基因治疗的双重考察*

丁 敏，虞 法

（湖南大学马克思主义学院，湖南 长沙 410082）

1 基因与基因治疗

基因是20 世纪科学界最重要的名词之一，Gelbart［1］甚至将20 世纪称之为基因的世纪。那到底何为基因？1909 年约翰逊首次提出基因（gene）一词，用来表示孟德尔在豌豆杂交试验中所证实的遗传因子［2］。1928 年，美国遗传学家摩尔根在其《基因论》中指出“基因在染色体上呈线性排列”。1953 年，美国生物学家Watson 和英国物理学家Crick 构建了DNA 双螺旋结构模型，明确了基因是具有遗传效应的DNA 分子中的一个片段。《中国大百科全书》对基因的定义是“含特定遗传信息的核苷酸序列，是遗传信息的最小功能单位”。综上，基因概念正经历着从静态到动态的变化［3］。而基因概念的明晰，也必将推动遗传学的发展。基因直接决定了物种的种性，还在一定程度上确定了其形态属性，包括外在特征、智商水平和健康状况等。因此，基因概念自诞生以来，就是一个饱受关注的话题。

随着基因技术的不断发展，基因治疗（gene therapy）逐渐进入大众视野。1993 年，美国联邦食品与药品管理局指出：基因治疗是“基于修饰活细胞遗传物质而进行的医学干预”［4］。简单说就是通过重组DNA 技术去治疗由于基因缺失或者破损所导致的疾病，因此它也被称为“分子外科手术”。根据基因治疗的干预对象不同，Walters［5］将其分为体细胞基因治疗（somatic gene therapy）和生殖细胞基因治疗（germ-cell gene therapy）两种，而目前能够投入临床试验的主要是体细胞基因治疗。顾名思义，体细胞基因治疗是对患者的体细胞进行干预，这对患者后代的基因组不会产生影响；而生殖细胞基因治疗则是直接作用于患者的生殖细胞，通过改变后代基因来减少甚至消除后代患有遗传病的可能性。从理论上说，生殖细胞基因治疗在某种程度上确实具有无可比拟的优越性：一旦它在实践中得到成功应用，那绝大多数遗传病就可能彻底消除。但就实际情况来看，出于对技术安全和伦理规范的考虑，学界对生殖细胞基因治疗临床应用的看法并不一致甚至充满争议。因此本文将论证的基因治疗主要是生殖细胞基因治疗。

2 基因治疗的伦理性辩护

目前看来，对基因治疗的质疑主要集中在狭义的道义论考察和对基因技术本身的风险评估两个层面。然而，一些科技乐观者认为技术的发展趋势总体是向好的：随着基因技术的不断发展完善，安全性问题最终都能得到解决，这只是或迟或早的时间问题。因此，伦理层面的讨论似乎是关于基因治疗的最大争议点。

2.1 基因治疗与个人权利

一种质疑基因治疗的常见观点是：人类是否有权直接修改后代基因？因为每个人好像都有权拥有不受人为干预的原始基因，而基因治疗在未经后代同意的前提下擅自修改后代基因，侵犯了其“原始基因遗传权”［6］955。

针对这一问题，或许我们可以宽泛地谈论“未出世的孩子拥有某些权利”，但倘若要具体到“原始基因遗传权”，这中间显然还有相当大的逻辑缺口：我们并不清楚所谓“原始基因遗传权”是如何得以立论的。首先，讨论应当从共识处开始。针对未出世孩子拥有的权利，“生命权”和“尊严权”显然更容易成为被大众接受的共识。因为这是生而为人的最低标准，也是法律明确保障的基本权利，但这项基本权利并不蕴含“原始基因遗传权”。其次，基因疗法作为一种治疗手段，在进展顺利的情况下是有助于提高新生儿的生命质量与尊严感的，这并没有侵犯他们的合法权利。

