辨证论治癌痛的研究进展

周雨兴 付文胜

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.山东省青岛市海慈医疗集团肿瘤中心二病区，山东 青岛 266033）

随着现代社会的发展，各种内外环境的影响导致肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，且肿瘤患者不再局限于老年人，而是朝着年轻化发展；疼痛是肿瘤的主要症状之一，1/3的肿瘤患者罹患令人难以忍受的剧烈疼痛，影响着身心健康，导致他们的生活质量下降［1-3］，早在2002年，疼痛就被列为需要观察的第五大体征［4］。现代医学注重“三阶梯药物止痛法”控制肿瘤疼痛的方案，然而长期使用，患者的消化系统易受毒副作用影响，容易产生依赖性，并受患者耐受性的限制。从整体生活质量来看，该治疗存在一定的局限性。而中医通过辨证论治和整体观的方法，在治疗肿瘤疼痛上取得了良好的效果，且不良作用小。近几年的研究显示，中西医结合治疗肿瘤疼痛效果明显优于单纯的西医或中医治疗。因此，探讨临床治疗癌症疼痛的有效方法具有非常重要的现实意义。文章就近几年对癌痛辨证论治的研究进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 现代医学的认识及治疗

现代医学认为，癌痛的发生机制涉及多方面的原因，产生的疼痛和表现方式有着很大的差异性，急性疼痛常与诊断性检查或治疗有关，慢性疼痛常与肿瘤本身或肿瘤治疗（如放化疗、手术）有关［5］。癌痛是癌症患者最常见也是最恐惧的症状之一，它折磨着患者的精神和肉体，同时也会引起或者加重患者的焦虑，降低其生活质量。

现代医学对癌痛的治疗包括药物治疗和对原发肿瘤的治疗。药物治疗遵循世界卫生组织（WHO）提出的三级阶梯止痛方法［6］，依据个体化原则合理给药；对原发肿瘤的治疗包括放疗、神经阻滞治疗、生物治疗等。现代医学的手段虽可以使大多数的癌痛得到快速、有效的控制，但存在着一定的不良反应，如恶心呕吐、头晕、便秘、成瘾等；且部分患者对无限制增加药物剂量存在认知误区，因此依从性差，镇痛的效果往往不明显。有研究［7］表明，通过随访癌痛患者发现，在154 例患者中，20%的患者表示对阿片类止痛药存在顾虑，4.8%的患者并未遵循医嘱按时服药。虽然WHO 提出的三阶梯镇痛方案在临床上有着使用方便、易行、起效快等特点，但受多方面因素影响，疗效仍不充分。

2 中医的病因病机

在中医学的记载中，并没有与癌痛对应的称呼，但有大量关于其相似病症的论述。对于癌痛，中医学认为六淫邪气、正气亏虚、七情内伤是病因，热毒壅滞、气滞血瘀、痰湿内阻等是病机。虽然各医家对癌痛的病因病机认识略有差异，但总体对疼痛的基本认识可概括为两方面，一是实证，为“不通则痛”；二是虚证，为“不荣则痛”。《素问·举痛论》中就有“痛而闭不通矣”和“脉泣则血虚，血虚则痛”等阐述。“不通则痛”，是指机体外感六淫邪气侵袭，导致经络不通、气机不畅、血液瘀阻、痰湿内停，从而发生疼痛。“不荣则痛”常见于长期患病者，其机体气血亏虚，脏腑、经络缺少阳气的温润和阴液的濡养，因此出现疼痛，《医宗金鉴》曰：“伤损之证，血虚作痛”。同时，中医学认为情志也是癌痛的重要因素，《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”。这种情志方面的变化与癌痛有着紧密的关系，癌症患者的紧张、焦虑、生气、抑郁等情绪，都会影响癌痛的感觉。总体来说，癌性疼痛的病因病机十分复杂，肿瘤发展的不同阶段其病机也会有异，所以常常会有虚实偏重之别，临床上常表现为本虚标实、虚实夹杂。医家认为癌痛早中期以实证为主，中晚期以虚证或虚实夹杂为主，治疗上需遵循“扶正祛邪、攻补兼施”的原则。

