老年主观认知下降/轻度认知障碍病人身体活动促进的研究进展

李 敏，陈一萍，侯丽媛，杨 辉

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

随着全球人口老龄化发展,痴呆症成为21世纪全球健康和社会保健面临的最大挑战之一。而研究发现越来越多病人患有轻度认知障碍（mild cognitive impairment,MCI）或主观认知下降（subjective cognitive decline,SCD），确切的数字目前难以确定[1]。MCI 和SCD 都被认为是痴呆症的风险增加条件，且发生率远高于痴呆症[2-4]。然而，目前尚无有效药物能够完全治疗痴呆症、MCI 和SCD。世界卫生组织发布的《关于降低认知衰退和痴呆症风险的指南》提供了基于证据的干预措施建议，以减少可改变的痴呆症风险因素，重点提到了缺乏身体活动是其中重要的风险因素之一[5]。证据表明，身体活动不足是痴呆症最大的可改变风险因素，这适用于初级预防（在认知健康的个体中）以及二级预防（在已经经历认知变化的SCD/MCI 个体中）。因此，在缺乏可完全治疗或预防药物的情况下，管理可改变的风险因素（例如身体活动不足）是解决全球痴呆症负担及其不断增加的人力和财力成本的关键[6]。因此，对于SCD 和MCI 病人，身体活动也被视为一种有效降低痴呆症风险的方法。尽管身体活动对老年SCD/MCI 病人意义重大，但研究指出，患有MCI 或SCD 的人更有可能缺乏身体活动[7]。因此，本研究综述国内外对老年SCD/MCI 病人身体活动的促进现状，以期为后续政策的制定提供坚实的理论基础。

1 世界卫生组织关于老年SCD/MCI 病人身体活动促进策略

目前，世界卫生组织没有具体针对老年SCD/MCI病人身体活动的促进策略，但世界卫生组织有多项旨在促进老年人身体活动的举措。包括2018 年发布的《2018—2030 年全球体育活动行动计划》[8]，旨在提高包括老年人在内的所有年龄组的体育活动水平，以及关爱老人的城市和社区计划，该计划帮助城市和社区创造适合老年人的环境支持老年人的身体活动；2020年发布的《世卫组织关于身体活动和久坐行为的指南》还制定了老年人身体活动指南[9]，为不同类型和水平的活动提供建议，以帮助维持和改善身体机能以及预防慢性病。这些指南基于现有的最佳科学证据，供决策者、卫生专业人员和老年人使用。根据世界卫生组织指南，老年人应该在1 周内进行至少150 min 的中等强度有氧运动，例如快走，或在整个星期内进行至少75 min 的高强度有氧运动（例如慢跑）。此外，老年人还应每周至少进行2 次增强肌肉的活动，例如举重或阻力带练习。还建议老年人进行太极或瑜伽等促进平衡的活动，以降低跌倒的风险。而在2022 年，世界卫生组织又发布了“Physical activity and sedentary behaviour: a brief to support older people”[10]的简报，该简报总结了有关老年人身体活动和久坐行为的建议，进一步支持和指导卫生和社会保健专业人员及相关工作人员促进老年人的身体活动。

虽然目前世界卫生组织尚未出台具体针对SCD/MCI病人身体活动的促进指南，但世界卫生组织在关注降低痴呆症风险中出台了一系列政策，其中，《2017-2025 年公共卫生应对痴呆症全球行动计划》就提到了改善身体活动不足是降低痴呆症风险的重要举措之一[11]。此外，2022 年出台的《痴呆症研究蓝图》进一步确定了现有的知识差距，并概述了如何解决这些差距的行动[12]。

2 国外关于老年SCD/MCI 病人的身体活动促进研究现状

目前国外许多国家还未出台针对SCD/MCI 病人身体活动的政策或指南，更多的仍是针对广泛群体老年人身体活动的指南，侧重的是健康老年人。而这些老年人身体活动的指南一般与世界卫生组织的指南建议相似，均建议老年人每周至少进行150 min 的中等强度有氧运动或75 min 的高强度有氧运动，或两者的同等组合。针对一些合并慢性病群体的老年病人，指南仅提到：患有慢性病的老年人应该了解他们的状况是否以及如何影响他们安全地进行定期体育锻炼的能力。当老年人因慢性病不能每周进行150 min 中等强度有氧运动时，他们应该在能力和条件允许的范围内尽可能多地进行身体活动。

