宫内儿科学的伦理审视与思考*

施 敏，黄琦程，潘曙明，周吉银

（1. 上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会，上海 200092；2. 陆军军医大学第二附属医院临床医学研究中心，重庆 400037）

人口老龄化和生育率下降是当前我国人口发展面临的严峻挑战。胎儿出生缺陷及重大妊娠并发症客观上已成为越来越突出的医学问题和社会关注的问题。据统计，我国出生缺陷总发生率约为5.6%［1］。预防和减少出生缺陷，是应对人口老龄化、提高出生人口素质、推进健康中国建设的重要举措。

越来越多的研究表明，关注胚胎早期，直接关系到儿童期，甚至是生命远期的健康结局。2021 年，孙锟团队在《柳叶刀》全球健康子刊杂志中提出“宫内儿科学”的概念［2］：以发育胎源性疾病防治为主要目的，研究从受精卵开始序贯至儿童青少年、青春期乃至全生命周期的疾病早期预防、筛查、诊断及治疗的一门学科。宫内儿科学的发展对提高出生率和新生儿存活率、改善多种先天性疾病新生儿的预后具有重要的意义［3］。

1 宫内儿科学的形成与发展

1.1 从围产医学到宫内儿科学

宫内儿科学起始于1967 年发展起来的围产医学。围产医学从传统降低孕产妇死亡率拓展到从妊娠确诊起对孕妇、胎儿以及新生儿进行监护，积极预防和早期治疗胎源性疾病、妊娠并发症，异常产科的识别和处理、新生儿疾病早期诊疗、救治等。20 世纪80 年代开始，“胎儿也是人，患病的胎儿也是病人”的理念逐渐被接纳，随着产前影像学、介入性诊疗技术、分子遗传技术和相关医疗器械的发展，在产前能更多地筛查和诊断胎儿疾病。胎儿宫内手术的发展使得一部分疾病在婴儿出生前就得到干预和治疗［4］，这在一定程度上促进了胎儿医学的发展。

然而，胎儿医学强调通过多学科团队协作进行宫内诊断与干预，但对延续到子代远期健康的序贯性关注仍不足［3］。1993 年，成人疾病的胎儿起源学说提出：配子、胚胎及胎儿宫内营养不良引起低出生体重将引发一系列成人疾病，如糖耐量受损、代谢性疾病、2 型糖尿病、高血压、冠心病，从而影响全生命周期健康，甚至产生多代效应。2003 年，“健康与疾病的发展起源学说”（多哈理论）指出：在生命早期1 000 天，即从受精卵起始到出生后两周岁的婴幼儿期，个体基本完成了的早期生长发育编程。基于胎儿起源学说和多哈理论，2015 年，新华医院启动生命“千天计划”，旨在围绕孕期以及生命早期不良事件病因学、发病机制、诊疗等方面取得突破，开展了当时国内最大规模的出生队列研究，在发育源性疾病研究领域取得一系列成果，并在此基础上，进一步将胎儿宫内诊疗和儿童健康的全生命周期序贯性管理进行了有机结合，形成了宫内儿科学这一全新的交叉学科。

1.2 发展尚处于起步阶段

宫内儿科学虽然在我国刚刚起步，但已经取得令人瞩目的发展。在2021 年12 月召开的第十六届亚洲儿科研究学会学术大会上，设立了宫内儿科学论坛。2023 年，上海市医学会批准成立胎儿医学与宫内儿科专科分会。新华医院多次在国际医学领域高水平杂志发表创新性论著，在中国工程院院刊前沿专栏发表述评，深入阐释宫内儿科学建立的必要性、定义、范畴、临床实施路径和挑战，并提出重构儿科学体系，为学科临床实践提供依据。2023年6 月17 日，宫内儿科学英文专著In Utero Pediatrics-Research & Practice发布。这一系列进展，标志着宫内儿科学作为一门独立的学科分支，已经得到国内外学界的关注，学科体系建设步入快速发展轨道。

2 宫内儿科学面临的伦理问题

医学伦理学为宫内儿科学的规范发展提供了有力支撑。与围产医学和母胎医学时代不同，宫内儿科学工作重心不再仅仅是降低孕产妇及围产儿的死亡率，也不仅仅是将胎儿当作一个“人”来对待，而是将关注点前移至配子、胚胎期，贯通新生儿及儿童生长发育全周期，其涵盖的产前筛查和诊断、胎儿宫内基因诊疗、产时手术等宫内至围生期序贯诊疗模式，开展宫内儿科疾病的远期预后随访与研究，建立宫内儿科疾病队列，宫内诊疗技术和器械的临床研究等，都面临着前所未有的伦理挑战。

