从人格发展理论的视角探索道德创伤的作用机理*

2024-04-08王璐颖

中国医学伦理学 2024年2期

黄强，王璐颖

（1. 联勤保障部队第九二四医院采购管理科，广西桂林 541002；2. 海军军医大学基础医学院，上海 200433）

19 世纪奥地利精神病医师西格蒙德·弗洛伊德将心理学的研究引入人的精神世界，为心理学展示了一种全新的研究方式。1923 年弗洛伊德在《自我与伊底》中将早期的“二部人格结构”（无意识、意识）更正为“三部人格结构”学说，即人格由本我、自我和超我三部分组成［1］。该理论以无意识作为基础，构建出的一个完整的人格模式，展示了个体从生理上的本能、欲望进而逐渐成长为具有社会属性和文明标志的社会成员的经历。当下，对于道德创伤的研究，尤其是道德创伤成因研究的逻辑中，可借鉴弗洛伊德将心理学上的问题推导至社会学上的思路进行论析。

1 弗洛伊德的人格发展理论

弗洛伊德认为，怪异的行为都可以在现实中找到可以解释的原因。弗洛伊德作为心理学历史上首次对于人格进行分析研究的心理学家，在他的人格理论中，他不仅仅注意到了人格的多层次性，同时也从个体出发，意识到了人的生理需求对于心理的影响，从而推导出了以“潜意识”和“意识”为主体的“二部人格结构”，到“本我、自我和超我”为主体的“三部人格结构”，以此为框架探索出焦虑的成因。

1.1 “潜意识”和“意识”

弗洛伊德曾说过：“心理是依靠潜意识驱动的过程，而有意识的过程则是在潜意识的过程中衍生的”［2］。其两个部分构成了他早期人格结构理论的核心。潜意识的前提是因果原则，即个体所有的心理和行为都是有因有果的，每一个心理事件都是由前一个事件导致的。平时一些看似偶然的行为其存在的原因是个体意识无法意识自己所导致的结果，这是弗洛伊德理论的核心支柱。反之，意识则为个体可以清楚感知并支配的心理活动及导致的行为。意识的内容也不断地在更新迭代，美国机能主义心理学家詹姆斯基于意识这一概念，反对把意识分析作为心理元素，主张意识是个体是动态连续不断的整体。

在弗洛伊德看来，人格的形成阶段是道德塑造的过程，人们因为害怕失去而不愿意去干坏事，其外在得到反馈即社会性的焦虑。个体因害怕遭受其他社会个体的谴责。这个时候个体的意识可以称之为“坏良心”（bad conscience）。并默认个体去做逾越自身道德规范的事情从而获得想要获得的东西，其前提是个体所做的事情不被其他个体发现且遭受惩罚。被压抑或者社会所排斥的意识之中，这些“坏良心”没有被消灭，而是隐藏在潜意识中继续活跃，以此得到延续。

1.2 本我、自我和超我

《自我与伊底》中弗洛伊德认为人格是由本我、自我和超我三个部分构成动态连续的整体。彼此互相独立又互相制衡，基于不同的情境对个体的行为进行影响。

本我，也就是伊底（id），由遗传本能和欲望组成。作用机制是通过直接释放心理能量或者降低紧张，以此来获得快乐的满足，又称快乐原则。弗洛伊德认为：“我们整个心理活动似乎都希望获取快乐进而避免痛苦，且自愿受唯快乐原则的调节”。它在满足方面是没有极限的，不会顾及世俗习惯、伦理道德及法律的约束。

自我（ego）是意识的构成部分，自我是本我基于现实世界接触中具备理性、意识具体化的“本我”。弗洛伊德认为：“每个人都有心理过程的连贯组织，我们称之为他的自我”，即自我应该是介乎于心理过程的中间枢纽，维系着现实世界和心理的桥梁。相较之本我，自我基本属于人格的执行者，遵循个体自身所处的实际环境进行活动，其大部分心理能量消耗是对本我的控制和压抑。

