌感染密切相关。笔者认为,幽门螺杆菌作为引起消化性溃疡的病因之一,是一种湿热邪气。幽门螺杆菌进入人体后,在人体消化道内定植,破坏人体的胃黏膜屏障。西医常规抗菌治疗时间一般较长,且有研究证实幽门螺杆菌引起的溃疡常存在复发和抗生素耐药等问题[5]。这与湿邪黏滞缠绵的特征相符合。溃疡活动期,内镜下可见溃疡处覆盖白色或黄白色苔,亦可见充血、水肿的炎症表现,反映在舌苔上则为黄白腻苔,这亦与中医认为的湿证和湿热证候有很多共通之处。此外,还有研究表明,脾胃湿热环境易引起幽门螺杆菌感染,且幽门螺杆菌感染常见的中医证型是湿热蕴脾证[6]。以上研究表明,幽门螺杆菌感染的消化道溃疡具有湿证表现,治疗时应考虑以祛湿为治疗思路。不同于“湿”作为六气之一展现出的滋润和濡养特质,湿邪具有重浊、黏滞、阻碍人体气机运行的病理特点。由六淫之湿邪导致人体生病者属于外湿,由机体自身脏腑功能失职产生的水湿停聚属于内湿[7]。《温病条辨》指出:“脾主湿土之质,为受湿之躯。”脾脏处于“太阴湿土”的生理环境,在脾阳的温煦下运化水湿,脾阳不足导致水湿不能运化,形成内湿,又与外来湿邪相合,停聚于中焦,湿性黏腻,阻碍气机,发为痞满,正如《伤寒杂病论》记载:“湿气在内,与脾相搏,发为中满。”若湿邪日久不化,与食积、痰邪、瘀血相合或从热化,致气机受热而上逆,可发为呃逆、胃灼热、反酸。若湿邪从寒化,则病程日久,寒湿停聚于胃肠,妨碍胃肠受纳腐熟水谷和泌别清浊,发为泄泻。笔者认为,幽门螺杆菌是一种病从口入的外湿,而外湿进入人体,引动人体内部邪气,内外湿邪相合,共同困阻脾胃气机,这是幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡的病机。目前中医药治疗消化性溃疡以健脾胃、疏肝气、清湿热为主,具有抗幽门螺杆菌的作用[8-10]。笔者认为,抗幽门螺杆菌感染既可以扶正祛邪为主,也应以祛湿邪、改善湿邪困脾、恢复胃部清浊分明的环境为法。

综上所述,治疗消化性溃疡应以健脾为根本大法,辅以疏肝行气,调节中焦气机,改善症状,延缓并逆转邪气聚集,再以化湿法直中病邪,一方面清除病邪,一方面改善容易被病邪侵袭的内部环境,从而控制并逆转病情。

2 临床诊疗经验

2.1 重视舌诊,结合胃镜遣方用药 舌诊是四诊合参中的重要环节,舌象往往能反映患者邪正盛衰的情况。笔者在诊疗中重点观察舌中的舌象,因为舌中部反映患者的脾胃情况,也不能忽视舌体反映的其他脏腑证候。清·周学海在《形色外诊简摩舌质舌苔辨》中提出:“夫舌为心窍,其伸缩展转,则筋之所为,肝之用也……至于苔,乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借此以诊五脏之寒热虚实也。”以上阐述舌诊的作用及重要性。舌苔为胃气上蒸形成,能直观地反映患者胃气有无,故诊疗时应重点观察舌苔。舌苔有真假之分,临床诊疗过程中所见的舌苔往往需要医者仔细辨别。此外,舌苔的变化反映患者病势的进退,对疾病的预后判断有很大意义。胃镜下活动期溃疡呈现充血水肿,覆盖白苔或黄白苔。这与临床证型中的脾胃湿热或寒热错杂有相同之处,其舌苔会表现为白苔或黄白色苔。因此,临床诊疗消化性溃疡的过程中不应将中西医完全分开,应二者互参。笔者认为,胃镜是现代医学发展的成果,借助胃镜可直接看到溃疡病灶,直接观察溃疡的大小、黏膜情况、充血水肿情况及血管情况。有文献指出,中医证型与胃黏膜病变情况有一定相关性,溃疡病早期或瘢痕期的表现与肝气犯胃、脾胃气虚证型表现有较高的重合度,组方用药应注重疏肝行气或补益脾胃,而溃疡充血明显且伴有出血倾向者,通过四诊合参归为瘀血阻络型,在用药方面应注重活血化瘀。需要注意的是,胃镜只能作为舌诊的延伸和四诊的补充,不能忽视舌诊,舌象还能提供其他脏腑的病机线索,应遵循中医治疗的整体观念。

