浅谈综合性医院中医肿瘤科临床教学问题与对策 *

孟永斌 程思谟 杜 娟 潘 波 程彬彬 翟笑枫※

（1.海军军医大学第一附属医院中医肿瘤科，上海 200433；2.海军军医大学中医系，上海 200433）

随着现代医学的发展和现代中医药研究的深入，中医药肿瘤治疗成为中医药发展的主要方向。中医肿瘤科成立之初，学科特色决定了其必须走中西医结合之路，因为它能够充分兼顾中医与西医治疗优势，结合现代医学的研究成果，充分发挥中医药在肿瘤治疗的特色［1］。为了学科长足的进步，临床教学对于培养合格中医肿瘤科医生尤为重要。中医肿瘤临床教学目标就是让学生在临床上面对患者，更好地实践课堂所学的中医与西医相关知识；而临床上带教的责任和义务，是让学生真正认识到中医肿瘤学独特的学科特点和优势［2］。本文结合综合性医院中医肿瘤科临床教学现状，并依据教学中存在的不足给出教学对策，以便不断提高中医肿瘤科临床教学质量，为中医肿瘤科人才培养奠定基础。文中所说的中医生主要指中医五年制本科生。

1 中医肿瘤科临床教学现状

1.1 教学内容多 学科跨度大 操作项目多无重点目前中医生的课堂教学有两部分，分别是中医课程和西医课程。中医与西医起源及产生基础，决定了它们分属不同的医学体系，理论知识体系存在明显区别。中医生学习难度较临床医学生更大，他们既要完成中医经典学习寻古，又要紧跟现代肿瘤医学的研究说今［3］，思维转换跨度很大，存在一定程度的学习障碍。这种障碍在临床教学过程中，表现得越发明显［4］。

从中医学角度分析，中医内科学疾病多以症状命名，除了癌病，没有直接和西医肿瘤诊断对应的疾病。西医基础课程中，涉及肿瘤的基本知识也相对稀少，散落在内科学、外科学等临床教材或病理学、免疫学等基础教材中，缺乏体系和理论性［5］。学科跨度大、知识理论杂乱且不成体系，中医生课堂掌握需大费周章。

进入临床后，中医生越发感到自身常见肿瘤疾病基本知识匮乏。除了必须重新扩充理论知识外，还需要完成不少临床实践。接触患者与其沟通、完成相关医疗文书、临床相关操作等，都是临床实践期需要中医生完成的工作。尤其肿瘤的治疗，临床操作在病房工作中比较常见。西医的腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨穿等，需要医学生经过严格培训，反复操作演练［6］。同样中医的“望闻问切”，亦都需要医学生集中较多精力，利用有限的临床实习时间加以锻炼。教学目标众多而临床实习时间有限，直接造成教学浮于表面，临床教学质量下降，学生基础难以扎实稳固［7］。

1.2 临床教学管理机构及科室的管理松懈对于临床实习工作，医院都有相应的管理职能科室、制度、职责，但实际操作中缺乏足够的重视和认真落实。西医综合性医院对于中医实习生重视不够，轮转计划未考虑中医实习生的中医特点，中医科室轮转时间较短，使中医的临床实习效果大打折扣［8］。中医临床教学管理中，依然采用传统教学模式，以授课的方式进行理论教学，学生直观感相对缺乏。而且中医生进入临床实践环节时，部分理论课程内容已经忘记了，需要花费大量宝贵时间重新温习理论内容而不是临床实践。综合性医院的中医科室较少，以特色专科为主，中医生缺乏系统性的中医各科轮转学习，中医功底薄弱。医院临床教学交流较少，尤其中医临床教学方面的交流更少，缺乏系统性的师资培养。带教经费投入不足，除了年终报奖，日常带教的收入在薪酬上未能体现。带教成绩与教学任务完成情况与医生个人晋级无直接联系［9，10］。

1.3 临床带教老师的自身工作及自身素质影响临床教学临床教学或者临床实习的地点主要在病区。病区工作的特点是高强度、高压力。临床教学的老师主要是临床医生，临床教学并不是他们的主要工作。他们需要花费更多精力应付临床繁杂的工作，客观上造成对临床教学工作的轻视，不愿意花费时间讲解临床操作要领［11］；因为畏惧医疗纠纷，减少甚至排斥中医生参与医疗抢救或独立完成医疗操作［12］。病区专业能力最强的主任和教授，参与临床教学工作程度低。真正的主力多为低年资医生，他们的教学和临床经验更为缺乏。缺乏相关知识储备，无法调动中医生的学习兴趣，降低了中医生学习中医肿瘤专业的积极性。且低年资医生本身处于专业的起步阶段，仍需要学习提高，如果将其作为临床教学的主力，势必形成低质量临床教学的恶性循环，不利于带教医师自身成长和临床教学质量提高。此外，从医生长远发展看，科研工作是晋级职称的主要的硬性指标，临床医生除了完成临床工作任务，剩下大部分的时间就是发表论文、申报课题［13］。这就导致临床医生更注重科研而忽略教学。