超我（super-ego）是自我的理想及道德框架的组成部分，作为社会道德规范的个人具象化，弗洛伊德个体在生活上接受社会文化道德规范的教育。相较于本我，超我遵循的是“至善原则”，有利于自我，监督管制着本我的行为。承担着三种主要功能：①抑制本我不容于社会需求的各项行为；②引导自我，采取符合个体所在的社会规范的高标准道德行为去取代较低的现实目标；③个体的向着所处社会中定义的较高社会理想努力，进而达到人格的完善。

对于三者的联系，弗洛伊德认为，超我和本我一样，个体是难以察觉得到的。而自我则是本我和超我之间沟通的渠道，一是要满足本我的要求，二是要为使得个体的现实和精神世界达到平衡，需要符合超我给予的反馈。

1.3 本能的人格动力图式

弗洛伊德对动力图式有过描述：“将个体心理分为本我、自我和超我，可以更为深入地理解和清晰地描述心理的动力关系。”［3］该论述将静态的三部人格理论变为动态的人格动力图式，有利于将精神分析进行诠释。弗洛伊德认为个体是复杂的能量系统，驱动着三部人格理论运转和作用，称为心理能。当人格中某一系统获得能量后，其他系统中的能量就减少了。操控人格结构的心理能来自本能。本能的中心即是本我，自我和超我通过本我施放心理能而获取动力，即本我是自我和超我的实质。

1.4 “焦虑”自我的失衡的表现形式

在人格动力图式中，本我、自我和超我彼此相互调节，形成社会适应性良好的个体，自我作为整个人格结构中执行着控制和管理人行为的职责，经常承担维系着外部世界、超我和本我的平衡关系。但是自我难以同时满足个体内部和外部的双重需求，继而产生焦虑，其代表着自我对待本我、超我和外部世界的软弱状态。弗洛伊德说：“如果自我承认存在的软弱性，即会产生焦虑感”。焦虑反应的是人格结构诸系统之间的不适应状态，其目的是对于自我发出警告，提示个体可能存在内部和外部危险。同时，为了减轻和消除心理的紧张、防止焦虑。自我为了适应本我的驱动力、超我的压力和外在现实的诉求，产生一系列心理措施和防御手段，属于自我防御机制，例如：压抑机制、反向作用、合理化作用等。此类机制使自我对于现实的了解有所改变，是自我采取的保护性措施。这些方法对待焦虑的方式是非理性的，存在歪曲、掩盖和否认现实的情形，阻碍人格的发展。

2 从人格发展理论的视角考察道德创伤的作用机理

精神分析通过将社会上明确的规章制度作为道德性内化（internalized）的道德标准，进而推导出个体面对道德事件时产生的表征和症状来源。而道德创伤是个体在执行或目睹不符合自身道德价值观框架事物时产生的内疚及负罪感。由此可见精神分析可能存在阐明道德创伤现象的脉络及思考空间。

