1例重型中毒性表皮坏死松解型药疹病人的皮损管理

冯晓琳，郭 青，栾 红，赵 茜

香港大学深圳医院，广东 518053

中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis,TEN）是一种严重的皮肤-黏膜反应，绝大多数由药物引起，常见可诱发TEN 的外源性药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、磺胺类药、非甾体抗炎药、抗感染药及近年来广泛应用的靶向药物，以水疱及泛发性表皮松解为特征，可伴有多系统受累[1]。TEN型药疹为重型药疹，表皮松解面积＞30%总体表面积（total body surface area，TBSA），而且较少见，每年报告发病率仅1/100万～7/100万[2]。TEN型药疹病情危重，病人起病急、进展快，往往迅速出现大面积的表皮松解、剥脱，多合并电解质紊乱、败血症、脏器衰竭等系统表现，死亡率高达25%～35%[3]，且皮损面积越大，病死率越高，因此皮损管理是此疾病的护理难点。我院皮肤科2021 年2 月收治1 例表皮松解面积＞40%TBSA 的重症药疹病人，合并电解质紊乱、败血症等复杂问题，治疗和护理难度极大。经过积极的治疗与科学的皮损管理，8 周后病人皮损全部愈合，仅遗留皮肤色素沉着，好转出院。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病人，女，69 岁，2021 年2 月3 日 因20 余 天前曾用头孢哌酮钠舒巴坦钠、艾司奥美拉唑及中药后出现面部散在红斑，伴痒，皮疹逐渐累及躯干、四肢，2 月5 日出现背部水疱，疱壁松弛，疱液清亮，尼氏征阳性，伴发热。2 月8 日因“周身红斑伴痒5 d，水疱伴痛3 d”急诊收入我科。

1.2 治疗经过及转归

病人入院当天周身泛发红斑、瘀斑、丘疹，背部、四肢近端红斑融合成块；全身大约42%面积可见水疱，疱壁松弛，疱液清亮、尼氏征阳性；唇部、口腔红斑、糜烂，体温最高达38.6 ℃。入院立即停用可疑药物、告病重、静脉输注入免疫球蛋白50 g。入院第2 天病人周身红斑变暗，泛发瘀斑，约42%面积水疱破裂后形成表皮剥脱，伴少许渗液，血小板总数7×109/L，中性粒细胞绝对值0.59×109/L，立即转重症监护室（ICU）治疗，予骨髓穿刺后输注血小板、皮下注射重组人粒细胞刺激因子等抗感染及降低自发性内脏器官出血治疗。入院第3 天病人不配合ICU 治疗，转回皮肤科病房，转回后反复发热、血小板低，皮肤局部创面出现黄色分泌物，皮肤培养涂片示凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合菌感染。使用激素、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、人免疫球蛋白、维持电解质平衡、输注血小板等治疗并实施科学的皮损管理，病人皮肤情况从入院时约全身42%可见表皮剥脱，至全部好转愈合，仅遗留色素沉着，58 d 后出院。

2 皮损管理

2.1 评估及记录皮损情况

表皮松解面积越大，提示病人病情越严重，动态、准确地评估皮肤状况是科学实施皮损管理的关键。此案例使用美国烧伤协会2016 年烧伤生命支持课程里的Lund-Browder 绘图法对皮损情况动态记录，考虑了人类生长过程中的不同比例[4]，较传统“九分法”用于估算成人和儿童TBSA 更为精准，绘制图区域比例更清晰，使用不同颜色、阴影区域区分皮损分布及每日进展[5]。具体方法为：每天皮损换药前管床护士绘制Lund-Browder 比例图，并对全身皮肤状况拍照，动态评估皮损进展情况。Lund-Browder 比例图结合拍照记录图，为病人计算表皮松解剥脱面积提供了更加直观的视觉图，同时为输液量计算、皮损换药方案优化等提供了更科学、准确的参考资料。

2.2 皮损换药方案

皮损换药方案是皮损管理的关键，根据对皮损的评估，该病人皮肤进展分为红斑水疱期、皮肤剥脱期及上皮爬行期，因此制定科学、详细的换药方案，实施针对性的护理措施。

2.2.1 红斑水疱期换药方案

疾病初期病人全身泛发红斑，在此期皮肤未剥脱时最大限度保持皮肤的完整性，能让机体有更好的保护屏障。红斑泛发后1～2 d 病人全身快速出现大量水疱，此时对于直径达到2 cm 及以上的水疱，使用安多福消毒水疱及周围皮肤后，予2 mL 无菌注射器针头连接5 mL 无菌注射器针筒沿水疱根部皮肤平行方向刺入水疱，使用无菌棉签轻挤疱液，尽量保持表皮的完整，避免因针头过大造成局部损伤面积过大；直径在2 cm以下的小水疱注意保护，促进其自行吸收；对于表皮松动未脱落的大疱不宜去除疱皮，让其保留在原处，起到生物敷料的作用；对于已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的表皮，易移除者直接移除，不易移除者不强行撕脱，用灭菌剪刀剪除[6]。按以上方法护理病人皮肤，最大限度地保留病人皮肤保护屏障，病人在此期间未继发皮肤感染。