2.1 宫内儿科服务主体特殊性的伦理问题

宫内儿科覆盖的时间段从配子、受精卵开始到两周岁婴幼儿，涵盖了生命早期的人类胚胎、胎儿、孕妇、新生儿等阶段，涉及孕早期胚胎生命权、胎儿生存权和新生儿出生缺陷医疗权、孕产妇健康权等问题。宫内儿科学服务的群体都属于脆弱群体，他们比普通群体面临更多的风险，也更容易受到伤害，因而更需要得到保护。然而，在临床诊疗或研究活动中，常常会存在损害这些弱势群体利益的失当行为，因而需要更多的伦理学的关注。

人类胚胎是人还是物的问题，无论在伦理学界，还是在法学界，一直都存在争议。医学与技术的进步已使人类胚胎地位的问题更加复杂，如目前胚胎植入前遗传学检测技术实施过程的各个环节中存在的伦理风险成为备受争议的焦点。

胎儿是宫内儿科的重要服务对象。虽然我国民事主体始于出生，基于“胎儿也是人，患病的胎儿也是患者”理念，胎儿享有其在孕育期间所享有的生理机能正常发育的权利。McCullough 提出了胎儿作为患者的伦理观，即当胎儿满足成为患者的条件时，医生及其研究人员才必须将胎儿视为患者和（或）研究参与者，对其负有符合相应伦理道德原则的责任和保护义务［5］。

孕期妇女和哺乳期妇女因独特的生理、心理和健康需求，也是属于需要特别关注和特殊保护的群体。2020 年颁布的《药物临床试验质量管理规范》中，将孕妇从弱势受试者中移除。2023 年颁布的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》中，提出了对儿童、孕产妇等特定群体的参与者应当给予特殊保护的规定，但对于如何保护，缺乏操作层面的具体细则。宫内诊疗或者参与某些临床研究也可能给孕妇和胎儿带来一些风险，甚至是严重的、不可逆的伤害。作为一般规则，涉及孕产妇的健康相关研究，需要充分保证其本身的安全，以及不可预见的致畸作用和不良妊娠结局，同时对于孕产妇作为研究参与者的权益保护还有待进一步完善。

2.2 宫内儿科学在出生缺陷防控中的伦理问题

宫内儿科学的临床管理涵盖了从孕前、孕期、新生儿期到婴儿期这四个阶段的出生缺陷的三级预防体系。剖宫产率居高不下，高龄产妇日益增多；辅助生殖技术日益成熟和广泛应用，生命早期增加暴露于环境等不良因素，围产期的不良出生结局的形势依然严峻，如出生缺陷、早产、低出生体重和巨大儿等，伴随而来的伦理问题值得重视。

产前诊断是出生缺陷二级预防中的关键一步。2009 年以来，高通量测序技术的突破使胎儿染色体非整倍体的无创性产前诊断逐渐走向临床［6］。胎儿疾病除了染色体异常诊断外，还有很多罕见的单基因遗传病。二代测序技术的发展使得有机会利用外显子测序、全基因组测序，从而极大地提高了遗传性疾病的诊断预期。然而，因医学的局限性和孕产妇夫妇对疾病认知不足，孕产妇遗传咨询成为其关键的环节。产前遗传咨询的目的是通过医生提供给患者充分的信息，让患者在知情同意下行使自主权［4］。目前，患者对产前筛查与诊断技术的知晓率仍较低，很多孕妇是在不充分知情的情况下签署的知情同意书，她们所获得的信息是复杂的、专业化的，可能会难以消化，尤其是在高度焦虑和紧张状况下，其处理复杂信息的能力显著降低［7］。

作为在新生儿期对严重遗传性疾病施行专项检查的母婴保健技术，新生儿筛查有效防止了大多数筛查病种患者的死亡或残疾率，对于改善疾病的预后和患儿家庭的生活质量具有重要社会价值［8］。基因检测技术增加了遗传病的重要诊断途径，但引发的一系列伦理问题不容忽视，如一定概率的假阳性问题，如果盲目实施必然对新生儿的损害大于有限的益处，会给家庭带来经济、心理负担，以及隐私保护和基因歧视等负面影响；而且基因筛查需要医疗机构配备更完善的技术人员，具备更高的遗传学专业能力和更加完备的诊疗随访体系，这些都是宫内儿科学面对的技术和伦理需求。

2.3 宫内儿科学在胎儿宫内治疗中的伦理问题

胎儿宫内治疗是宫内儿科学的重要组成部分，也是最具挑战性的。随着研究逐步深入，胎儿宫内治疗技术相关风险已被有效降低，但仍需要充分的医患沟通和临床多学科配合及伦理学评估，严格掌握指征，平衡获益与风险的情况下形成最佳的诊疗决策。