2.1 自我、本我和超我自相矛盾导致的道德焦虑

在人格发展理论中以本能作为基础，在人格系统中进行分布和转移，以本我、自我和超我及人的本能相互联系，构成一个社会适应性良好的个体。自我承担人格机构系统中管控个体外部行为的作用，其动力根源来自本我。所以自我实际上受到了外部世界、本我和超我的三方面约束，并且需要使三方的诉求相互协调。协调得当的情况下，个体为正常状态，当无力满足超我的约束抑或是外部世界的现实需求的时候。基于本我的驱动，自我不得不承认自身的软弱状态，产生焦虑。其实际反映为各人格系统中的不协调状态。焦虑则是自我对于个体发出的警告，揭示个体内在可能存在的风险。在不断重复累积的情况下，最终将导致人格系统的崩溃。例如，2004 年在伊拉克费卢杰执行任务的美国海军陆战队员下士威廉·沃尔德，在执行车辆安检的任务过程中，当一辆车开过了检查站，没有经过安检程序，他的上级对他指示道：“消灭他们。”沃尔德随即把远处车内的人都杀了。确认车辆无反抗迹象后，对货车进行了检查——里面仅有一群小孩的尸体。沃尔德没有击毙拥有武器的敌人，却在长官的命令下杀戮一群手无寸铁的孩童。这个命令使得这名战士感到深深的自责。在伊拉克时，因为是战争环境，沃尔德还可以依靠战时求生欲来控制愧疚感。当他回到家乡，随着环境的改变，身处“安全”平静氛围里时，内心的愧疚和耻辱压垮了他。他尝试了各种办法，但都无济于事，难以在和平的环境中获得平静。最终，2006 年11 月的某日，这名退伍老兵在与朋友饮酒后选择了服药自杀。这距离其误杀事件的发生仅不到两年的时间［4］。若将这些案例引入弗洛伊德的人格结构学说，他的创伤不应该单纯地是由战场恐惧引发的创伤，而是由“自我”道德价值观产生的“负罪”感引起的创伤。在战争境遇中，个体射杀所谓的敌人可能是出于本我，而非自我，当个体感知现实环境，发现本我与自我存在差距，自我与超我之间出现冲突，进而在面对外部环境和自身道德观念相违背的实际情况，导致了道德创伤，也可解释为外部现实需求和超我的需求产生了不可调和的矛盾点，而自我无法自行协调，导致个体道德价值观濒临崩溃，自身产生焦虑的情绪，或称为道德创伤的一种临床表现形式。

2.2 从人格动力图式分析道德创伤的形成

若将本我、自我和超我作为区分人格意识的各个阶段，那么推动人格结构中各个阶段的能量系统则称之为动力图式。2019 年，郑忆寒等［5］认为《简·爱》中的简·爱的“本我、自我和超我”脱节，人格形式呈现出非常态的趋势，进而形成了傲慢报复型人格。弗洛伊德认为人格结构中的各个部分需要通过一个能量作为动力相互推动，每个部分获得能量后则会进行传递。个体本能的中心是本我，所以本我是道德图式中能量的储存点，本我将能量传递至自我和超我，自我作为本我的主要表现形式，而超我则是作为一个反馈机制对于本我施放能量的一种负反馈。当个体面对道德创伤事件的情况时，首先是本我将面对事件时刻的应激反应，传导至自我和超我，自我是意识和心理的映射，为个体肢体的主要表现形式，也是事件的具体表现。而超我则作为一个反馈机制，将自己的反应结合个体所表现出来的行为，作为一个反馈机制对于个体进行行为和思想上的约束，但是有时，约束很有可能不能阻止实际行为的发生，从而导致自身的行为和个体内心的做法相冲突，导致道德创伤的发生。