另外，一种宽容的理解“原始基因遗传权”的方式是将其看成“在未经允许的前提下，未出世孩子有原始基因不被修改的权利”，这种理解的伦理重心在于对“知情同意”原则的强调。但是，在生育问题上谈“知情同意”是很难成立的，因为此时的孩子尚不具备知情同意的实现条件。就像“每个孩子在出生之前我们都忘了事先询问他们是否愿意来到这个世界”一样，这种说法本身就是荒谬的。在孩子的成长过程中，尤其是在其未成年或者尚不具备独立判断能力时，父母作为未成年子女的监护人，在很多方面都是直接替孩子作决定的，如上哪所学校、学习哪项兴趣等。而其他社会成员秉持着“父母是为子女好”的思维惯性也共同默认了这种做法的合理性。那既然“父母通过对孩子教育方式的掌控来决定孩子未来”的做法没有遭到伦理反对，是不是也意味着“父母通过基因治疗而作出的基因改变”也不应当被反对呢？

当然还是会有人认为：基因治疗通过基因干预技术对人体进行了某种程度的“篡改”，这种没有把人当作目的的做法很容易侵犯人类其他真正重要的个人权利。然而，不止是基因疗法，几乎所有的疗法都是对人体进行的某种修正。当人的身体机能出现问题时，就需要借助外界手段对其进行干预。从一定意义上看，这些手段都属于对身体“偶然错误”作出的及时修正，且这些修正都是必要合理的，是为了更好地实现“人是目的”这一目标。具体到基因层面的干预而言，我们在优生学的指导下鼓励成年人尽量在适宜年龄生育，这实质上也是（至少部分地）基于“人是目的”的考量在对新生儿的生育条件进行的某种干预（哪怕只是社会学意义上的）。因此，那种认为基因治疗侵犯未出世孩子个人权利的观点并不能成为反对基因治疗的恰当理由。

2.2 基因治疗与社会公平

在有关社会公平问题的讨论上，一种观点认为基因治疗作为新兴技术投入市场，其成果必定只是少数特权阶层才能享用，而广大普通民众很难参与其中。如此一来，又会加剧群体间的不平等。

这看起来像个充分的理由，但应当清楚：潘多拉的魔盒早已打开，基因技术并非导致社会不公的始作俑者。随着现代化进程的高速发展，人类社会已经呈现出了各种资源占有和能力上的不平等现象，这并非基因治疗所带来的全新问题，且我们也很难认为这些不平等局面可以通过对基因技术的拦截而得以扭转。从根源上看，社会中存在的不公平现象应当通过完善相应规则来解决，而不应当仅在制约医疗技术发展和降低医疗水平这个方向上做工作。此外，基因治疗和任何一项新技术一样，或许在最初应用阶段会产生较高费用。但假以时日，随着技术的成熟普及，它或许终将变得普及化与平民化。到那时，如果能够通过基因治疗让那些饱受疾病折磨的患者恢复健康，使人类普遍拥有一个良好的身体状况，那在一定程度上也是有助于维护社会公平的。历史的车轮总是向前，在面对一项会使未来充满无限可能的新技术时，人类很难阻挡这一进步的历史潮流。

2.3 基因治疗与自然秩序

一种基于“自然秩序正义观”的批评认为，生殖细胞基因治疗这种做法从源头上直接改变人类遗传属性，背离了自然正义。在这些批评者看来：人类生命是大自然的恩赐，而基因治疗通过改变生殖细胞的遗传结构打乱了自然秩序，违背了“物竞天择，适者生存”的自然法则［7］，这不仅是对自然的大不敬，也是一种人性的泯灭。

然而，自然所造之物并非都是完美无瑕的，倘若一味强调自然的神圣不可改变，就会造成某种程度上毫无根据的盲目道德论断。尊重自然的创造固然重要，但这并非意味着要无条件地全盘接受。当人类掌握了生命活动的奥秘，通过基因技术成功预防并治愈某种疾病时，人类的生命质量得到了提升。而如果人类可以通过自身努力改变命运、朝美好生活迈进，那为何要拒绝［8］？从功利主义角度看，如果一项技术能够帮助人类趋利避害、免受疾病折磨，那么我们就有理由相信发展这项技术是合乎道义的。再者，即便不对基因进行人工干预，随着细胞不断分裂，基因也在随时发生改变。因此那种认为对基因做出改变就会影响人性的观点实在难以成立。总之，人类的进步史表明并非所有对自然状态的突破都是不可取的。聚焦到基因治疗这种以医学治疗为目的的有限的基因干预，更不意味着人类就此会无止境地突破自然的底线。

