爆炸伤院前救护特点及救护策略的研究进展

舒 勤，孙 菲，彭 静，3，李 颖，4，袁乙彤，5，张 翔，6

1.陆军军医大学，重庆 400038；2.《解放军医学院学报》编辑部；3.陆军军医大学第二附属医院；4.陆军特色医学中心；5.新疆军区总医院；6.北部战区总医院

各类爆炸事故往往隐蔽突发，影响广泛。爆炸会在周围空气中产生压力非常高的冲击波，以超声速方式从震源向外辐射，产生超压、负压和动压，对机体产生多维伤害[1]，因此伤亡率非常高，可达全部伤员的50.2%～74.4%[2]。但由于爆炸伤发生相对较少，现有的临床急诊、创伤救治及危重症等科室医护人员的爆炸伤救护经验少，缺乏对爆炸伤伤情特点及发展规律的深入了解[3]，难以适应各类爆炸性事故灾害伤员院前救护能力的需要，尤其缺乏导弹爆炸伤救护的基本理论、知识和关键技术，更缺乏实践分析应用的能力[4]。同时，卫生人员受训机会很少，也间接导致其对爆炸伤救护的基本理论、知识和关键技术掌握不够。为了应对未来可能的救护需要，及时总结爆炸伤救护经验，推进爆炸伤救护能力培训，现简要综述爆炸伤院前救护策略，并对爆炸伤院前救护能力培训现状进行分析，以期为医护人员爆炸伤院前救护能力提升提供参考。

1 爆炸伤院前救护特点

爆炸伤致伤因素多，包括爆炸冲击波、破片或弹丸、挤压、燃烧等高能、复杂致伤因素，常导致脏器冲击伤、穿透伤、挤压伤、严重烧伤、多发伤和复合伤多，伤情重，致死率高[5]。鉴于以上因素，爆炸伤的院前救治与平时创伤的院前救治有较大的不同[4,6]：一是爆炸所致多发伤、复合伤、严重伤[创伤严重程度（ISS）≥16分]比例高，特别是严重伤比例高达29%，显著高于其他创伤的10%，且低格拉斯哥昏迷评分（GCS≤5 分）的比例是非恐怖创伤的4 倍，更容易出现血流动力学不稳定，甚至失血性休克的情况，伤员死亡速度快，死亡率高达73.7%，80%～90%发生在致伤4 h 之内[7]，高致伤率和高死亡率对院前救治的时效性、损害控制手术能力、现场及转运途中监护等提出了高要求；二是伤情复杂，爆炸伤常外轻内重，爆炸能量、与爆炸中心的距离和爆炸时损伤的身体位置等的不同都会对伤员伤情产生不同的影响[8]，密闭空间爆炸也会加重伤情[9-10]，加之爆炸伤创面复杂，爆炸性武器致伤常有各类形状均匀的金属碎片，在诸如恐怖分子使用的简易爆炸装置中，还可能包括滚珠轴承、钉子、螺栓和其他不规则的金属物体[11]，且碎片易受到环境细菌的污染，创面感染的风险很高，耐多药鲍曼不动杆菌复合物定植、侵袭性真菌感染等特殊感染发生率升高[11]，这些对院前针对性创面止血、防护、清创、引流、预防性用药等提出了更高的要求。

2 爆炸伤院前救护策略

2.1 需格外加强院前的伤情评估及监测

爆炸伤进展迅速，常合并胸腹冲击伤、颅脑爆炸伤[12]；院前持续的伤情评估和监测，有利于及时发现伤员的生理状况及伤情的恶化趋势，预防和早期处置败血症、器官灌注不良及器官衰竭等，从而可以改善病人的预后。院前重点关注伤员的血压、血氧饱和度、脉搏、尿量以及伤员的意识和精神状态、听觉和视觉障碍等[13]，定期进行GCS 和ISS 测评[14]。有条件时，可进行呼气末二氧化碳测定，并利用生命体征监测仪进行更全面的监测、CT 检查等，以提高伤情判断的准确率。转运过程中还应注意气道的保护，特别是对颈椎损伤和意识不清的伤员，紧急情况下可手法开放气道，有条件者还可以使用声门上呼吸装置[15]。

2.2 院前复苏更加紧迫、复杂

爆炸伤伤员生理损害显著，院前应及时通过静脉输液、输血、给氧、控制凝血障碍等措施，减少爆炸伤的持续损害[16]。创伤止血和氧合作用研究网络（THOR Network）认为，院前时间延长显著增加休克风险。因此，爆炸伤伤员复苏，至关重要的是纠正明显的血容量不足、改善心排血量，使其伤员具有足够的生理储备、氧气输送和器官功能，以使其能够承受明确的手术止血和积极的复苏，预防并辅助脓毒血症治疗[尿量达到0.3～0.5 mL/（kg·h）][17]；主要采用基于血液的复苏和限制收缩压，以有效促进止血和逆转休克，目标是将收缩压维持至100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可[18]。应及时观察并改善大量输血造成的凝血功能障碍，保持和恢复循环正常生理机能，提高伤者生存率[19]。