3 中医辨证分型分布规律

3.1 名医辨证经验古往今来，各医家基于临床实践、结合个人经验，以辨证论治为指导思想来治疗疾病。因医家经验各有不同，对辨证的看法亦有差异，故用药习惯也各具特点。古代书籍就已有对癌痛辨证论治的相关记载，清代王清任强调以补气活血治疗本病，其《医林改错》中有不少方剂在现代仍应用十分广泛，如补阳还五汤治疗气虚血瘀产生的疼痛。叶天士在《临证指南医案》提出，在治疗“癥瘕积聚”时，气虚就补中气以行气，气滞就疏通气机，血虚就补血滋阴通络，血瘀就活血祛瘀。

现代医家对癌痛的辨证亦有各自独到的见解。陈其华教授依据多年的临床经验，提出“肿瘤痰证学说”，认为痰邪阻滞经络是癌痛发生的原因之一；疗法以“消痰止痛”为原则，加以“内外合参”的思想，着重于机体整体的辨证，参以引经的药物，在临床上取得了很好的效果［8］。李航森教授善于用经方治疗癌性疼痛，常把癌性疼痛分为气滞血瘀型、痰湿凝聚型、气血亏虚型［9］。刘沈林教授认为早中期癌痛多为实证，后期多为虚证，并把癌痛证型分为气机郁结证、瘀血阻滞证、热毒内蕴证、阴盛痰凝证、气虚血瘀证［10］。刘伟胜教授治疗癌痛以辨虚实为原则，实证以攻为主，主要为气滞证、血瘀证、痰湿证、阴寒凝聚证；虚证以补为主，主要为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证［11］。

3.2 临床研究论述随着现代医学的发展，越来越多的学者对癌痛的证型进行了研究，并在癌痛这一方面引入了多种统计学方法，如因子分析等，使癌痛研究这一领域更加的健全和规范。车勇等［12］应用因子分析、聚类分析等方法分析100例癌痛患者，结果显示气血亏虚证＞肺气亏虚证＞阴虚内热证＞肝郁气滞证＞瘀血内阻证＞肝肾亏虚证。吴登斌等［13］把60例癌痛患者分为气血亏虚证、毒热蕴结证、痰湿凝聚型、瘀血阻滞证、气机瘀滞证、正虚瘀结型等；相关症状频数结果显示，以正虚瘀结证（58.3%）多见，其后是气血亏虚证（20.0%）。环汝利［14］对80例癌痛患者进行辨证分析，结果示气滞型＞血瘀型＞痰湿型＞热毒型＞脾肾阳虚型＞气血亏虚型。张利军［15］将45例癌痛患者分成了气滞型、毒邪蕴结型、血瘀型、脾肾阳虚型、气血亏虚型；其中以血瘀型（40.0%）为主，其次是气滞型（26.6%）、毒邪蕴结型（22.2%）。

综上可知，癌痛的中医证型在名称上略有差异，分布的情况、规律也不一样，但总体可得气血阴阳不足为虚，气滞、血瘀、痰湿、热毒为实，正虚为本、邪实为标，由此可知其基本病机为本虚标实、虚实夹杂。癌痛的证型常常主兼并存，并非单一地出现；而在发展的不同阶段，其证型的主次也会发生变化，是一个动态发展的过程。