按照循证医学证据，目前开展的胎儿宫内治疗技术大致可分为三类：Ⅰ级证据为随机对照研究支持的胎儿宫内治疗。目前国际公认的有效的胎儿宫内治疗方法有双胎输血综合征的激光治疗、选择性减胎术、宫内输血等。Ⅱ级证据为仍处于临床研究阶段，虽积累了一定的临床经验，但缺乏临床多中心随机对照研究支持的宫内干预，包括介入性球囊导管手术、胎儿镜脊膜膨出修补术和基因治疗等。Ⅲ级证据为仍处于临床摸索阶段的胎儿宫内干预技术，而这些存在重大伦理风险的新技术必须采取审慎的态度，提交本机构学术及伦理委员会审查与批准，需要充分知情告知并取得同意，同时要严格落实利益冲突的管理，特别是研究者的学术声望、个人职称与研究参与者安全及权益的冲突。

由于病例数极少，很多胎儿宫内技术仍处于临床经验摸索研究性诊疗阶段，医生处理这类胎儿时，产前诊断的精确度难以把握，也难以评估胎儿预后以及宫内治疗对母胎的风险和利弊。

2.4 宫内儿科学与多学科协作

面对胎儿发育异常的疑难高危孕产妇，宫内儿科学涉及母体和胎儿至少两个生命体的决策，不仅需要高水平的产科、儿科，更需要高水平的超声学、检验及分子生物学、遗传学、外科学、伦理学及法学、心理学等多学科会诊和配合，需要医院将与宫内儿科学相关的优势学科整合，组建多学科协作（MDT）团队。运行高效通畅的多学科协作体系是宫内儿科学诊治平台的生命线，然而胎儿期疾病的诊疗规范，产前诊断多学科门诊的标准化、规范化建设还在探索与实践中，学科团队在基于循证医学证据、临床工作实际和孕产妇家属期望，严格执行宫内儿科学相关诊疗规范、专家共识和指南要求，为孕产妇提供全面的诊疗方案存在一定的困难，“以患者为中心”的伦理理念较难落实，机构伦理委员会应根据临床需求，及时承担临床特殊胎儿医学案例伦理审查申请，并组织伦理委员会审议，必要时可请相应学科专家参与讨论，为临床决策提供相应咨询和有效建议。

3 宫内儿科学应遵循的伦理原则

3.1 患者利益第一原则

患者利益第一原则是医学伦理学最基本的原则，在宫内儿科学的体现就是保护孕产妇和胎儿利益。临床诊疗中，医生应依据循证医学证据，采取最合理、最恰当的检查、诊断和干预手段，以期患者获得最佳诊断和治疗结局。把孕产妇和胎儿风险降到最低限度，充分保护和促进孕产妇和胎儿的健康利益［9］。

虽然母亲和胎儿之间的利益冲突问题仍然是产前诊断和胎儿诊疗伦理学中最具挑战性的部分，道德和法律始终遵循的原则是保护母亲的自主权。在临床实践中，应将保障母亲安全及其利益置于首位［10］。

区分纳入临床研究的宫内诊疗和创新性的宫内诊疗产品、技术或方法，当胎儿宫内干预属于临床研究范畴时，应严格实施伦理审查和监管，保障孕产妇和胎儿的权益。应有其他必需的社会支持，包括胎儿终末期的关怀，遗传孕产妇和胎儿的权益咨询和伦理咨询等。

3.2 尊重原则

尊重原则要求每个人都应当按照自己的理性意愿来作出关于自己生命和身体健康的决定。这一原则要求医生要认真听取和解答孕产妇及其家属的问题，尊重他们的选择。

尊重原则要求各级出生缺陷预防的检查、咨询和决策，特别是涉及妊娠选择、疾病遗传检测、胎儿宫内诊疗、严重出生缺陷儿的诊疗，应在孕产妇及其家属充分知情的基础上，由其自主选择。

在产前筛查和产前诊断的过程中，要明确告知孕妇本人和家属产前诊断的目的、相关的流产风险及染色体异常风险等，尊重孕妇及其家属的知情同意权［11］。如果涉及伦理问题，应当交机构伦理委员会审议。

宫内胎儿治疗也必须遵循知情同意的原则，应尽可能使孕妇及其家属了解各方面获益的情况，告知宫内治疗的目的；评估胎儿宫内干预及不干预对胎儿预后的利弊；所有可能的选择，包括胎儿宫内治疗、姑息治疗、出生后治疗，以及终止妊娠。尊重孕妇的拒绝权等决定，孕妇需亲自签署知情同意书，最大限度地保护其利益。

