360度评估在某三甲妇幼保健院妇产科专业住培管理中的应用

曾智 谢燕 刘沼清 唐雅兵 胡赛男 吴静 葛静 袁旭

360 度评估全面度量住院医师临床工作行为表现的一项评测工具，目前已有多家住院医师规范化培训基地尝试开发并应用360 度评价系统[1-2]。通过360 度评估，住院医师能从中发现工作中的不足、认识到自己的缺点并及时调整，从而成长为符合临床需求的合格的医务工作者；带教老师也能全面地了解住院医师的学习问题和需求，开展有针对性的培训。从而形成“评估—反馈—提升”的有效模式[3-4]。本研究以某三甲医院住院医师规范化培训基地为基础，通过实施对住院医师的360 度评估和住院医师对带教老师的评估，并定期向住院医师和专业基地反馈结果，有利于及时发现并解决带教老师和住院医师在培训中存在的问题，加强过程管理，为制定和实施住院医师培养计划提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3—12 月在湖南省妇幼保健院参加住院医师规范化培训的妇产科专业住院医师636 名，带教老师602 名和护理人员361 名，住院医师包括妇产科3 个年级的在培住院医师，带教老师指担任主治医师3 年以上的临床医生，本次参与的护理人员主要指妇产科各病房的护士长。

1.2 方法

本研究采用《国家医学电子书包》APP 登陆在线问卷调查法，将当月带教老师和住院医师一对一匹配后互相评估，护士长将对在科轮训的所有住院医师进行评估，并由护理人员协助完成这一评估过程。

1.3 观察指标

（1）带教老师对住院医师的评估指标参照中国住院医师培训精英教学医院联盟讨论并制定的《中国住院医师培训核心胜任力框架的联盟共识》设定[5-7]，包括职业精神、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力终生学习。使用内部一致性系数评价量表的信度，用探索性因子分析评价量表的效度。

（2）住院医师对带教老师的评估包括师德师风、临床工作能力。

（3）护理人员对住院医师的评估内容包括职业精神、人际沟通技巧和患者照护。

量表条目均采用Likert 5 级量表形式，从1～5 分别代表不合格、需改进、合格、良好和优秀，将每个量表各指标的得分求和并换算为百分制即是被评估对象的总评分。此外，设置1 道填写形式的开放题用于反映评估者对评估对象的期望和建议。

1.4 统计学处理

通过SPSS 23.0 统计学软件进行分析，计量资料析采用（x±s）表示，不同组之间的比较采用方差分析，以P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

通过探索性因子分析发现，3 个评估表的KMO ≥0.95，Bartlett的球形度检验差异有统计学意义（P≤0.05），Cronbach's α ≥0.95，说明3 个评估表均具有很好的效度和信度，本研究中带教老师实际评估602 人次，住院医师实际评估636 人次，护理人员实际评估361 人次。带教老师对住院医师的评估结果，被评估住院医师在职业精神[（4.7±0.5）分]、患者照护[（4.6±0.6）分]和沟通合作[（4.6±0.7）分]项得分较高，而在知识技能[（4.2±0.8）分]和教学能力[（4.1±0.8）分]项得分较低，具体见表1。住院医师对带教老师的评分在3 类评估中分数最高，且每个条目平均分都在4.8 分及以上，见表2。护理人员对住院医师的评估结果显示，被评估住院医师在职业精神、人际沟通技巧和患者照护3 个方面均获得较高评分，这和带教老师对住院医师的评估结果基本一致，见表3。

表1 602 名带教老师评估住院医师的得分情况（分）

表2 636 名住院医师评估带教老师的得分情况（分）

表3 361 名护理人员评估住院医师的得分情况（分）

2.2 不同类别评估分析

带教老师对住院医师的评估中，住院医师平均得分88.5，其中三年级住院医师较一年级住院医师获得更高的得分[（90.2±10.1）分vs.（87.5±11.6）分]，且差异有统计学意义（F=4.29，P＜0.05）。住院医师对带教老师的评估中，带教老师平均得分96.6 分，各年级住院医师对带教老师的评分差异无统计学意义（F=0.10，P＞0.05）。护理人员对住院医师的评估中，护理人员对