2.4 基因治疗与基因增强

上述讨论主要是围绕基因治疗本身展开的，但对基因技术的应用需要区分相对保守的基因治疗和更为激进的基因增强。所谓“基因增强”（gene enhancement）是指将外源功能基因转移到正常的人体组织细胞，从而达到增强人的性状和能力的目的［9］。通常来看，基因增强因缺少医疗必要性在直觉上更易引发伦理不适。因此，除上述对基因治疗本身的伦理质疑，反对者们还有另一种间接性的忧虑：基因治疗的盛行将会引发基因增强的滑坡。他们担心在这个追求效率的快节奏时代，基因疗法一旦得以开发应用，难免会被引入“增强”领域。但是否所有的基因增强都是不道德的？再者，从基因治疗到基因增强的滑坡真的就无法遏止吗？

一般情况，我们认为治疗领域中的“缓解肌肉萎缩”通常是可以接受且能得到伦理辩护的。可是，如果将这种技术应用在健康人身上呢？假设在未来的体育竞技赛场上，随处都是各种利用基因手段得到肌肉增强的举重选手，那是否会造成伦理困境？因为这显然违背了公平竞赛的规则，扰乱了比赛秩序。但是，这种类型的基因增强就一定得谴责吗？实际上，就肌肉的基因增强而言，奥林匹克的格言也变为了“更高、更快、更强、更团结”，而如果通过基因改良后的运动员能够取得更加优异的成绩，那其实也更能体现奥林匹克精神，更好地彰显力量之美。此外，如果所有的参赛运动员都经过同一类型的基因改良，那公平问题似乎也能得到解决［8］。因此从这一角度看，并非所有的基因增强都不可接受：如果一项技术有着让人类迈向美好生活的可能，我们就应当给予它更多后续发展的机会。且基因治疗与基因增强在某些时候也并非有着完全明确的分界：一些看似属于增强领域的应用其实也可以算作是为预防疾病做准备的。例如，我们可以通过基因增强提高人的免疫力，从而更好地抵抗疾病。

当然即便如此，也还是会有人担心：如果基因增强在社会中普遍推广，那必然会冲击到主体“努力”的意义，因为我们总是本能地觉得凭借自身努力得来的成果要比“不劳而获”的结果更加珍贵［10］。因此通过基因技术来直接实现“完美”的举动会令很多人嗤之以鼻。但是技术干预真的能够完全消解努力的意义吗？或许基因增强的确能使一些人在短时间内迅速获得某种程度的提升，但这种提升并非是永久持续的。例如，通过基因技术成功瘦身的人并不意味着他在此后的人生中都不需要付出努力。换言之，如果一个人将使用基因技术所节省下来的个体时间继续用来荒废，那么他在之后的人生道路上依旧不能取得任何严格意义的成功。因此，基因技术并非消解了个体“努力”的意义，而只是将它们重新定位到生活的其他领域。

此外，基因治疗的原始目的始终是限制在医学治疗领域，而基因增强最多只算一项派生功能。在实际操作中，只要监管力度足够，基因治疗的应用也并不必然会走向基因增强。而如果因为对派生功能的过度担忧而彻底放弃这项技术的发展，那将可能成为人类发展史上的一大损失。无论如何，如果一项技术能够帮助人类消除疾病、减轻痛苦，那在法律允许的范围内，医学就有发展这项技术的义务。显然，支持者们认为基因治疗就是这样一项潜力巨大的新技术。总之，问题的关键在于加强对技术的管理和规范，而非对所有新技术的排斥。