2018 年，墨尔本大学的痴呆合作研究中心（Dementia Collaborative Research Centers, DCRC）开发了第一个澳大利亚老年SCD/MCI 的身体活动指南[13]。该指南针对患有MCI 或SCD 的老年人提出了以下4 点身体活动建议，其中也包括身体活动的促进策略：1）健康从业者向患有MCI 或SCD 的老年人提供有氧身体活动的实际例子会有所帮助。例如，适度的身体活动应是一个人开始出汗和呼吸更重和更快，但仍然能够进行对话；示例包括快走和骑自行车。相比之下，剧烈的身体活动会导致出汗和“喘不过气来”的感觉，因此很难同时进行对话。示例包括跑步、更快地游泳或在健身房进行有氧运动。2）健康从业者向患有MCI 或SCD的老年人提供渐进式抗阻训练的例子会很有帮助，例如使用一个人的体重进行的锻炼，其中可能包括椅子站立（从椅子上站立和坐下，不使用或使用最少的使用手）、自由重量、力量训练机或橡皮筋/管来提供阻力。值得注意的是，除非仔细规定和监测，否则髋关节和膝关节的阻力训练有可能增加髋关节或膝关节关节炎病人的关节疼痛，但有证据表明，即使是中度下肢关节炎，也可以有效地进行适当的规定训练并减轻关节疼痛。以低重复次数、低阻力水平和渐进式开始阻力训练是髋关节炎或膝关节炎病人成功实施阻力训练的一些策略。3）参加者可能对平衡训练不熟悉。健康从业者可以向患有MCI 或SCD 的老年人提供例子，例如从脚跟到脚趾走路、从脚跟到脚趾摇摆、单脚站立（通过在桌子或椅子附近锻炼以确保安全）或促进平衡的活动会有所帮助，比如太极拳。平衡练习需要适度的平衡挑战，这意味着需要格外注意安全。对于跌倒风险增加的人（例如患有SCD/MCI 的老年人），最好在运动专业人士的监督下开始，例如物理治疗师或运动生理学家。4）询问个人他们以前进行过的体力活动类型以及他们对增加体力活动的任何恐惧或担忧，可以帮助制定个性化体力活动建议和目标。确保以书面形式提供这些内容并让家人参与将有助于解决SCD 或MCI 病人可能遇到的认知问题。记录身体活动日记可以定期反馈和调整目标。通常可以通过当地政府和社区组织获得受监督的身体活动团体。值得注意的是，澳大利亚相关指南也指出了一些局限性。比如，目前高质量和大规模的随机对照试验结果不足、方法学不够严谨，还有一些与研究设计（如测量的可靠性和有效性）、研究重点（如缺乏研究少数族裔群体和一些重要话题如剂量-反应关系、参与身体活动的障碍和促进因素）和报告（如缺乏有关不良影响的信息）相关的问题存在。

在实践研究方面，国外的许多学者都开展了针对SCD/MCI 的身体活动干预研究。这些研究主要探索身体活动对SCD/MCI 的益处，包括认知结果、身体健康、精神健康等方面。但是很少有研究专门探讨促进身体活动的因素、障碍因素以及增加身体活动水平的策略，尽管有些研究在研究结果的背景下讨论了这些问题，但是缺乏具体证据。有针对性的教育材料[14-17]和将社会互动[18]纳入身体活动干预措施可以帮助参与或坚持身体活动干预措施。一项调查发现，积极的态度预示着参加记忆诊所的人会进行定期锻炼，但是没有报告MCI 或SCD 病人的单独结果[19]。关于基线认知和依从性之间的关联以及对身体活动强度的影响，研究结果并不一致[20-22]。同时，健康投诉（包括受伤）和实际障碍（时间和地点）是身体活动参与的重要障碍。据报道，与低强度的室内干预相比，中等强度的户外干预更为重要[23]。增加身体活动的策略包括改变环境和持续时间、分级强度和练习因素。适应认知障碍的策略包括更长的学习时间、镜像教学和实践。促进参与的策略包括坐姿选择、现场而不是视频教学、音乐、录音和播放、监督、社交活动和反馈[17]。但是尚未检索到有研究报告使用理论或经验数据来指导个人策略的选择。