不同年级住院医师的评估差异无统计学意义（F=0.15，P＞0.05），见表4。

表4 护理人员、带教老师对住院医师及住院医师带教老师不同类别评估分析（分，x± s）

2.3 主观评估结果

在住院医师对带教老师的评估，以及带教老师对住院医师的评估中，通过关键词词频分析主观评估结果发现，住院医师对带教老师的针对性建议集中在：希望带教老师提供更多手术、操作实践的机会，教学时间不够，意识不强；而带教老师对住院医师的建议集中在：加强临床理论知识、提升操作能力。所以教师认为学生欠缺的知识和技能，同时也是学生希望教师重点培训的内容，说明培训过程中存在的薄弱环节和师生的奋斗目标是一致。

3 讨论

3.1 360 度评估在住培管理中的应用

此前研究显示，应用360 度评估能有效提高住院医师的技能、知识及职业素养，增强医师在临床工作中的态度和责任感，是一种高效的教育模式，值得广泛应用[1，5]，同时在培养职业道德、人际关系和交流能力方面也极为重要[8]。本研究中，住院医师在职业精神、患者照护和沟通合作方面的较高得分，与患者、带教老师和护理人员的主观反馈相一致[9-10]，360 度评价量表作为医学教育评估表具有良好的信度，可用于评价住院医师的培训效果。同时，在本研究中，3 份量表的信度和效度评价指标均在0.95 以上，说明具有较高的可靠性，值得推广应用。对研究住院医师的执业医师通过率和结业考核通过率追踪发现，带教老师评分较高的住院医师，其执业医师考试和结业考核通过率也更高，与相关研究结果相同[11]，说明360 度评估对于终期评价的结果有一定的预测性。

3.2 对住院医师的评估

应用360 度评估工具，可通过评估结果反映培训工作重点，有利于临床带教课程及培训方法的完善。本研究中，通过对客观数据和主观意见评估相结合，带教老师认为住院医师的职业精神和患者照护表现良好，同时也建议住院医师最应该提高的就是临床理论知识、操作技能，然而研究中住院医师普遍反馈，临床任务繁重，教学时间不够，这就造成了教学与临床工作任务的尖锐矛盾，与其他研究结果一致[12]。因此，带教老师要提升教学意识，贯彻教学理念；同时，带教老师也要不断参加培训，提高自己在临床工作中的带教能力，比如，通过分层递进、螺旋式上升的方式，让住院医师在临床工作中逐步提升岗位胜任力。

本研究显示护理人员对妇产科住院医师整体评估分数都较高，但评估内容各维度的区分度不大，这和有些研究结果一致[13]。也有研究结果显示护理人员针对住院医师评估分数低[14-15]。虽然鼓励医护协同，医护协同更有利于临床工作的开展，但护理人员普遍反映对所评住院医师不了解，而住院医师在较短的科室轮转中被护士充分了解的可能性更低。

3.3 对带教老师的评估

应用评估工具过程中，除客观数据外，主观建议也有助于评估结果的建立。本研究客观数据分析结果显示，住院医师对带教老师的客观评估分数普遍偏高，且各条目区分度不大，未能发现问题，然而将主观评估内容进行词频分析后，住院医师给带教老师提出了更具体的建议，比如教学时间不够，意识不强等，而这些建议在分数上体现不出来，如果只反馈分数，不能产生效果。因此将来在评估工作结果的应用中，可进一步探索主观评估和客观评估结合的模式。同时建议增加评估的维度，如病患对住院医师的评估，护理人员和教学管理人员等对带教老师的评估，更加客观公正地评估住院医师和带教老师在培训过程中的实际情况，从而发现问题，持续改进。

在中国医师协会的指导和推动下，目前全国各住培基地通过评估—反馈—提升流程，已初步探索建立基于核心胜任力的360 度评价体系，并在住院医师培养中得到了初步应用。经专家指导和经验积累，于2022年发布《住院医师规范化培训360 度评估等指南》[16]，为进一步规范开展评估工作提供更科学的指导，也为探索与完善医学人才评价体系打下基础，提供重要的参考信息。同时，也应该看到以住院医师核心胜任力为目标的评估除了360 度评估外，更应该结合形成性评估（如Mini-CEX、DOPS 等）综合考虑，从而为总结性评估（如执业医师考试和结业考核等）打下坚实的基础。