3 基因治疗的安全性质疑

通过上述对基因治疗伦理辩护的论证，人们或许会说：既然一些反对基因治疗的伦理观点站不住脚，那是否意味着人类现阶段就可以毫无顾忌地大力开发基因技术了？并非如此！

虽然目前世界上已有极少数遗传病例通过基因治疗初见成效，但这与需要治疗的几千种遗传病相比还相差甚远［11］，且基因治疗本身在技术方面尚有诸多问题需要解决。如果不能确保基因治疗的技术安全，那其他任何支持它的理由都会显得苍白。20 世纪90 年代社会对基因治疗所持有的热情态度现已明显降温［11］，人类对基因技术的研究已经步入更加理性务实的阶段。2018 年底的“基因编辑婴儿”事件也给人类再次敲了警钟：来势汹汹的生命科学研究究竟有无技术实施的边界？诚然，任何伦理判断必然会随着科学技术的发展以及人类需求的变化而不断修正。但是，技术安全问题始终应当是伦理判断的底线所在。在没有技术安全保障的前提下，任何盲目将新技术用于临床的行为都是值得谴责的。

3.1 “基因编辑婴儿”事件与“柏林病人”案的对比分析

艾滋病是由于机体感染人类免疫缺陷病毒（HIV）所引发的一种传染性疾病。截至目前，人类尚未发现能够彻底治愈艾滋病的有效方法，只能通过一些药物治疗延缓病情恶化、延长患者生存时间。科学家经研究发现［12］：艾滋病病毒之所以能够如此精确地瞄准某一类特殊的人体免疫细胞，就是因为在这些细胞的表面有两个天然存在的蛋白质分子被HIV 病毒偷偷利用，作为它们入侵免疫细胞的识别标志，其中CCR5 就是HIV 病毒的一个关键突破口。因此，通过破坏CCR5 基因似乎确实可以阻断HIV 病毒的入侵。全球首例成功治愈艾滋病的“柏林病人”案实际也是受这一思路的启发，但又与“基因编辑婴儿”事件明显不同。

1995 年，在德国留学的美国人布朗患上了艾滋病。在接受了一系列抗病毒治疗后，他体内的HIV病毒被有效控制，他也恢复了正常生活。可不幸的是，在2006 年布朗又被诊断出患有急性髓系白血病。于是，为了治疗他的白血病，主治医生格勒·许特尔决定采用较为常见的骨髓造血干细胞移植的方法。要知道，很多患者苦苦等待几年也找不到一个合适的配型，但布朗这一次却有着惊人的运气：在骨髓库里找到了267 个配型合适的捐献者。鉴于匹配者较多，许特尔医生想要试试看在这么多合适的捐献者中，会不会碰巧有人携带了CCR5 基因突变。因为如果能够找到并成功移植这样的骨髓，医生猜测或许可以同时治愈布朗的白血病和艾滋病。奇迹再次发生了：在这267 位合适的捐献者中，果然找到了一位天然携带CCR5 基因突变的人。医生马上安排手术，经过两轮骨髓移植后，布朗的白血病和艾滋病都被治愈了［13］。

同样是利用CCR5 基因缺陷，为何“柏林病人”这个响亮的称号却作为经典被载入人类医学史？一种常见的观点认为，二者的主要区别在于对CCR5 基因的干预动机不同［12］：在“基因编辑婴儿”事件中是通过人为刻意破坏CCR5 基因来治疗艾滋病；而许特尔医生则是在治疗白血病的过程中偶然发现有捐献者碰巧携带了CCR5 基因突变，即此时的艾滋病治愈是原本动机之外的附加效果。诚然，在大多数不确定后果的情况下，偏向保守的自然进程在道德层面的可接受性会更高一些；而将其作为目标去实践则通常会被看作一种风险，因为这超出了中立的道义所能承受的压力。

然而，仅仅通过实施动机来区别性地判定二者，这实际上更多的还是侧重道义伦理的考察。这或许具有一定的说服力，但就此止步却还远远不够。现在我们尝试做个思想实验：在“基因编辑婴儿”事件中，假设被执行基因编辑的受精卵中本就潜藏着患上另外一种重大疾病的风险，而通过破坏CCR5 基因就可以将这种患病风险降到最低。此时假设贺某某是为了预防这种重大疾病的发生才对受精卵提前做出基因干预，并在事后偶然发现这一干预刚好也顺便阻碍了HIV 病毒的传播。也就是说，此时“治愈艾滋病”不再是主要意图，而是成为一种副作用，即某种“锦上添花”的附带效果，但我们会因此认为“基因编辑婴儿”事件的做法就完全合理吗？其实不然！即便将基因干预的动机偶然化了，我们还是会对这种做法的合理性存在某些顾虑。