2.2.2 皮肤剥脱期换药方案

此期病人疼痛问题突出，该病人表皮松解剥脱面积42%TBSA，创面疼痛致其哭泣、尖叫、心率加快，换药时更为严重。为有效缓解疼痛，换药前30 min 予病人口服曲马多片50 mg，并将0.1%利多卡因注射液混合0.9%氯化钠注射液放入无菌喷壶中，进行表面麻醉，缓解皮损处疼痛[7]。止痛后用50 mg 高锰酸钾片加入500 mL 0.9%外用氯化钠溶液配制成高锰酸钾溶液[8]，使用妇科棉签点蘸式轻柔清洗创面，避免撕脱表皮。高锰酸钾为强氧化剂，遇有机酸即释放生态氧，而起到杀灭细菌的作用，高锰酸钾在发生氧化作用的同时还原生成二氧化锰，后者与蛋白质结合而形成蛋白盐类复合物，此复合物与高锰离子具有收敛作用[9]。为增加病人的舒适度，使用恒温袋将生理盐水加热至38～39 ℃配制高锰酸钾溶液，配制温度不宜过高，过高会导致高锰酸钾氧化分解失效。在选择敷料保护病人创面时，经过对比，发现皮损清洗后表面覆盖优拓敷料优于灭菌凡士林纱布。优拓敷料由水胶体、凡士林油纱、聚酯网组成，水胶体成分为羧甲基纤维素钠，可以线性方式膨胀12 倍，吸收液体能力强。皮肤剥脱期伤口渗出液体越多，凝胶物质扩展面越大，能够对伤口组织产生压力，促进肉芽组织生长。凝胶吸收物质后形成介于伤口组织和纱布之间的组织，具有黏性弱的特点。同时，水胶微粒与凡士林形成脂质水胶体，为伤口组织恢复创造了良好的湿性环境[10]。在换药移出时，优拓敷料能够有效避免对病人皮肤组织的粘连，大大缩短换药时间，病人疼痛感明显减轻。观察皮损面发现使用优拓敷料较使用凡士林纱布时干洁，黄色分泌物减少，更易撕除，未发生类似凡士林纱布黏到破损皮肤上难以撕除的困扰，可降低皮损处二次损伤等风险。但优拓敷料质地较凡士林纱布硬，同时较难固定于皮肤上，在换药后易脱落，因此翻身时需注意保护敷料，敷料脱落后应及时更换，避免皮肤暴露。换药后予红外线灯治疗，每日2 次，以促进伤口愈合；另通过嗅觉、视觉关注皮损分泌物情况，动态采集分泌物进行培养，根据培养结果调整换药方案。通过使用以上换药方案，结合绘制Lund-Browder 比例图进行观察对比、加强营养支持，2 月4 日（入院第2 日）病人表皮松解剥脱面积为42%TBSA，至2 月16 日表皮松解剥脱面积缩小至约23%TBSA，仅有前胸、腰背部伴少许脓性分泌物，双侧臀部皮损处较潮红。2 月23 日病人大部分皮损干结、有新生皮岛，过度为上皮爬行期，前胸、臀部已无脓性分泌物，仅遗留该区域表皮松解剥脱面积约10%TBSA。

2.2.3 上皮爬行期换药方案

上皮爬行期皮肤趋向愈合，但仍较脆弱。此期皮损表面使用重组人表皮生长因子，可加速创面肉芽组织生长和上皮细胞增殖[11]，同时需保护好新生皮肤组织，避免对病人有拖、拉、拽等动作。