1.4 中医生对于临床实习态度及自身素质影响临床教学中医生进入临床后，临床教学获益多少取决于主观和客观因素。目前的中医生以00后为主，生活在富足家庭，多养尊处优，而吃苦耐劳、勤奋好学的精神普遍不足［14］，表现为对临床实习工作缺乏兴趣、学习态度不积极、不主动接触患者等。嫌工作麻烦，厌恶患者排泄物、穿刺液，缺乏爱伤观念，畏惧临床操作等，都是主观上不积极的表现。这些是制约中医生在临床教学获益的内在原因。

除了主观因素外，一些客观因素也影响中医生临床学习效果。临近毕业，除了毕业考试、论文答辩，还有就业问题，花费了中医生大量的精力，严重影响其临床实习时间的投入和对临床学习的专注。除了毕业就业，考研复习也是很多中医生的选择。考研的学生将实习的时间投入复习以迎接考试，实习态度不积极，具体表现为应付或不参加教学查房、不参加病历讨论课。这样很难保证实习的效果，也难以达到教学大纲的要求。中医生的大学学制是五年，第五年为实习期，很少有中医生对大学前四年的基础课程知识再进行复习的，一旦进入临床，很难马上想起原来学习过的辨证施治及汤头歌诀等知识，再加上缺乏相关医疗文书的书写经验，这些都严重影响临床教学效果［15］。

2 对策

2.1 结合学科特点 在临床教学前制定相应目标中医肿瘤学科是中医与西医结合的交叉学科，是实践与理论结合非常紧密的学科。除了在临床治疗效果、临床教学上，任何将中医与西医割裂对立、将实践与理论隔离的行为都是错误的，终将影响中医肿瘤这一临床学科的教学效果［16］。

临床教学中注重中医与西医思维相结合，强调中医辨证与西医辨病相结合，辨证用药与专科用药相结合，强调中医理论传承与实践创新。中医肿瘤临床教学目标是培养拥有一定程度中西医结合思维和理论基础的中医生，使其具备基本的西医技能，能够运用中医传统治疗手段处理肿瘤患者的临床问题。在统一规范教材基础上，强调中医肿瘤临床教学的实用性，使中医生能看得懂常见化验结果和检查结论，并在前期西医科室轮转基础上，进一步强化其“四大”操作水平。中医肿瘤科临床教学重点是中医肿瘤思维、中医药治疗肿瘤方法及树立中医药特有的肿瘤治疗观。相对针灸和推拿科强调中医的针灸、推拿操作，中医肿瘤科的操作技能更强调运用“望闻问切”四诊搜集相关辨证要素，针对常见肿瘤给予辨证论治［8］。摒弃原有的理论与实践教学各自独立的现象，注重培养学生解决实际问题的能力。此外，面对社会和舆论对于中医的歧视和忽视，更要在临床教学中帮助中医生树立对于中医药的信心和献身中医事业的决心。开展入科前考核了解中医生基本情况，根据中医生的实际掌握情况微调教学着重点［17］。

2.2 医院科室管理层面注重中医临床教学对于医学院校学生后期临床实习工作，医院都有相应的管理部门、规章制度和职责。但在实际操作中未引起足够的重视，落实效果也不尽如人意。针对临床教学目标，加强医院临床教学实习的制度管理，强化科室监督，将临床教学中心、临床教学公开课、临床病例分享、专家临床讲座等临床教育资源进行统筹安排分配，使其发挥最大的能效。加强师资的培养，尤其搭建医院的中医类临床教学交流平台，促进中医临床教学经验学习和分享。

针对中医生的特点，建议医院临床教学管理部门与中医相关科室共同制定针对中医生的临床实习计划，突出中医共性临床教学目标，同时兼顾中医不同科室的学科特点。针对综合性医院中医科室较少现象，目前安排中医生在中医医院完成相关轮转剩余科室实习，对此仍需要加强督导与沟通，避免出现无人管理的现象。对中医生进行针对性强化岗前培训和入科考核，加固原有知识基础。做好临床实习后的考核评估，树立优秀中医生榜样，处罚不合格实习生作为警示。

科室层面，加强培训与交流，不断更新知识，提高中医临床教学质量，推动学科建设的发展。为解决医疗任务与临床教学的冲突和矛盾，科主任主抓教学并协调相关工作，配备教学助理。教学助理由中高级职称医生担任，负责医院和科室临床教学事宜传达与沟通。规范临床带教奖惩，进一步倾斜带教奖励，除物质奖励外，量化临床教学工作，并将临床教学工作情况作为晋升必要条件。开展临床教学科研创新，鼓励将新手段应用于中医教学，倡导教学方法多样化，鼓励形成有特色的中医临床教学［18］。

2.3 提高临床医生带教自身素质采取多种手段提高中医肿瘤科临床教学质量临床教学传授知识与技能的主体是临床带教医生。因此带教医生在进行临床带教前，应该努力提高自身的专业素质。高水平专业素养的带教医生对于中医生是至关重要的，具有强大的榜样作用。如何提升中医肿瘤科临床医师自身素质，可以从如下方面着手。