那么这种顾虑究竟来源何处？下面将论证我们的顾虑实则根源于技术安全层面的不确定性。

3.2 基因治疗的两点困难

前面提到，有科技乐观者认为随着技术发展，基因治疗的安全性问题最终都能被解决。但是，技术安全问题真的如此简单吗？笔者认为，技术安全问题始终应当是伦理判断的底线所在，是一切讨论的基础前提。倘若一项技术本身就存在诸多严重的安全隐患，那在此基础上的伦理考察也将大打折扣。因此，除了对基因治疗进行伦理层面的讨论，我们还应当对其技术安全问题给予更多关照，时刻谨防滥用基因技术而带来的灾难性后果。

3.2.1 风险不可控

从技术安全角度考虑，基因治疗的最大疑点就是其可能存在的各种未知风险。首先对患者本身而言，基因治疗最大的潜在风险就是“脱靶”现象的发生［14］：如果转入基因在非靶细胞中表达，那将会增加无关基因遭到破坏的风险。而这种破坏在胚胎阶段就会形成遗传嵌合体，使后代更易患上遗传疾病，其后果是不可逆的，且现有技术对这一结果也难以控制［15］。其次，对于整个社会而言，基因治疗可能存在的风险还会通过生殖细胞的传导影响到患者无数的子孙后代，甚至波及整个社会，产生不可控的消极影响。再次，由于基因治疗是对生殖细胞进行干预，其最终结果就有可能在历经无数代繁衍后对全人类的基因库产生影响。而杨焕明表示：人体身上的所有基因都没有绝对的好坏之分［16］。那些看似对我们有害的基因，也会在生命活动的其他领域发挥其独特作用。例如一种造成人类镰状细胞病的致病基因，也能在一定程度上帮助人类更好地抵抗恶性疟疾［6］960。因此如果我们通过基因干预让人类基因组逐渐趋于单一化，那或许在不久的将来，人类就会永久性地丧失依靠自身免疫抵御某种疾病的能力。

现在回到“基因编辑婴儿”事件：这实验是在受精卵中操作的，而随着受精卵的一次次分裂，这些被修改过的基因将很可能进入婴儿所有的细胞——包括生殖细胞。也就是说，该实验的结果是不可撤销、不可逆的。如果实验一旦失败，这不仅要被试者本人承担后果，其子孙后代也难以幸免，甚至还会对整个人类基因库造成巨大影响。而在“柏林病人”案件中，布朗只是被替换了免疫细胞，没有触及生殖细胞，因此就算最终没有获得治疗成效，也不会影响其后代的基因。此外，布朗体内的CCR5 基因突变是通过更为常见的骨髓移植手术来实现的，虽然骨髓移植也存在一定临床风险，但这是任何手术都难以避免的。相比基因编辑可能存在的未知风险，人们对骨髓移植手术的接受性会普遍更高。因此，受风险不可控因素影响，人们对“基因编辑婴儿”事件的合理性普遍存疑。当然在一定程度上，风险的耐受性也取决于疾病的严重程度，对于非常严重的罕见疾病，想要确保零风险也是不现实的。但就目前的医疗水平来看，艾滋病显然不是那种严重疾病，所以关于基因治疗的风险考察也要更加谨慎小心。