3.3 文献探讨研究有学者发现，在统计相关文献中的癌痛分型时，在发展的不同阶段，其证型的名称、分布规律都有所不同。司富春等［16］收集了1979 年1 月—2009 年12 月中医治疗癌痛的文献，共检索了148 篇，其主要证型为瘀血阻滞证、热毒蕴结证、肝郁气滞证、气滞血瘀证、痰湿凝聚证、气血亏虚证、阳虚寒凝证、阴虚内热证。陶方泽等［17］检索了2005 年1 月—2016 年12月治疗癌痛的相关性文献，分析得出其主要证型为瘀血阻滞型（19.23%）、气血两虚型（10.26%）、气滞血瘀型（10.26%）、痰湿凝聚型（9.26%）、热毒蕴结型（5.13%）、气机郁滞型（4.49%）、寒凝阻络型（4.49%）、阳虚寒凝型（3.85%）、阴虚型（3.85%）。付善灵等［18］采集了1991年1 月—2010 年12 月中医药治疗癌痛的文献，共收集了112 篇，其主要证型为瘀血阻络型、热毒内蕴型、痰湿凝聚型、气血亏虚型、阳虚寒凝型、肝郁气滞型。赵芮［19］通过检索文献得出气滞血瘀证出现的频率最高，占19.12%；其次是痰瘀互结证，占16.84%；毒瘀互结证，占15.48%；寒凝气滞证，占12.29%；阳虚寒凝证，占12.29%；寒凝血瘀证，占5.92%。

在以上这些学者检索的文献中发现，疼痛的实证常比虚证的占比要高；分析其证素发现，实证疼痛多因邪实致病如血瘀、寒邪、痰湿等，虚证多以因虚致病如血虚、阴虚、气虚、阳虚等。这符合了中医的“不通则痛，不荣则痛”的传统理念。但这些病因常常相互夹杂，合而为病。

4 治疗原则

癌痛的病机总的来说，分为不通则痛和不荣则痛两方面，早期多为实证，中期以虚实夹杂为主，晚期多为虚证，常见病理因素有气滞、血瘀、痰湿、癌毒、血虚、气虚、阴虚以及阳虚等。刘寨东等［20］认为中药治疗癌痛要在治疗原则下祛邪扶正、攻补兼施，根据患者的不同情况来合理用药。王沛教授在治疗癌痛实证时，常选用活血化瘀药，并兼以疏肝理气、祛湿化痰等药以祛邪；在治疗虚证时注重扶正兼祛邪，以调理脾肾为关键［21］。总之，辨证论治和明确病机是治疗癌痛的基础，医家对癌痛的病机认识都集中在“不通”和“不荣”上，治疗上遵循“扶正祛邪”和“攻补兼施”的原则，再结合四诊合参，更加严谨有效地控制癌痛。

5 中医辨证论治

5.1 分型治疗现在有不少医家结合自己的临床经验对癌痛辨证论治，但是一直缺少统一的辨证标准和治疗规范。周岱翰［22］把癌痛分为气滞血瘀证和气血亏损证，气滞血瘀型运用失笑散和膈下逐瘀汤加减治疗，气血亏虚型用当归四逆汤加减治疗。有医家［23］将癌痛分为了七个证型，其中气滞证宜疏肝散结、行气止痛，采用柴胡疏肝散加减；血瘀证宜活血化瘀、通络止痛，采用血府逐瘀汤加减；痰湿证宜健脾燥湿、止痛化痰，采用半夏白术天麻汤加减；热毒证宜清热解毒、泻火止痛，采用黄连解毒汤加减；气血亏虚证宜补气养血，采用归脾汤加减；阴虚证宜滋阴柔肝，采用一贯煎加减；阳虚证宜温肾补阳，采用金匮肾气丸加减。有医家［24］将癌痛分成了四型，气滞血瘀证宜活血化瘀，治以血府逐瘀汤加减，并酌情加入疏肝药物；痰瘀互结型宜活血祛瘀、止疼化痰，治以千金苇茎汤为主，加入健脾之品；癌毒内蕴型宜清热解毒，治以如意金黄散为基础，加入燥湿之品；正气亏虚型宜补气养血扶正，治以八珍汤为基础，加入补肾之品。有医家［25］将癌痛分了六个证型，气滞血瘀证宜活血行气、通络止痛，应用桃红四物汤合柴胡疏肝散加减；痰凝筋脉证宜健脾化痰、通络止痛，应用温胆汤加减；癌毒泛滥证宜清热解毒、泻火止痛，应用清瘟败毒饮或者黄连解毒汤合蟾酥丸加减；气血亏虚证宜补气养血、滋养经络脏腑，应用八珍汤加减；肾阴亏虚证宜滋肾补阴，应用左归丸加减；肾阳亏虚证宜温补肾阳，应用右归丸加减。亦有医家［20］将其分成了五型，气滞证宜理气导滞、调畅气机，方用柴胡疏肝散加减；血瘀阻络证宜活血止痛、消肿散结，方用桃红四物汤加减；风寒客络证宜疏风散寒，方用蠲痹汤加减；毒邪蕴结证宜清热解毒散结，方用五味消毒饮加减；脾虚寒凝证宜健脾散寒，方用理中丸加减。

