老年2 型糖尿病患者血尿酸、UACR、UmAlb 与糖尿病肾病分期的相关性

于志明 陈学高 郭东亮

糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）是2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者常见的并发症之一，老年2 型糖尿病患者往往病程较长，加之机体代谢能力下降，多种器官退行性病变，更易引起糖脂代谢紊乱、肾微血管病变等，增加了患DKD 风险。DKD 早期临床表现较为隐匿、不易诊断，患者经临床确诊后往往已经出现了肾脏不可逆的器质性病理损伤，包括尿毒症、大量蛋白尿等，只能通过血液透析治疗维持生命，严重影响患者生活质量，最终出现肾衰竭甚至引起死亡［1］。临床上通常根据患者肾小球滤过率（estimated Glomerular filtration rate，eGFR）及尿白蛋白排泄率（Urinary albumin ejection rate，UAER）辅助诊断DKD，但由于老年2 型糖尿病患者可能合并高血脂、高血压、高尿酸血症、动脉粥样硬化等疾病，也会导致患者出现肾功能损伤、蛋白尿等，因而患者eGFR 与UAER 并非平行相关，eGFR 水平降低的DKD 患者UAER 可能处于正常范围［2］。相关研究表明，血尿酸升高会导致血管内皮细胞损伤，导致肾微血管病变，增加患者DKD 风险［3］。因此，检测与DKD 形成相关的生物标志物对DKD 早期诊断、及时治疗至关重要。本研究旨在探究老年2 型糖尿病患者血尿酸、尿蛋白肌酐比值（Urine albumin to creatinine ratio，UACR）、尿微量白蛋白（Urinary microalbumin，UmAlb）水平与DKD 的相关性，为疾病早期检测及诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2023 年1 月临泉县人民医院内分泌科收治的140 例老年2 型糖尿病患者为研究对象，纳入为观察组，另选取同期常规体检的60 名健康志愿者为对照组。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［4］中2 型糖尿病相关诊断标准，经临床诊断为老年2 型糖尿病患者；②年龄＞60 岁；③无精神疾病、无认知功能障碍，沟通能力正常；④临床资料完整，对研究内容、研究目的知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并其他原因引起的基础性肾脏疾病，既往肾脏外伤或肾脏手术史；②合并心、肝、肺重要器官严重的功能障碍；③合并免疫系统疾病、感染性疾病、血液疾病、恶性肿瘤；④合并严重糖尿病急性并发症，如代谢紊乱、酮症酸中毒、乳酸酸性中毒、血糖高渗状态等。观察组男72 例，女68 例，年龄平均（71.21±5.12）岁；对照组男29 名，女31名，年龄平均（72.16±6.24）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

①所有受试者采集清晨空腹静脉血5 mL 及中段尿液10 mL，血液样本经离心处理后（3 500 r/min 离心10 min，离心半径8 cm）取血清，尿液样本经离心处理后（1 500 r/min 离心10 min，离心半径8 cm）取上清液，采用西门子Atellica CH930 全自动生化分析仪检测血尿酸、UmAlb、尿蛋白、尿肌酐并计算UACR。②根据患者eGFR［4］将观察组分为非糖尿病肾病（NDKD）42 例，即eGFR＞90 mL/min；DKD 早期39 例，即60 mL/min＜eGFR≤90 mL/min；DKD 中期34 例，即30 mL/min＜eGFR≤60 mL/min；DKD 晚 期25 例，即eGFR≤30 mL/min。③收集老年2 型糖尿病患者临床资料，包括年龄、性别、体质指数、空腹血糖、病程、平均动脉压（MAP）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 对数据进行统计分析。计量资料以（）表示，进行t检验，计数资料用n（%）表示，进行χ2检验，血尿酸、UACR、Um Alb 与DKD 相关性分析采用Spearman 相关法，使用二元Logistic 回归分析T2DM 患者并发DKD 的独立影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血尿酸、UACR、Um Alb 对DKD 的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血尿酸、UACR、UmAlb 水平比较

观察组血尿酸、UACR、UmAlb 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 血尿酸、UACR、UmAlb 水平比较（）Table 1 Comparison of blood uric acid，UACR and UmAlb levels（）

表1 血尿酸、UACR、UmAlb 水平比较（）Table 1 Comparison of blood uric acid，UACR and UmAlb levels（）

2.2 T2DM 患者发生/不发生DKD 的单因素分析

DKD 患者空 腹血糖、MAP、TG、血尿酸、UACR、UmAlb 均高于NDKD 患 者，病程长 于NDKD 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM患者发生/不发生DKD单因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of whether DKD occurs in T2DM patients［（），n（%）］

表2 T2DM患者发生/不发生DKD单因素分析［（），n（%）］Table 2 Univariate analysis of whether DKD occurs in T2DM patients［（），n（%）］

2.3 影响DKD 的多因素分析

以发生DKD 为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量行Logistic 多因素回归分析，结果显示空腹血糖、病程、MAP、TG、血尿酸、UACR、UmAlb 均是T2DM 患者发生DKD 的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响DKD 的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors influencing DKD