2.3 皮损保护措施

2.3.1 降低外力损伤及表皮撕脱的风险

该病人皮肤正常结构被破坏，稍受外力会增加皮肤二次损伤风险，特定的床单位管理及翻身方法是病人皮损管理的基础。传统徒手翻身法用力不均匀、不协调，易致皮肤破损加重，不适用于TEN 型药疹病人。特定的床单位管理及使用中单轴线翻身法能有效预防外源性感染、减轻疼痛及增加舒适感，具体方法是：1）特定的床单位管理。在常规床单位准备的基础上，病床上下两端平铺无菌中单，两张中单间不留缝隙；在中单上按病人皮损区域及渗液情况铺护理垫，在护理垫上铺无菌大棉垫，当病人渗液湿透无菌大棉垫甚至护理垫时只更换污染区域的棉垫与护理垫，大大降低了更换床单位的难度，因此大幅度减少了对皮肤二次损伤的风险。再者根据病人身材选择合适型号的支被架，支被架上盖上无菌被套，被套上覆盖棉被保暖。支被架可避免病人皮肤大面积接触棉被，保暖效果佳。2）中单轴线翻身法：先把床尾摇高10°～20°，再把床头摇高20°～30°，借助两张中单的力量以轴线翻身法翻身，并在肩、腰部位置放置专用翻身三角枕头。先摇床再翻身，借助中单轴线翻身法增大病人皮肤与移动中单接触面、减小单位面积皮肤所受压力，从而减少摩擦力和剪切力，从而有效避免二次损伤致皮肤剥脱糜烂[12]。

2.3.2 护理操作改良

病人在皮肤剥脱期双上肢表皮剥脱严重，双大腿皮肤仅散在红斑，无表皮松解剥脱，因此选择下肢血压计进行下肢血压监测，在测血压处垫上一次性无菌治疗巾，同时密切观察下肢测血压处有无新发皮肤剥脱，测量间歇期松绑血压计，以保护脆弱皮肤。病人前胸皮肤剥脱严重，使用心电监护电极贴会加重皮肤剥脱，改为使用生命体征监测仪监测指氧和脉搏。测量耳温时保护病人耳道皮肤，动作轻柔。

抽血或建立静脉通道时尽量避免使用止血带和避开有水疱、大疱、表皮松解撕脱的皮肤，2 名护士配合操作，1 名护士负责在注射处上方包上一次性无菌治疗巾后用手捏住，便于暴露静脉，1 名护士进行穿刺。传统留置针固定一般使用3M 透明敷料与普通胶布，但对于此个案病人而言会增加脆弱皮肤撕脱风险，因此选用薄型泡沫敷料替代3M 透明敷料，以穿刺点为中心轻轻抚平固定留置针，缠绕第1 圈自粘3M 弹力绷带在泡沫敷料上加强固定，再缠绕第2 圈固定留置针延长管部分，预留出开关纽扣，从而避免普通胶布直接接触皮肤导致医用粘胶相关皮肤损伤。薄型泡沫敷料是由聚氨酯薄膜层和自黏性聚氨酯基质层（含高吸收颗粒物质）组成，防水薄膜层有利于阻隔伤口与外界环境直接接触，形成皮肤的保护屏障；自黏性聚氨酯基质层能快速锁住并吸收渗液，致敏性相对较低，不易引起皮肤刺激，同时撕除难度小，不会导致病人脆弱的皮肤发生撕脱，降低对皮肤造成的二次损伤[13]。但薄型泡沫敷料因透明可视性较差，治疗过程中不能随时直观地观察病人留置针穿刺口与敷料覆盖处皮肤情况，因此，在输液治疗过程中应加强巡视。病人输液皮肤周围未出现肿胀、疼痛情况，未发生输液处皮肤因固定敷料导致的皮肤撕脱伤。

2.3.3 特殊部位护理

2.3.3.1 皮肤皱褶处护理

病人耳后、下颌、腋下、腹股沟、会阴部、臀缝等部位皮肤皱褶摩擦大，预防性予以凡士林纱布隔开，可防止松解皮肤互相粘连。臀部、臀缝处皮肤剥脱面积大，嘱病人尽量打开双腿，病人大便后指导陪护人及时使用温水毛巾按印式清理。

2.3.3.2 口腔管理

给予病人口腔护理并检查口腔黏膜情况，每天2次，餐前、餐后、睡前使用复方氯己定含漱液混合利多卡因注射液漱口，达到清洁、消炎、止痛效果，减少细菌在口腔内的定植[14]。口腔护理时不能强行去除脱落的口腔黏膜，避免黏膜破损出血不止及产生纤维化瘢痕。经过规范的口腔管理，病人口腔未发生感染，未出现破损大出血，口腔未产生瘢痕影响口腔运动。

2.3.3.3 唇部护理

护理病人唇部时根据唇部受损分期实行针对性护理措施。1）唇部未皲裂急性期：立即预防性使用凡士林软膏涂抹，尽量降低原本脆弱唇黏膜皲裂的风险，后续每隔2 h 涂抹1 次；2）糜烂期：使用湿润的棉签清理唇部分泌物，指导病人避免长期紧闭双唇或快速张嘴，导致唇部发生二次皲裂、出血，涂上凡士林软膏后可轻微缓慢张开双唇；3）血痂、结痂期：使用红霉素软膏软化结痂后再缓慢清除，切忌强行去除血痂、结痂。