替代输血策略：当院前输血难以实现时，推荐输注与丢失的液体成分相似的液体，并应考虑使用促凝药物[20]。替代液体中，优选平衡盐溶液，因为平衡盐溶液比生理盐水更能降低爆炸伤死亡率和严重的肾功能不全发生率[19]。在输液方式的选择上，在光线不好的战场环境下用骨髓腔输液能大大提高穿刺成功率[15]。如无输注条件，可口服或通过鼻胃管补液，但应注意避免恶心、呕吐等不良反应；如果上述途径均不可用，还可通过直肠补液，输注速度也可达500 mL/h[21]。

特殊考虑：原发性爆炸性肺损伤 (PBLI)常表现为由爆炸性冲击波暴露引起的呼吸窘迫和咯血综合征，是军事冲突和恐怖袭击中死亡和发病的常见原因[22]。由于其主要是肺泡破裂、肺泡内出血、肺水肿等病理改变，对爆炸伤合并肺冲击伤，治疗上需慎重输液，做好利弊平衡[20]。对颅脑损伤合并出血性休克伤员，应遵循先抗休克治疗，后用脱水剂；使用全血、血浆、低分子右旋糖酐等胶体溶液，既可扩容纠正休克，又不会加重脑 水 肿[8，23-24]。

2.3 积极主动防治感染

爆炸伤伤员更容易受到环境细菌的污染而发生局部或全身感染，因此，如果伤员无法及时接受确定性手术治疗，无论是局部清创还是损害控制手术，推荐对伤员预防性使用广谱抗生素（如厄他培南）预防感染（厄他培南抗菌谱覆盖广泛、易于给药，且与青霉素过敏病人的交叉反应性较低）[25]。对爆炸伤合并开放性气胸的伤员，应预防性使用抗生素以降低感染的风险[13]。对已经合并感染性休克的爆炸伤伤员，建议输注白蛋白替代半合成胶体液，以改善预后[26]。

值得注意的是，爆炸伤导致的创伤性截肢，骨盆、腹部和/或泌尿生殖系统区域的损伤等，能提高侵袭性真菌伤口感染（invasive fungal infections, IFIs）的发生率，导致更长的住院时间、更高的手术频次和更多的资源消耗。一项针对2009 年6 月—2011 年8 月在美国兰德斯图尔地区医疗中心（LRMC）中转治疗的1 133 名战伤人员的数据分析表明，IFIs 发生率约为6.8%，其中，爆炸损伤是最主要的致伤机制（96%）[27]。早期发现并诊断是IFIs 控制的关键。以往主要基于真菌培养或组织病理学检查以明确诊断，但是院前救护常难以实施。随着研究的深入，基于聚合酶链反应（PCR）方法的诊断策略越来越受到临床推荐[28]。对IFIs 的用药，推荐使用双重抗真菌治疗（脂质体两性霉素B、氟康唑、伏立康唑或泊沙康唑等），并在观察到复发性伤口坏死时，及时进行记录和上报。

2.4 重视创面管理

爆炸常导致开放性伤口，其发生率可达91.5%，其中面部和大腿/膝盖爆炸伤的发生率可高达45.8%和33.9%[29]，组织毁损缺失，严重失血、功能障碍等问题突出。因此，对爆炸伤创面的管理既是爆炸伤感染防控的重点，也是改善预后结局的关键。爆炸伤创面处理原则上最好在伤后6 h 内，在麻醉条件下实施彻底的清创和修复，延期缝合[10]。但是爆炸伤发生环境特殊，一旦滞留现场或初级救治机构，仍需及时对伤口进行初步的探查和冲洗，尽可能去除异物和其他污染物，以减少败血症的发生风险；头部有灼伤者应剪掉局部头发，防止头发污染创面，及时清理创面渗出物[30]；对爆炸烧伤伤员，可使用抗菌肥皂清洁伤口；用干净、干燥的纱布覆盖烧伤创面，尽可能保留完整的水疱皮；如为开放性烧伤创面，最好用纱布和葡萄糖酸氯己定溶液轻轻清洁伤口，擦去死皮[21]；伤口冲洗可能需要多达6 L 的液体，但是条件有限时，应避免使用宝贵的静脉内液体来实现此功能，饮用水也可满足相应需求[13]；对于创面包扎，建议使用含有沸石、抗坏血酸和银的新型多层止血抗菌敷料，以利于预防创面感染和败血症，保持创面活力[31]；对烧伤创面，局部涂抹抗菌乳膏(磺胺二嘧啶银或醋酸磺酰胺)，也可用银尼龙敷料覆盖纱布敷料；避免使用湿敷料，降低低体温风险[21]；并经常观察伤口敷料是否清洁、干燥。

