俯卧位通气眼部并发症预防护理研究进展

陈 娟，江庆华，王 丽，吕俭霞，杨 琴，粟宇霜，刘梦婷

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 电子科技大学附属医院，四川 610072；2.四川省肿瘤医院·电子科技大学附属肿瘤医院

俯卧位通气(prone position ventilation, PPV) 是指将病人置于俯卧式体位[1], 通过重力作用进行肺复张达到改善通气血流比以及肺顺应性的目的。俯卧位通气在1974年首次被提出[2]，作为一种特殊的通气方式,被广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome 2019, ARDS) 病人的治疗，可以显著改善ARDS 病人的氧合[2-3]，降低病人病死率[4-5]，改善预后。目前，俯卧位通气由于成本低、疗效显著等优势，越来越得到临床关注和认可。尤其是新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情发生以来,俯卧位通气越来越受到重视，在重症COVID-19 的治疗中被广泛应用。随着俯卧位通气在临床的开展，其相关并发症也逐渐显露，包括压力性损伤、导管移位、血流动力学不稳、心搏骤停、颅内压增高和眼部并发症等。俯卧位通气的眼部并发症包括眼表疾病和特殊并发症，眼表疾病包括结膜水肿、角膜炎、结膜炎、干眼等。特殊并发症包括急性青光眼和急性缺血性视神经病变。重症监护室（intensive care unit, ICU）病人最常见的眼部并发症是眼表疾病。据报道，多达60%的危重病人在ICU 长时间的治疗中会发生眼表疾病，范围从轻度结膜刺激到重度感染性角膜炎[6-7]。特殊并发症在临床罕见，但是如果未及早识别及处理会导致永久性视力丧失[8-10]。因此，对于俯卧位通气的病人，眼部护理不应被忽视。现综述俯卧位通气病人眼部并发症预防护理研究进展，旨在提高医护人员对俯卧位通气眼部并发症潜在风险的关注，为俯卧位通气眼部并发症的预防护理实践提供参考。

1 俯卧位通气眼部并发症预防护理现状

Suresh 等[11]研究显示，对 ICU 病人实施眼部护理措施，眼部并发症发生率由40%减少到8.7%。一项国外多中心的前瞻性流行病学研究显示，采取眼部护理的ARDS 病人行俯卧位通气的眼部并发症仅为1.9%[12]。由此可见，针对眼部并发症的预防护理切实可行，能有效降低眼部并发症的发生率。然而，临床上由于医务人员意识不足、重点支持重要器官以及病人无法表达悲伤，俯卧位通气的眼部并发症常常被忽视[13-14]。且国内文献研究多集中于俯卧位通气压力性损伤的预防和护理[15-16]，对俯卧位通气眼部并发症的关注较少，对俯卧位通气眼部并发症的预防护理措施尚没有形成统一的规范和认识。

2 眼保护机制

健康的眼睑及其闭合状态、正常的眨眼反射、瞬目以及完整的泪膜构成了完整的眼保护生理机制[17]。正常生理状态下，眼睑通过闭合和眨眼反射为眼表提供物理保护，泪膜有助于保持眼表湿润，阻隔微生物，保护眼表免受损伤[11]。俯卧位通气病人发生眼部并发症，是由于各种危险因素导致眼保护机制减弱，眼表防御功能受损。

3 俯卧位通气眼部并发症危险因素

3.1 ICU 环境因素

有些眼部并发症与ICU 环境有关。ICU 病人呼吸道分泌物以及吸痰操作产生的气溶胶会增加眼表暴露于微生物的风险[8]，使眼部感染率增加。另外，ICU使用干燥空气和细菌空气过滤系统，在病人的眨眼反射受损时会导致眼表面迅速干燥，从而导致干眼等并发症[18]。另有研究认为ICU 病人住院时间延长，会增加眼部并发症尤其是角膜损伤的风险[19-20]。因此，医护人员应该采取措施避免眼表长期暴露于不良环境中,预防结膜干燥。

3.2 治疗因素

国外一项前瞻性研究表明，镇静剂、肌肉松弛剂、氧气面罩、经鼻高流量吸氧是ICU 病人在治疗过程中眼部并发症发生的危险因素[21]。ICU 镇静药物的使用使病人意识水平降低，眨眼频率减少，眨眼反射降低甚至消失[22]；肌肉松弛剂的使用减少了轮匝肌的强直性收缩，从而导致眼睑闭合不全[23]；镇静剂和肌肉松弛剂在抑制眨眼反射的同时会产生贝尔现象，并减少泪液的产生[24]；面罩吸氧、高流量吸氧时，气体的快速流动对眼表有干燥作用[6,25]。

无创通气、机械通气及俯卧位通气是ARDS 病人治疗过程中眼部并发症的特定危险因素[25-26]。对于ICU 中COVID-19 危重症病人，机械通气和俯卧位通气是治疗的关键措施。然而机械通气和俯卧位通气会增加静脉压力，使眼部组织的静脉回流减少，从而导致结膜水肿[14,23,26]，同时，俯卧位通气时对眼球的机械性压迫导致眼压升高[27]，可引起视网膜和视神经的血流减少，引起视神经损害、视野缺损，严重者最终导致失明。因此，俯卧位通气时应注意体位摆放并采取眼保护措施，避免眼部直接受压。

3.3 病人因素

原有眼部疾病、外周或中枢神经受损、免疫抑制以及合并糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等均为眼部并发症风险因素[6]。危重症伴随的临床症状（结膜炎、凝血功能紊乱、血流动力学不稳定等）也有可能会使病人眼部并发症风险增加。因此，俯卧位通气病人的病情评估对预防俯卧位通气相关眼部并发症也很有必要。