2.3.3.4 泌尿生殖道护理

疾病急性期予病人立即留置尿管，防止尿道黏膜粘连导致狭窄发生。使用绳结固定法固定尿管，即先用绳结固定尿管，然后固定在病人大腿上外上1/3 的位置，取代胶布固定法对脆弱的皮肤产生医用粘胶相关皮肤损伤。外阴和阴道糜烂处使用凡士林纱布覆盖降低摩擦时产生的疼痛感，每日会阴抹洗时用手指轻柔分离大小阴唇。住院期间病人阴唇及尿道黏膜未发生粘连，疾病恢复期拔除尿管后病人可自行正常排尿。

2.3.3.5 眼部护理

眼部是TEN 型药疹累及的重要器官。急性期的眼部受累可以表现为化脓性结膜炎、角膜溃疡等，约40%眼部受累病人最终失明[15]。 病人入院时立即申请眼科紧急会诊，24 h 内进行眼科专科评估。后续每日严密观察眼部情况，急性期持续间隔2 h 使用羧甲基滴眼液滴眼并每日使用0.9%氯化钠注射液进行眼部冲洗，及时清理眼部伪膜、炎性分泌物。在眼部冲洗及清除伪膜时严格执行无菌操作，眼药水及眼药膏避免污染；当病人睑结膜外翻时，使用湿润的无菌盐水纱布轻轻覆盖双眼，以防暴露性结膜炎、角膜炎[16]。教会病人每隔2～4 h 上、下、左、右运动眼球1 次，防止眼结膜粘连。经过科学的眼部护理，病人住院期间未发生化脓性结膜炎、角膜溃疡、眼结膜粘连，视力未受影响。

3 其他

营养支持对皮损愈合有重要作用。遵医嘱予安素肠内营养粉口服，尽量全面提供维生素，按能量要求制定相应分期的食谱，鼓励病人经口进食。TEN 早期分解代谢阶段至少需要20～25 kcal/(kg·d)的能量，合成代谢恢复阶段至少需要25～30 kcal/(kg·d)的能量[4]。病人入院时体重50 kg，早期分解代谢阶段需要至少1 000 kcal/d，制定饮食方案：安素肠内营养粉口服，每顿55.8 g，每日4 顿，约能提供1 000 kcal/d，结合指导进食鸡蛋羹、牛奶等流质及半流质饮食进行营养补充。合成代谢恢复阶段至少需要1 250 kcal/d，继续予安素肠内营养粉口服，每顿55.8 g，每日4 顿，口腔黏膜破损好转后安排进食高蛋白、高热量、低糖、含钾量高等食物，如质地软的肉类、鱼肉、鸡蛋、牛奶、香蕉泥等，弥补皮肤合成、液体丢失造成的热量消耗。

病人出院前，为其量身定制宣教内容并制成简单易懂的出院宣教卡，予病人及家属详细讲解卡片内容并告知保存资料的重要性。出院宣教：1）告知病人及其家属规避所有可能导致此病的药物，教育并提高对致敏药物的认识。2）按时到皮肤科及眼科复诊，观察皮肤预后情况，监测皮肤、口腔、生殖器、呼吸道和胃肠道系统有无后续并发症，并对病人出院后全身情况能作出详细的判断；另因TEN 慢性期的眼部受累可导致约40%的TEN 病人最终失明，所以按时进行眼科复查尤为重要。3）告知病人其愈合的皮肤会残留色素沉着，随着时间迁移色素沉着会逐渐变淡，不必过于担心。4）建议病人将致敏药物名称信息做成手环或胸卡佩戴至身上，以备不时之需。5）高达65%的TEN 幸存者患有创伤后应激障碍等症状，包括抑郁、焦虑等[17]，若有必要建议病人出院后至专业心理治疗机构进行详尽的检查，寻求专业帮助。

4 小结

重型TEN 型药疹护理难度大、要求极高，科学、系统的皮损管理对于此类病人的恢复起着决定性的作用。从细致的评估及记录皮损情况、床单位特定的管理、按皮肤进展分期实行针对性的护理换药方案、特殊部位的皮肤及黏膜护理等形成一整套皮损管理方案，护理效果显著，成功挽救了病人的生命，并在此案例中通过与传统护理方式对比，总结护理经验，利于提高该类病人的护理水平。