2.4 不同程度糖尿病肾病患者血尿酸、UACR、UmAlb 水平比较

血尿酸、UACR、UmAlb 水平表现为DKD 晚期＞DKD 中期＞DKD 早期＞NDKD，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同程度糖尿病肾病患者血尿酸、UACR、UmAlb水平比较（）Table 4 Comparison of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in patients with different degrees of diabetic nephropathy（）

表4 不同程度糖尿病肾病患者血尿酸、UACR、UmAlb水平比较（）Table 4 Comparison of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in patients with different degrees of diabetic nephropathy（）

2.5 血尿酸、UACR、UmAlb 水平与DKD 分期的相关性分析

Spearman 相关性分析结果显示，血尿酸、UACR、UmAlb 水平与DKD 分期均呈正相关（r=0.448、0.590、0.660，P＜0.001）。

2.6 血尿酸、UACR、UmAlb 水平对DKD 的诊断效能

ROC 曲线结果显示，血尿酸、UmAlb、UACR水平三项指标单独及联合检测诊断DKD 的AUC分别为0.759、0.802、0.897、0.931，均具有良好的诊断效能（P＜0.05）。见表5、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表5 血尿酸、UACR、UmAlb 水平对DKD 诊断效能Table 5 Diagnostic efficacy of serum uric acid，UACR and UmAlb levels in DKD

3 讨论

近年来，糖尿病的发病率显著增加，据国际糖尿病联合委员会统计，2019 年全球20 岁以上成年人群体中糖尿病患者有4.63 亿，预计2045 年该群体糖尿病患者将达7 亿，其中90%为T2DM，严重威胁人类健康，影响社会经济的发展［5］。DKD 是糖尿病患者常见的并发症，其发病率高达15.93%，且发病率随着年龄增大、糖尿病病程延长而增加，DKD 患者早期表现为肾小球内高压及高滤过状态，随着病程延长及病情发展，尿白蛋白排泄率增加，肾小管间质纤维化，肾功能受损，是引起终末期肾脏病的主要原因，临床30%～50%的终末期肾脏病是由DKD 所致［6］。终末期肾病治疗难度极大，患者往往需要进行维持性血液透析、腹膜透析，甚至肾脏移植，因此，DKD 早期诊断及病情准确评估对实现临床精准治疗控制患者病情进展，改善患者预后至关重要［7］。

本研究结果表明血尿酸、UACR、UmAlb 水平可以反映DKD 患者疾病严重程度，通过上述指标的检测和分析，可以为DKD 患者的早期诊断和病情评估提供参考，为DKD 患者的治疗提供依据和指导。尿酸是肝脏、脂肪组织、肌肉组织等嘌呤代谢产物，DKD 肾小球滤过率降低，不可避免地造成血尿酸水平升高，同时尿酸水平升高也会进一步导致肾功能损伤［8］。尿酸水平升高会增加血管平滑肌细胞释放一氧化氮，诱导内皮细胞功能失调，激活Toll 样受体通路，介导炎症反应，增加白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等产生，引起肾脏血管通透性增加，导致肾小管细胞增生和间质纤维化［9-10］。同时还会激活还原型辅酶Ⅱ氧化酶，增加机体活性氧水平，使机体氧化-抗氧化作用失衡，诱导氧化应激，增加肾小球动脉损伤和肾小管纤维化，从而导致血管壁增厚引起慢性肾脏疾病［11］。因此尿酸可以通过细胞外促氧化作用诱导机体氧化应激，并诱导血管内皮细胞功能紊乱，介导炎症反应，参与DKD 疾病的发生与发展，其水平升高会增加DKD 疾病风险，与王婷婷等［12］研究结果一致。DKD 患者存在肾脏微血管或大血管病变，肾小球毛细血管内皮细胞异常增殖迁移，形成血管器质性病理变化，细胞外基质增生。肾小球肠系膜扩张基底膜增厚，导致肾小球滤过率降低，尿白蛋白水平升高［13］。持续性白蛋白尿是DKD 的主要并发症之一，临床以UACR 作为尿白蛋白的评估指标，是DKD 肾功能损伤的重要指标之一，UACR≥300 mg/g 患者进展为终末期肾脏病风险显著增加［14］。UmAlb 是临床更灵敏的尿白蛋白检测方法，尿白蛋白排泄量为30～300 mg/d、随机尿浓度为20～200 mg/L 或白蛋白排泄率为30～300 mg/d 的尿液称为UmAlb。UmAlb 升高是由肾小球基底膜功能障碍引起的，糖尿病患者持续性高血糖水平会N-脱乙酰酶活性，诱导足细胞受体糖基化，引起肾小球基底膜增厚、系膜扩张、足细胞足突消退，导致尿白蛋白排泄率增加［15］。因此DKD 典型的疾病发展过程的临床表现为，尿白蛋白排泄增加、UmAlb、大量白蛋白尿以及终末期肾病，UmAlb 是早期DKD 的重要指标。

综上所述，血尿酸、UACR、UmAlb 水平与T2DM 患者DKD 疾病的发生发展密切相关，与DKD 分期呈正相关，三者联合检测对DKD 具有较高的诊断效能，对DKD 患者早期诊断和病情评估具有重要作用，可以为DKD 患者的临床治疗提供指导。