2.5 重视疼痛护理

虽已有研究表明，早期、有效的疼痛管理可降低败血症的风险，实现更彻底的伤口清洁，改善凝血并预防并发症，显著降低对爆炸伤镇痛的总体需求，显著改善伤员的舒适度，改善创伤复苏效果，并帮助其减轻焦虑和痛苦，从而被公认为是爆炸伤院前伤员管理的优先事项[16]。但至今，对爆炸伤伤员的院前疼痛管理仍然面临巨大的挑战[32]。国外建议根据各国临床实践指南管理疼痛。一些具体做法包括：尽早使用辅助器材（例如利用夹板固定伤肢、减轻疼痛），以减少药物的滥用；定期评估疼痛，每班的评估次数应≥4 次；护理评估工具的合理使用，能够较好地满足病人疼痛管理的需要。对显著的疼痛，应尽量在30 min 内处理，以进一步优化药物管理。一项研究显示，在伊拉克和阿富汗战争中，伤员的平均疼痛评分会随着转运过程而增加[33]，因此在转运过程中也应适当使用镇痛药，以减轻伤员疼痛。疼痛处理的方式包括放松疗法等非药物治疗，以及有针对性的药物治疗[32]；药物的选择方面，可以选用对乙酰氨基酚、阿片类和非甾体消炎药（NSAID）等。但阿片类药物易引起呼吸、循环抑制等不良反应，在低血容量性休克伤员中应谨慎使用。

2.6 预防低体温

创伤病人一旦发生低体温，很容易进入“低温、酸中毒和凝血功能障碍”的“死亡三角”，显著提高死亡率[34]。促进低温发展的因素包括创伤合并缺氧、低血压、意识水平下降、接触冷表面、暴露于低温环境和输入冷液体等[35]。然而，即使在院内，手术期间低体温仍然是容易被忽视的问题，从而导致病人各类心功能受损、凝血功能障碍，使手术部位感染、伤口愈合延迟、休克、术后恢复延迟等的发生率提高[36]。

爆炸伤院前低体温预防和处置应包括以下关键要点[37]：1）加强初级救治机构、二级救治机构以及转运途中的体温监测；2）在复苏和手术过程中保持局部温度＞32 ℃；3）必要时加热补液、使用毛毯保温，条件允许时使用空调升温；4）将体温作为伤员交接内容。对非核心温度（口腔、腋窝或耳温）＜36.1 ℃或＞37.8 ℃的伤员测量核心（直肠或食管）温度，以准确监测体温变化；5）对所有优先处置伤员转运期间强制使用低温预防/管理工具包( hypothermia prevention/management kits,HPMK)，想方设法保持核心温度＞35.6 ℃。对创伤循环不稳定或合并心搏骤停导致的原发性体温过低伤员，推荐采用体外生命支持（extracorporeal life support,ECLS）技术进行微创复温，可显著提高生存率[38]。

值得提醒的是，预防低温比低温治疗要容易得多，但也最容易被忽略。一项针对伊拉克北部和柬埔寨170 名地震伤员的前瞻性研究显示，伤员的院前时间平均为6.6 h，仅有30 名伤员接受了系统的院前低体温预防，其低体温发生率显著低于未接受院前低体温预防伤员[39]；另一项针对586 名创伤伤员院前急救情况的研究表明，加温的静脉输液可有效提高伤员体温(P＜0.05)，而被动复温措施可有效预防体温过低[40]。因此，简单、预防性的现场措施有助于预防院前低体温，应在受伤后尽快开始预防热损失。但是，由于68%的创伤伤员转运途中的环境温度无法达到推荐的21 ℃，且由于缺乏保温复温设备，使多达51%的转运伤员到达救治机构时表现出一定程度的体温低下(＜36 ℃)，超过80%的非存活伤员的体温低于34 ℃[35]。

3 小结

爆炸伤致伤因素多，院前救护紧迫，对爆炸伤院前救护策略的熟知和了解是决定爆炸伤院前救护效果的关键。当前爆炸伤院前救护重点是院前救护的技术范畴拓展、损害控制复苏的进一步实施、局部和全身感染防治向院前的进一步前移、院前疼痛的管理以及低体温的控制。虽然随着爆炸伤院前救治经验的不断积累，爆炸伤救护的临床思路不断成熟，但是缺乏爆炸伤护理重点、规范和策略的深入研究，亟待未来护理专业学者进一步探究和积淀。