3.3 不伤害原则

不伤害原则要求医生在孕产妇及胎儿的临床获益与风险之间寻求最好的平衡，建立获益与风险评估体系，平衡先天性疾病宫内外治疗并发症、后遗症风险之间的关系。

在胎儿疾病的咨询过程中，医生需要遵循对孕妇的不伤害原则。当胎儿成为患者时，医生还需要在以证据为基础的情况下达到胎儿患者利益最大化。根据有信度的高质量临床证据，应合理平衡对胎儿和对孕妇的有利原则［8］。

在宫内治疗过程中贯彻不伤害原则，首先，要做到严格的选择标准，严格掌握胎儿宫内治疗的指征。2019 年MacKay 等［12］提出了患者选择原则，也可以作为宫内治疗对象选择的标准。只有选择合适的患者才有助于改善其远期预后。其次，开展胎儿宫内治疗应基于充分的循证医学证据，证明有益于胎儿，孕妇和胎儿面临的风险在合理范围内。胎儿是否适合进行宫内手术，国内外已有公认标准，即国际胎儿医学及手术学会提出的开展胎儿手术的三个必要条件［12-13］。

4 宫内儿科学伦理审查的建议

4.1 加强伦理委员会在临床实践中的咨询作用

将伦理审查引入宫内儿科学和日常诊疗体系中。加强设立与宫内儿科密切相关的辅助生殖和产前诊断伦理委员会的建设，委员应由伦理学、遗传学、生殖医学、心理学、法学、护理学、儿科相关专家和社群代表等组成，采取有效措施保障伦理审查工作独立开展，对涉及法规范围之内有争议的工作、临床实践遇到的伦理问题提供专业性、科学性的审查、论证、咨询和建议。

4.2 适时推出宫内儿科学临床研究的伦理审查指南

对于涉及孕产妇和胎儿作为研究参与者的临床研究，医院学术委员会应首先进行科学性审查。伦理审查应坚持客观、独立、公正、透明原则，在国家法律规范的框架下，制定针对这两类群体的临床研究伦理审查指南，细化每个审查程序和操作细则，做好风险评估及不良事件应急处置，健全跟踪审查和督查机制，提升宫内儿科学临床研究伦理审查的质量和效率，助推宫内儿科学的临床研究质量。在研究过程中，研究者严格遵循国际和国内相关伦理准则和法规要求，力求使脆弱群体的研究参与者最大程度地获益和尽可能避免伤害。

人工智能在医疗诊断方面的应用取得了很大的进展，在宫内儿科学领域，基于胎儿超声影像大数据的人工智能系统渐成趋势，在诸如胎儿宫内状况和预测病程的能力、人工智能辅助管理胎儿宫内生长发育和出生后的监测，评估宫内操作诊断结果的责任界定、患者隐私等方面有待研究。

积极开展如开发分子诊断试剂盒以协助早诊断、早筛查，不断提升产前诊断的精准性和效率。为解决宫内介入治疗的难题，开展宫内介入手术机器人的研发，推动多学科交叉合作，加大人工智能类产品研发和转化的投入。

4.3 提升医务工作者和研究者的伦理素养

从事宫内儿科的医务工作者和科研人员都应具备保持客观、公正的态度和专业的伦理素养，应避免或减少临床研究及研究成果应用的风险和伤害。自觉了解并遵守相关法规、指导原则，充分认识到所从事研究和新技术应用的技术和伦理风险。定期组织人员培训，开展医学伦理宣传教育。

5 小结

科学技术的进步必然会伴随一系列的伦理问题。宫内儿科学发展所带来的伦理挑战，需要机构、行业协会、学术组织、专业人员和普通公众等各个层面的协同努力，全面系统地规范建制。重视开展胎儿宫内诊疗技术的伦理审查和准入，对可能带来巨大伦理风险和道德冲击的新技术、新方法设定严格的边界。依托国内宫内儿科学疾病诊治中心等单位，构建规范化学术共同体，成立多中心的宫内儿科医学数据库平台，开展聚焦宫内疾病临床诊疗模式、治疗方案的国内国际多中心临床研究，结合高质量的随机对照临床研究，提供高循证等级研究证据。开展宫内儿科疾病的远期预后随访与研究，将研究结果直接应用于临床，改善临床结局。开展宫内儿科学医师的培训，建立一支覆盖全国的队伍及网络；主导并制定胎源性宫内儿科疾病的诊疗规范。医生应站在保护人类整体利益的高度，避免和减少技术滥用，降低临床研究风险和伤害，确保宫内儿科学这门新兴学科能够合理、有序、健康地发展。