2.3.1 思想道德提升临床带教医生自身的思想道德水平，既要有医德、又要有师德。尊重和珍惜生命，同情关爱患者，运用高超的医术拯救生命而不谋私利；尊敬师长和同事，爱护关心学生，毫无保留地将知识与经验传授予学生。同时作为中医肿瘤科医生，更应该热爱中医肿瘤专业，具备为中医事业发展献出毕生精力的决心［19］。

2.3.2 中医肿瘤专业临床能力勤学苦读古籍，汲取前人治疗肿瘤的经验，提高自身的中医文化素养。紧跟现代肿瘤医学研究前沿，学习常见肿瘤治疗指南和共识，与传统医学相结合，力求中西医互补、融会贯通，丰富自身治疗肿瘤的经验和思路。重视实践，努力提升中医技能。积极开展科研工作，以科研视角寻求解决临床问题的更好方法［20］。

2.3.3 教学能力临床医生从事临床教学最大的短板是缺乏教学理论和教学经验。针对中医肿瘤学科特点，临床医生可以考虑通过如下方式提升临床教学能力：向科室老专家老教授取经，多听其授课，吸取相关教学经验；完善备课、讲稿等课前准备；通过集体备课取长补短；参与医院层面的教学交流，拓展院外交流，融会贯通、博采众长；注重教学督导和质量评价，及时改进与修正［21］。

2.4 不断总结经验 以提高临床教学效果除了提升自我素质外，更应该在临床教学工作不断总结经验，以提高临床教学效果。

2.4.1 强化中医生的医德教育在临床教学中将医德教育贯穿始终，突出榜样的作用。强调工作态度的认真负责，注重“爱伤观念”。树立奉献医疗事业的决心，视救死扶伤为己任，刻苦学习医学专业知识。树立中医生的中医药信念，对中医药治疗肿瘤的特色优势充满信心。以“口勤、脑勤、眼勤、不懂就问”的实习要求，端正中医生的实习工作态度。掌握中医生实习心理状况，采取各种措施缓解其不良情绪。解决临床实习顾虑和畏惧情绪，在复杂医疗环境保护中医生，在心理上成为中医生的依靠［22］。

2.4.2 加强临床实践能力的训练中医肿瘤科的临床实践能力涵盖中医与西医两个方面。中医方面：中医肿瘤科临床思维活动注重培养学生中西医结合诊治疾病的思路及方法，通过临床教学夯实中医理论知识，重点提高学生运用中医药手段解决临床实际问题及设计最佳治疗方案的能力。引导中医生重视中医学在肿瘤综合治疗中发挥的重要作用，鼓励学生动手实践中医学对肿瘤的各种治疗手段。在临床带教学生的过程中，不断强化中医对于肿瘤治疗的思想，使中医生认识到：在治疗肿瘤过程中，中医四诊合参进行辨证论治，实现因人而异的个体化治疗，是中医药的灵魂，也是中医区别西医最大的特色［23］。西医方面：强调树立现代肿瘤治疗原则，即肿瘤的综合治疗、肿瘤的个体化治疗、肿瘤治疗的循证医学等。在带教老师的带领下，掌握常见肿瘤现代医学的诊疗规范。考虑中医生进入临床时间较短，要求带教教师对常见的临床操作加以强化训练，纠正不规范的动作。积极引导学生参与医疗文书的书写并修改，并通过一系列的科内讲座和演示尽快使中医生熟悉中医肿瘤科的常见临床诊疗流程。

2.4.3 丰富教学方法 提高教学质量针对中医肿瘤的学科特点、相关理论及知识涉及面，倡导教学方法多样化，利用多样的教学方法提高临床教学效果［24］。固定时间开展业务讲座，可以利用多媒体技术产生视觉冲击，引起学生注意，继而激发学生学习兴趣，使其深入掌握中医肿瘤枯燥难懂的重点和难点知识。通过将中西医肿瘤诊疗方式进行对比，使中医生深入了解中西医诊疗技术。反对中西医对立，强调肿瘤治疗中西医的协同作用。充分利用医院临床教学中心进行模拟操作；利用病房病例资源，进行案例教学、教学大查房、死亡讨论等。让学生理论和实践相结合，加强学生的感性认识［25］。

3 结语

三甲医院的中医肿瘤专科，本身存在医院重视程度弱、人员编制紧张的先天缺陷，但中医肿瘤学仍是一个新兴的、亟待完善并且具有长远发展前景的学科，其发展亟待人才的输入。临床教学是培养未来中医肿瘤科医生的主要方式。中医肿瘤教学要在借鉴其他学科的基础上，综合医院、科室、临床教师三方资源，通过强化带教意识和管理意识，履行教学职责和义务，以严谨的工作作风、热忱的服务态度、高尚的医学道德、精湛的医术，对中医生起到潜移默化的作用。只有这样才能使中医肿瘤临床教学工作步入正规化、制度化、规范化，为中医肿瘤事业培养更多人才。