3.2.2 受益不明确

在“基因编辑婴儿”事件中用来进行实验的几枚受精卵都有一个共性［13］，即母亲的HIV 都呈阴性，而父亲虽然是HIV 携带者，但经过长期抗病毒治疗后，HIV 病毒已经得到了很好的控制，并且经过洗精流程已经避免了HIV 进入受精卵。换言之，通过体外受精出生后的婴儿并不会患上艾滋病。即便由于某环节疏忽而不幸感染，目前的治疗方法也已经几乎把艾滋病变成了一种慢性病［17］：经过抗病毒治疗后，其实也不会对患者的生活造成致命性的影响。也就是说，在“基因编辑婴儿”事件中，基因治疗这一方案的受益效果并不明确，且还有其他风险更小、受益更高的替代方案。另外有学者［18］指出，几乎所有生物体基因都有一定抵抗外来基因干扰的能力，因此被编辑过的基因在进入人体后也很可能被自然筛出，从而使基因编辑丧失意义。再看“柏林病人”案：许特尔医生如果选择了那位携带基因突变的捐献者做配型，在排除手术失败的极小概率情况下，其直接明确的受益就是成功治愈白血病；除此之外，还有一定可能性会获得另一受益效果——治愈艾滋病。换言之，许特尔医生顺利完成手术的最小受益是能够得到保障的，而“基因编辑婴儿”事件中由于无明显获益且需承担巨大风险也就加深了人们对其必要性的质疑。

此外，基于人体系统的特殊性考虑，基因编辑技术的临床效果确实难以得到完全保证。首先，人体本就是一个复杂的整体系统，如果目前基因技术只能对单基因细胞进行干预，那其实对大多数疾病来说都没法做到“对症下药”。因为我们通常表现出来的肌体不适并非单个细胞病变的结果，而是由多个系统合力作用发生的，即基因与疾病之间并非一一对应的线性因果关系。其次，一种病毒可能寄生在多种基因上，而基因技术的定点干预难以确保精准找全所有致病基因的位置所在。如HIV 病毒除了寄生在CCR5 基因上，还会通过CXCR4 或CRR5 和CXCR4 的联用来进行辅助受体［19］。若只对CCR5 基因进行干预，其实很难保证彻底切断HIV 病毒的传播。因此，在人类能够彻底掌握基因技术之前，贸然干预人体的基因组合并非一个明智之举。

综上，笔者认为技术安全问题才是决定基因治疗能否投入临床应用的关键。严格风险受益比的考量为基因治疗的应用边界提供了更多参考。通过风险受益比的考察我们也发现，在基因编辑技术发展成熟之前，基因治疗临床应用的实践至少需要同时满足以下三点：一是只能针对随时面临死亡威胁的重症患者；二是当缺少常规治疗方法或常规治疗方法十分低效时；三是这种疾病已经涉及大范围人群。但就目前基因技术的发展和实际临床情况来看，能够满足基因治疗顺利开展的条件确实不足，因此生殖细胞基因治疗的临床应用还有待进一步考证。

4 结语

从一定程度上看，生殖细胞基因治疗是能够得到伦理辩护的，目前禁止这一疗法开发的主要原因应当是出于对技术安全的考虑。必须承认，人类对基因技术的掌握尚处于初级阶段，还有很多技术安全问题都未能得到准确解答。而如果一味地对新技术进行盲目追捧，那必然会遭到惩罚。同理，当一项未知技术强大到可以操纵生命的基本单位——基因时，人类必须更加警惕。因此，截至目前，从有关数据来看，为了最大限度地减小风险、保存人类遗传资源的多样性，国内外比较一致的做法是只允许体细胞基因治疗的临床应用，而对于风险更大的生殖细胞基因治疗，很多国家和地区都是以法律形式明确禁止的。科技部和原卫生部2003 年联合下发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》也明确表示：“不得将已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统”。

当然无论如何，技术仍然是推动社会发展的关键要素，我们不能因为害怕风险就彻底停滞不前、放弃发展技术。因此，人类应当在保证技术安全的前提下，最大限度地让技术造福人类。对于基因治疗的发展，首先国家应当建立健全相关法律法规，用法律的强制性来防止技术的失范，让基因治疗始终在可控范围内有序运行。其次，各国需要合力构建多元化的伦理审查机制，不断加强科学工作者的伦理责任意识，并自觉将这一意识真正融入科学研究当中。此外，国家之间还应当加强交流合作，在技术研发上相互取长补短，尽可能提高技术使用的安全系数，减少技术应用带来的负面影响。