癌痛为本虚标实之证，其疼痛严重程度与患者病情息息相关，实证伴随的疼痛往往以剧烈、痛不欲生等表现为主；而本虚无力抵御邪毒，邪毒进一步耗损正气，使虚者更虚，形成了一个恶性循环。因此在临床上要重视对癌痛的辨证论治。

5.2 专方论治随着癌痛研究的进展，许多医家针对治疗癌痛开展了一系列研究，并各自对于癌痛进行专方专治。Cai P L 等［26］根据三阶梯止痛疗法，对照组采用单纯的西医治疗，治疗组在对照组的基础上加入“温经止痛方”（由吴茱萸、白芥子、麻黄、细辛组成）；结果示治疗组的有效率为70.97%，明显高于对照组的29.03%（P＜0.05），不良反应及便秘的发生率也明显低于对照组。曹江勇等［27］自拟冰砂止痛酊（由朱砂15 g，硼砂15 g，枯矾15 g，乳香10 g，没药10 g，雄黄20 g，冰片30 g 组成）外敷治疗癌痛；对照组给予盐酸羟考酮缓释片联合安慰剂，观察组在此基础上联用冰砂止痛酊；结果表明观察组的总有效率明显优于对照组（P＜0.05），且观察组数字等级评分法（NRS）的评分显著降低，其卡式功能状态评分（KPS）高于对照组（P＜0.05），提示冰砂止痛酊不仅可以提高临床疗效、缓解疼痛，还能有效提高患者的免疫功能。李应宏等［28］治疗120 例气滞血瘀型癌痛患者，A组采用硫酸吗啡缓释片治疗，B组在A组的基础上加用膈下逐瘀汤；结果显示B 组的有效率为96.7%（P＜0.01），明显优于A 组的78.3%（P＜0.01），且在止痛时间、起效时间上都优于A 组，硫酸吗啡缓释片的用量在后续都小于A 组。杨利军等［29］认为“脾虚”是消化道肿瘤产生的原因之一，故用附子理中汤治疗肿瘤所产生的癌痛，结果发现其可以改善患者的病情并且缓解并发症，同时还可以和吗啡类药物合用。

6 结语

癌痛的发生是因为恶性肿瘤阻滞机体经络，使气血不能到达身体的各个部位，从而出现疼痛。近年来癌痛相关的临床和实验研究不断深入，中医药在癌痛治疗这一方面取得了巨大的进步，减轻了患者的痛苦，降低了药物的不良作用，提高了患者的生存质量。中医药治疗癌痛取得了良好的临床效果，它的辨证论治思想在临床上体现为个体化治疗、整体化治疗和中西医结合治疗的特色。但目前中医对癌痛的辨证分型并没有统一的标准，缺少了客观统一的疗效性评价指标，且近年来的研究也以临床疗效观察和经验总结为主，缺乏中医药治疗癌痛相关机制的研究。

综上所述，中医药治疗癌痛具有简便、低毒、安全的民族特色，值得在临床推广运用；但在未来的临床中，需要建立一套公认的客观疗效标准，形成一套规范健全的临床研究体系。针对癌痛的研究，可以增加大样本、多中心、双盲法的试验，以进一步探索，为中医治疗癌痛提供更多的理论依据。