3 国内关于老年SCD/MCI 病人的身体活动促进研究现状

2021年，中国疾病预防控制中心和国家体育总局体育科学研究所牵头制定了《中国人群身体活动指南（2021）》[24]，针对老年人的身体活动主要有以下3 点建议：1）成年人身体活动推荐同样适用于老年人；2）坚持平衡能力、灵活性和柔韧性练习；3）如身体不允许每周进行150 min中等强度身体活动，应尽可能地增加各种力所能及的身体活动。目前，我国也尚未开发针对SCD/MCI病人身体活动的指南，目前干预实践研究也集中在身体活动对SCD/MCI 的效果研究，尚未见到促进SCD/MCI 病人身体活动的干预策略研究。

通过回顾国内文献可以发现，目前国内干预研究较少，但现有研究均发现了身体活动对SCD/MCI 具有积极的效果。蔡俊等[25]发现通过持续健身气功锻炼对老年MCI 病人早期认知能力有改善效果进而影响其日常生活能力，延缓认知障碍病程发展。陈悦[26]在80 例老年MCI 病人中验证了手指操锻炼改善认知功能和社会功能的效果。尹嘉楠[27]探索了健脑操运动干预对老年MCI 病人的认知功能、自理能力、执行功能和平衡能力的干预效果，得出健脑操锻炼可以提高老年人的认知功能和大脑反应速度和执行功能，但在短时间内对提高老年人的自理能力程度略低且对老年人平衡能力影响较小。徐姝蕊[28]评价了24 周太极拳训练对老年SCD 病人认知功能的干预效果发现，24 周太极拳训练可改善SCD 老年人的整体认知功能、认知加工速度、执行功能中的抑制控制功能、注意力和记忆功能；且与健步走相比,太极拳运动在改善SCD 老年病人认知加工速度方面更具优势。尽管目前国内干预研究彰显了身体活动在老年SCD/MCI 病人中的优势，但这些干预研究并未依托理论框架进行研究设计，也并未讨论促进该群体身体活动的策略。

4 总结与展望

总体而言，目前国内外专门针对患有SCD/MCI的老年病人身体活动的指南仍不够完善。身体活动指南对于确保病人、病人家属和医疗保健专业人员能够有效和安全地利用身体活动的潜在益处作为老年SCD/MCI 病人广泛的健康促进策略非常重要，属于关键的卫生优先领域。澳大利亚专门针对患有老年SCD/MCI 病人身体活动的指南提供信息的证据是国际性的，因此可能也适用于其他国家。目前相关指南缺乏的原因可能是仍缺乏高质量、大规模的随机对照试验等质量等级较高的研究结果，因此应进一步强调扩大和改进证据基础的必要性。现有研究中存在方法学上的共同问题，包括定义不一致、样本量小、干预持续时间短和随访有限、缺乏适当的控制干预、使用一些没有确定信度和效度的结果测量以及高流失率，而没有使用适当的统计技术来考虑其影响。此外，研究设计之间存在高度异质性，难以进行比较。

促进政策的制定也是老年SCD/MCI 病人身体活动的一大保障，是以群体为基础的健康促进。然而，目前各个国家针对老年SCD/MCI 病人身体活动促进政策较少，更多的只有在身体活动指南中得到部分体现，开发老年SCD/MCI 病人身体活动促进模式在一定程度上也可以促进政策的进一步完善与下沉。目前我国不仅缺少高质量的针对老年SCD/MCI 病人身体活动的干预研究以及针对性指南，也缺乏如何提高该群体的身体活动促进策略，从而阻碍了针对性政策实践的发展与推行，提示未来应进行高质量的老年SCD/MCI病人身体活动的干预研究，从而为本土政策的制定提供可信的理论基础。