4 俯卧位通气眼部并发症的预防护理

4.1 及时评估，避免眼表暴露

临床医护人员应增强对俯卧位通气导致眼部并发症潜在风险的评估及识别意识，以便在护理俯卧位通气病人时自觉采取措施预防减少眼部并发症的发生。评估内容除了病人自身疾病状况，还应包括眼睑闭合分级及角膜、结膜情况，至少每天评估1 次[6]。眼睑闭合情况可分为眼睑完全闭合、结膜可见、角膜可见3级[25-26]。对于眼睑可完全闭合的病人，继续观察评估；结膜和角膜可见的病人，可使用胶带水平粘贴[6]，或使用凡士林纱布、水凝胶敷眼贴使眼睑保持闭合状态。同时，还需观察病人眼周的皮肤有无破损、结膜是否充血、能否自主闭眼、对光反射是否正常、瞳孔大小等情况并做好记录。

4.2 保持湿润，避免眼部干燥

国内有研究认为，在俯卧位之前，可用水凝胶敷眼贴覆盖双眼，使眼部处于湿润的密闭环境，既可以保持角膜组织处于充分湿润状态，又可以避免暴露性角膜炎的发生风险。若使用湿润眼膏，应每隔4 h 用药1 次[28]。

4.3 注意清洁保护，避免感染

在ICU 的环境中，眼部常有细菌和呼吸道分泌物定植，细菌常在气管内，吸痰过程中扩散到眼睛，这是插管病人眼部感染的主要原因[6,22]。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是常见的眼部定植菌[29]。因此，吸痰时尤其应注意遮住眼睛或使用密闭式吸痰装置，有助于降低感染率[30]。应每隔8 h 或当眼部有分泌物时，用无菌生理盐水浸泡的纱布清洗眼睛，清除睫毛及眼睑周围的分泌物并检查睫毛位置[11,31]，确保睫毛向外。因局部眼部感染主要来源于眼睑和睫毛，因此，清洁在预防眼部感染方面起着至关重要的作用[26]。对于俯卧位通气过程中眼睑闭合困难的病人，可涂抹氧氟沙星凝胶或金霉素眼膏预防感染，每隔4～6 h 使用1 次。

4.4 正确摆放体位，避免眼部直接受压

俯卧位通气治疗中，可使用硅胶垫或者水枕，或者采用具有保护作用的眼垫覆盖双眼，以减轻或避免俯卧位时对眼球直接的机械性压力[32]。Team 等[33]建议，俯卧位时将病人置于游泳者体位，即一手弯曲向上，肩部外展80°，肘部弯曲90°，另一只手自然放置于身体一侧且手心向上，将病人头部轻轻转向一侧，2 h 后更换到对侧方向。有研究显示，当病人头部倾斜45°俯卧位时，病人依赖眼的眼压高于非依赖眼[34]；另有研究显示，非依赖眼的眼压高于依赖眼[27]，分析其原因可能是：俯卧位时颈部旋转导致非依赖眼侧的颈内静脉拉伸从而导致静脉流量减少，建议临床医护人员在病人俯卧位通气时要避免对眼睛的外部直接压迫，保持头部处于正中位，避免明显的颈部屈伸、侧屈或旋转。因现有研究尚未达成头部位置对眼压影响的共识，考虑到同一部位长时间受压会造成压力性损伤，故建议可每隔2 h 或者按需调整头部位置，头部倾斜角度不宜过大，以不超过45°为宜。因头低足高位会使病人丧失眼压的自动调节能力，增加球结膜水肿的风险，甚至会造成视力丧失[35]，因此，建议俯卧位通气时，在病情允许和可操作的情况下尽量保持头部与心脏在同一水平或高于心脏水平[32]。国外一项研究表明，头高位10°对眼压的影响最小，其次是头高位5°和平卧位[36]。因此，临床上若无禁忌，可将床头抬高10°。俯卧位通气期间若需眼部观察或用药，可在每次调整头部位置、交替转动依赖眼时进行。由2 名医护人员配合，1 人将病人头部倾斜45°，1 人用手电筒观察或用药，操作结束后正确摆放体位。

4.5 加强合作，尽早识别并采取措施

结束俯卧位通气翻转为仰卧位后，及时清洁、评估眼部是否出现球结膜水肿、眼眶水肿、角膜擦伤等，发现存在眼部并发症时，立即汇报医生，请眼科会诊，测眼压，由眼科医生每天进行眼部按摩2 次，促进眼部血液循环[37]。加强眼科医生与ICU 医生的合作，促进俯卧位通气病人，尤其是有眼部危险信号的病人的定期眼部评估，识别更多的易感病人，并采取保护性预防措施，能有效减少不可逆的威胁视力的眼部并发症。

5 小结与展望

在ARDS 病人的管理中，俯卧位通气作为治疗的标准部分和关键策略，对提高病人生存率、降低死亡率发挥着重要作用。眼部并发症是俯卧位通气的并发症之一，但临床常因其他重要事项导致眼部护理延迟，这不利于病人的康复。因此，评估、识别和预防眼部并发症尤为重要。然而，目前尚未检索到临床上俯卧位通气病人眼部风险评估工具，也尚未检索到本土化的俯卧位通气眼部护理循证证据，俯卧位通气眼部并发症风险评估预测及预防护理的最佳循证证据是今后的研究方向。