2.2 关注患者饮食消化情况,注重消食和胃 西医认为,消化性溃疡发作主要与患者自身黏膜耐受力及胃的排空状况有关。在患者自身黏膜有一定耐受力的情况下,胃排空障碍导致食物在胃内停留时间延长,同时胃酸持续分泌,在增加胃黏膜蠕动幅度的同时,延长胃黏膜受到胃酸刺激的时间,加剧胃溃疡疼痛。因此,食物消化的快慢对消化性溃疡的进展有很大影响。中医认为,食积作为一种外邪,若长期堆积于胃内,会导致脾胃气机运行不畅和运化失调,同时不良的饮食习惯如暴饮暴食、饥饱无度或饮食偏嗜,都会增加脾胃的负担,久之脾胃运化功能下降,表现为脾虚之象。食积日久生热,或与寒湿、痰湿、瘀血等搏结于中焦,中焦气机停滞甚至上逆,则会加剧胃痞、恶心、腹痛、反酸等症状。《伤寒论》阳明病篇中许多条文都十分关注患者的饮食情况,张仲景以患者外在表现的“能食”与否分析患者体内阳明经病变的病机。例如“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒”一文,阐述阳明病患者能食与否是判断胃中寒热的依据,患者能食,则胃中多有热(中风),若不能食,则胃中多有寒。其余条文中“初欲食”“不能食”“食难用饱”“能食而咳”等,均是根据患者食欲情况分析中焦脾胃的病理状态。笔者认为,患者说明自己食欲状况时,医者应重点参考,并形成辨证总纲的大体方向。当患者“饮食尚可”,说明正气尚存,病情轻浅或中焦气机运行尚顺畅,或有形实邪尚未搏结积聚,此时用药稍峻,以期短时间内祛邪外出,再助人体正气,则能较快恢复人体阴阳平衡。若患者“不欲食”,则为胃虚不耐受水谷,或邪实过盛拒食,治疗一方面应使用补益脾胃的药物,另一方面根据患者病情酌情使用祛邪药物,兼顾扶正与祛邪,以安脾土,恢复人体正常的消化功能。临床可根据患者消化情况,辅以山楂、麦芽、谷芽、鸡内金等消食药,以健脾消食、和胃止痛。

2.3 健脾益气贯穿治疗的始终,兼化湿行气、调理气机 脾胃虚弱是消化性溃疡的病机关键,故健脾益气是治疗的关键。笔者受补土派李东垣观点的启发,重视在固护脾胃的基础上论治脾胃疾病,认为治疗消化性溃疡必须坚持健脾益气的思路,健脾的本质是为了保证脾主运化统血和为胃行津液功能的正常运行,即调节中焦脾胃气血的生成和运行;益气不仅是单纯的补气,还包含“辅助气机运行”的含义。脾胃为人体后天之本,是气血运化的根本。若脾胃功能低下,一方面生成的气血不足,人体五脏六腑失于濡养而痿弱;另一方面气血运化乏力,气机不畅,血液瘀积,发为气滞血瘀,日久形成有形实邪,加重病情。脾胃虚弱则气机郁滞中焦,水谷不化,积聚于中焦,或外邪入侵,与有形邪气结聚,脾胃不能抗邪,发为痞满。《伤寒论》云:“但满而不痛者,此为痞。”若痞满日久不愈,发为疼痛,痞满与疼痛是气机郁滞程度的不同表现。笔者认为,有形实邪堆积是导致气机壅塞的原因之一,而其中主要是湿邪。中焦疾病中湿邪的来源不仅包括具有湿热毒邪性质的幽门螺杆菌,也有因脾胃运化无力导致的内湿,故实脾胃的同时兼顾化湿行气。