2.3 基于弗洛伊德的“焦虑”推导道德创伤的表征形式

2020 年，李中华等［6］通过使用重复经颅刺激联合自我精神分析治疗广泛性焦虑症，对随访3 个月、6 个月的复发率进行比较，研究组为0、3.3%，显著低于对照组的6.7% 和16.7%，初步表明疗效确切，可显著消除或减轻患者焦虑症状。弗洛伊德的理论对焦虑是存在切实联系性的。焦虑是一种由人格不适应状态引起的痛苦情绪体验，是自我在整个人格结构中无法有效调整其他部分时导致的软弱状态，分为神经性焦虑、道德性焦虑和真实性焦虑。其中神经性焦虑是一种病态的焦虑，来源于自我对于本我的懦弱，其担心本我的冲动引起个体去做一些会使个体受到惩罚的事情。2009 年Lite等［7］提出，道德创伤是战场上的士兵做出或者是目睹和自己道德价值观不相符的事情，进而导致的创伤。2019 年谭坤等［8］在总结道德创伤症状时，将抑郁与焦虑列为道德创伤的次要症状。认为道德创伤患者在从战场上回归正常的社会秩序后，因无法回归和重新适应社会道德场景而产生抑郁或者焦虑情绪。这和弗洛伊德对于焦虑产生的描述是一致的，即焦虑是一种人格结构中的自我受到外界刺激时，感到不舒适、矛盾的状态下无法有效调整其他部分情况下导致的软弱状态，因不适应导致的不良反应［9］。2013 年Nash 等［10］认为一些患有创伤后应激障碍的美军不是因为其自身经历了威胁到自身安全的情形，而是他们所遭受的事情影响了自身内部信仰和价值观念，这种情形也可称为“创伤事件”。2018 年程祺等［11］以此为切入点，认为创伤性事件若包含“道德创伤”时，即使创伤性事件的强度未达到重伤或者死亡，也会导致创伤后应激障碍，即“道德创伤”增加个体患创伤后应激障碍的风险。

3 弗洛伊德人格发展理论干预道德创伤的启示

将个体的人格发展中存在的差异性引入道德创伤的研究中，可以更好地对单一案例进行剖析。同时将焦虑情绪和道德创伤中的内疚症状进行区分，进而更好地对道德创伤患者进行认定和甄别。

3.1 将个体的人格发展差异性引入道德创伤研究

此前道德创伤研究主要为外部道德事件对个体产生的影响，可能导致的道德创伤症状。黄强等［12］基于科尔伯格的道德发展理论作为出发点，从个体共性的普遍发展规律去探讨道德创伤的发生机制及预防措施。王璐颖等［13］从群体中的共性入手，基于传统道德心理视角，以中国传统思维模式和行为倾向作为出发点，就道德创伤治疗问题，借鉴传统道德心理的思想内容，从三个方面：道德认知，道德情感及道德意志着手探讨，以“内省吾心”纠正道德认识，以“以理节情”修复道德情感，以“正身克己”坚定道德意志，同时也将道家、柯尔伯格的理论引入道德创伤的研究中，更加关注个体的普遍性，相较之下，弗洛伊德的人格发展理论更加注重个体的差异性。王芳［14］在《广泛性焦虑症患者的自我精神分析治疗研究》一文中采用个案法，选取了一名广泛性焦虑症患者，提出摆脱超我和完善自我的观点，探索用自我精神分析方法来治疗广泛性焦虑症。

3.2 区分焦虑情绪与道德创伤症状中内疚

焦虑是以广泛和持续的焦躁不安为主要特征的神经症性障碍，其焦虑通过个体自行产生无实质内容，与现实处境不相符。而内疚则是因为个体自我认为产生了危害其他个体的行为，或是违背了道德的准则，产生了良心上的反省，对于自身行为负有责任的一种负性体验。那么焦虑和内疚都具有一种共性，即都是个体自身的道德诉求和现实所做行为不相符导致的症状产生。Litz 等［7］定义为“参与、未能阻止、目睹或闻听某些违反根深蒂固的道德信仰和期望的行为而产生的创伤”。那么将焦虑作为道德创伤的一种表征形式，或许可以在将来的临床实践中进行测量和论证。Jinkerson 等［15］提出道德症状的理论构想，将道德创伤分为主要症状和次要症状，其主要症状中的内疚，被定义为一种个体想为其他个体做某事的情况下，却无法很好地履行自己的承诺，并想要代替客体惩罚自己。Koenig等［16］基于创伤后应激障碍作为道德创伤的切入点，将“难以原谅”和“自我谴责”作为判断个体患有道德创伤的一个依据，其着力点也是对于自身行为负有责任的一种负性体验。基于此，应当将焦虑情绪的程度作为一个出发点，进行辨析，可以对于道德创伤症状中的内疚感和焦虑情绪区分开，进一步甄别和发现潜在的道德创伤患者，避免错误的诊断。