笔者临床中以六君子汤为健脾化湿的基本组方思路。六君子汤出自《医学正传》,由人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮组成,是临床治疗脾胃病的常用方之一,具有健脾益气、化痰除湿之功。研究表明,六君子汤不仅能减轻患者胃肠道不适症状,还可以调节患者免疫功能,改善患者生活质量[11]。马艳等[12]研究表明香砂六君子汤能有效抗幽门螺杆菌感染,清除消化道内幽门螺杆菌,降低炎症因子水平,调节胃肠内分泌功能,对幽门螺杆菌感染所致的脾胃虚弱型消化性溃疡疾病有明显疗效。六君子汤健脾之功明显,以六君子汤为基础方,在助脾健运的同时辅以化湿,以防外湿引动内湿,避免产生幽门螺杆菌感染的湿热环境,控制幽门螺杆菌进一步感染,并在抑制幽门螺杆菌的同时修复胃黏膜,减轻溃疡疼痛。笔者参考六君子汤组方思路,并结合临床实际,将人参改为党参,稍减轻补气力度,以防脾胃虚不受补,避免补气太过而脾胃运化不及引起痞满或疼痛加重。

2.4 从肝论治,注重疏肝及调畅脾胃气机 六腑以通为用,以降为顺,通降是六腑生理功能正常运行的必然要求。《黄帝内经》言:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”阐述“不通则痛”的病机为“气不通”。笔者认为,人体气机不通主要责之于肝,肝主疏泄,具有调节气血运行、调畅情志、通调三焦水气运行、调理脾胃气机等功能,肝与脾胃的关系密不可分。正如《血证论·脏腑病机论》曰:“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”也有《难经》言“土欲实,木当平之”,无论气机郁滞的程度如何,患者是痞满或是疼痛,要解决“气不通”必须从肝论治。临床除关注病灶外,还要关注患者情绪,避免患者因长期负面情绪造成气机郁滞。因此,在治疗该病时可加用疏肝理气药,使情志舒畅,肝木条达,则胃通降功能正常。然而行气药性多辛燥,过量使用易伤阴。若伤胃阴,则胃受纳腐熟食物的功能受阻,食物水谷不化,胃酸与受损黏膜接触的时间增加,于溃疡病无益;肝体阴而用阳,若伤肝阴,则肝阳无以制衡,生热生燥。故若行气药过于辛燥,则应配伍凉润之品,使行气而不伤阴。笔者参考经典疏肝方剂的组方思路,运用柴胡、香附、木香等药物疏肝行气,并在疏肝的同时注重养肝,即加用山药、白芍等药物养肝柔肝。柴胡疏肝解郁,香附、木香行气而不伤阴,使肝气条达,气行则通;白芍合甘草酸甘化阴,养肝柔肝,缓急止痛。若患者病程日久,伴有明显情志抑郁,则酌用半夏、厚朴开郁散结,并用生姜、紫苏叶调理胃气。若气郁明显,则用香附、郁金助肝行气解郁。若患者肝郁化火,则肝、脾、胃气机紊乱,肝火妨碍胃气通降,反使胃气上逆,发为反酸、呕吐,此时可用黄连配合吴茱萸以泻肝和胃。该组方思路出自左金丸,原方中黄连与吴茱萸用量比为6∶1,重在发挥黄连泻火之功,而吴茱萸性温,合用可抑制黄连苦寒之性,彰显吴茱萸行气之功。根据临床实际减轻黄连用量,使黄连、吴茱萸用量比达到2∶1或3∶1,一方面可固护脾胃,避免黄连苦寒损伤脾胃;另一方面可增强吴茱萸疏肝气的作用,促进肝与脾胃气机同调。脾胃作为人体气机运行的枢纽,脾气得以升清,胃气得以降浊,人体才能达到阴平阳秘的状态。

此外,调节气机不仅要养肝助肝行气,还应辅助脾胃气机运行。笔者临床喜用半夏泻心汤加减,此方是调理脾胃气机的经典方剂,主治心下痞。半夏泻心汤出自《伤寒论》,是辛开苦降、寒热同调的代表方之一。方中半夏、干姜辛温,散结消痞;黄芩、黄连苦寒,清热燥湿,在调理气机的同时祛除阻碍气机的实邪,4味相配,既能调节中焦温度,又能借药物辛温升散和苦寒降泄的性质调节中焦气机。方中补益脾胃的人参、甘草、大枣参考六君子汤的组方思路,运用党参、茯苓、白术、甘草以健脾益气,加陈皮与半夏组成药对,增强运脾化湿之功。以疏肝行气药物健运脾胃气机,将健脾、疏肝和化湿作为治疗的整体思路。

综上所述,以健脾为治疗之本,以疏肝调节脾胃气机,以化湿健脾疏肝,是中医治疗幽门螺杆菌重要的方法之一。

3 医案举隅

患者,男,55岁。2020年12月17日初诊。主诉:胃脘部间断疼痛1年余。患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛,呈间断性胀痛,发作时伴痞满,时有胁肋胀痛、胃灼热、反酸症状,矢气或排便后疼痛可减轻。患者平素体健,无药物过敏史,自诉近1年来生活压力大,饮食不规律。刻下症:胃脘痛,胃灼热,反酸,进食后胃胀,食欲欠佳,口苦,小便色黄,大便正常,夜寐可;舌红,苔黄,脉沉数。胃镜检查示:糜烂性胃炎,胃角溃疡。西医诊断:糜烂性胃炎,胃溃疡。中医诊断:胃疡,肝胃郁热证。治当疏肝行气,清泄郁热,和胃止痛。处方:茯苓15 g,山药15 g,麸炒白术10 g,柴胡15 g,白芍15 g,佛手10 g,枳实10 g,厚朴10 g,法半夏10 g,黄芩片8 g,黄连片6 g,吴茱萸3 g,白及6 g,海螵蛸15 g,草果10 g,薏苡仁15 g,甘草片6 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。嘱患者用药期间注意饮食,多食新鲜蔬果,少食腌制食品,少食辛辣和油腻食物。

2020年12月25日二诊:患者胃脘疼痛及胁肋胀痛稍减,仍偶有胃部嘈杂,胃灼热症状明显减轻,偶反酸,纳食可,二便调,夜寐可;舌红,苔薄黄,脉沉。处方依前方,去枳实、厚朴,加用石斛15 g,玉竹15 g,以防胃热伤阴。予7剂口服,煎服方法同前。

2021年1 月2 日三诊:患者诉胃脘不适明显减轻,胃灼热、反酸症状基本消失,纳食可,二便调,睡眠可。依前方续服10剂以巩固疗效。

2021年3月下旬患者来院体检,胃镜提示慢性浅表性胃炎。后随访半年,胃脘痛未复发。

按语:本案患者胃脘疼痛时间较长,四诊合参,诊断为肝胃郁热证。患者胃脘疼痛、痞满不适症状明显,应标本同治,在扶助脾胃正气的同时调节肝脾气机。方中以四君子汤去人参为基础方,因患者消化功能尚可,脾胃正气尚充,且患者腹胀明显,气机不畅,应以疏肝行气为重,故方中大量运用行气药。黄芩、黄连均为苦寒之品,前者可清胆腑之热,后者可清中焦胃肠湿热,二者同用以平肝火、清胃火,缓解胃灼热症状。方中用海螵蛸制酸止痛,改善患者胃酸过多引起的吞酸、反酸症状,是治疗消化性溃疡的经验用药。配伍行气养阴护胃之品,诸药同用,在疏肝行气消痞的同时清泄肝胃郁热,兼顾制酸和胃止痛,故收效甚佳。复诊时减行气药用量,在健脾除湿的基础上兼顾养胃阴,改善患者饮食功能,取得明显的治疗效果。