“三元融合”模式教学对临床中医医师能力培养的效果评价

王时光 戚先伟 冉永玲 付军 陈静 左强 桂青 周伟强

全国中医院校对心血管内科的临床教学尤其重视，作为一门集患者病情复杂多变，临床危急重症发病较多，中医临证抽象模糊，西医诊疗逻辑推理性强，同时具备较多实用临床操作技能技术的学科，在临床教学中既要巩固住院医师基础理论知识，又要培养对临床复杂问题分析解决的执行能力，短时间内轮转的常规培训难以保证提高住院医师的临床诊疗水平[1]。近些年来，许多专家提出不同的教改方案，比如客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）[2]，基于问题的教学方法（problem-based learning，PBL）[3]，以案例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）[4]，戴明环（plan do check action，PDCA）循环理论[5]等。鉴于存在住院医师专业理论知识掌握不系统；采用单一模式教学无法惠及所有学员，尤其是学习基础、操作能力、沟通能力较为薄弱的学员[6]；病例教学受“标准化病人模式”局限[7]；为了医师从传统的“量”的培养，突破到“质”的飞跃，我科临床带教老师们探索运用PDCA 循环管理模式与迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）联合操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）评价相结合的教学模式，为更好地提高中医住院医师临床诊疗水平培养寻找出更适合教学方法。为此，本研究拟在安徽中医药大学第一附属医院心内科的本科临床学生培训中采用PDCA 循环管理模式与Mini-CEX 联合DOPS 评价相结合的教学模式，探索其实践应用性，通过考核的各项成绩（问诊技巧、病史采集、体格检查、人文关怀、诊断治疗等）、学生对教学满意度和人文沟通技巧等多方面进行比较，评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽中医药大学第一附属医院2021 年6—12月在心血管内科培养住院医师60 名进行不同教学方式培养，纳入标准：（1）培训周期相同；（2）学历均为本科；（3）自愿参加项目培训。排除标准：医德医风不佳的医师。按照随机数表法分为对照组和观察组，每组30 名，对照组男14 名，女16 名，年龄20～23岁，平均（21.97±1.52）岁，入科成绩（26.83±3.82）分；观察组男15 名，女15 名，年龄20～23 岁，平均（22.07±1.66）岁，入科成绩（27.40±4.06）分。2 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。2 组均开展为期2 个月的临床教学。参与者均为自愿参加，对2 组教学模式知情并同意随机分配，拥有充分体验不同教学模式的机会，从而确保提高他们的教学效果。

1.2 方法

1.2.1 对照组

带教老师依据传统的教学计划，分步骤完成临床带教，病例讲解，住院医师按照带教老师要求完成学习任务，并最终均按照培养大纲要求完成考核。

1.2.2 观察组

带教老师采用PDCA 教学法，通过入科前准备、入科教学、出科评估、出科后反馈4 个阶段学习，其中出科评估按照培养大纲要求设置Mini-CEX 和DOPS 方式进行。具体操作如下：

1.2.2.1 入科前准备

由心内科主任牵头，设置指导教师小组，熟悉教学大纲，制定带教方案，并且设高年资医师作为整个科室教学质量控制。根据住院医师学习情况、在校及实习期间表现，按每组4～5 人成立学习小组。由带教老师引导学员们预先通过微信公众号、网络资料及学校公布的教学视频等学习中医心血管内科重点知识及技能，还强调医德医风及人文关怀的培养，引导学员预先自主学习。

1.2.2.2 入科教学

入科后，住院医师们通过医师之间、带教老师针对自主学习遇到的问题进行讨论，同时，带教老师根据医师自主学习过程中遇到的问题，采用点拨教学法引导其思考、辨析、理解及消化；通过教学查房及临床技能操作发现医师在实践中存在的问题，给予点评指导；组织临床典型病例与医师们交流、讨论，对所学中医心血管内科知识及存在的问题进行总结，最终分三个层次达到对相关知识和技能的熟悉阶段、掌握阶段和提高阶段。

1.2.2.3 评估

2 个月的科室学习，住院医师们分别完成1 月及出科2 次评估，评估实习质量并调查实习生满意度。实习质量评估采用Mini-CEX 和DOPS 方式进行。实习生满意度调查围绕教学内容、教学方法、学习自主性等方面采用相关调查表调查。

1.2.2.4 反馈

住院医师们分别完成每月临床学习后，由教学主任召集教学秘书、住院总医师、教学质控小组和医师代表召开会议，总结上一阶段的考核结果及满意度情况，并提出改进和完善临床教学方案，运用到下一轮住院医师临床学习的管理中。

1.3 观察指标

（1）教学评估成绩：依据心血管内科教学大纲分阶段对集中测试培训医生从问诊技巧、心脏检查、临床判断、组织效率、沟通交流、人文关怀、整体评价方面评分，每项分值为1～9 分；（2）教学效果及满意度考核：采用问卷调查形式，由教研组通过设计、发放、收集和分析问卷，从临床知识传授、临床思维锻炼、学习能力培养、操作技能规范、带教老师满意度角度来评判培训成效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间采用两独立样本均数t检验，同组不同时间点的比较采用方差分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组教学评估结果比较

入科1 月后，2 组问诊技巧、心脏检查、临床判断、组织效率、沟通交流、整体评价、总分均高于入科成绩，差异有统计学意义（P＜0.05）。出科时，2 组问诊技巧、心脏检查、临床判断、沟通交流、整体评价得分及总分均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）；与1 月后成绩比较，对照组出科成绩中组织效率、总分均有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组出科成绩中问诊技巧、心脏检查、临床判断、组织效率、沟通交流、整体评价、总分均有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组出科成绩中问诊技巧、心脏检查、临床判断、沟通交流、整体评价、总分均有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组住院医师教学前后评估结果比较[分，（）]

表1 2 组住院医师教学前后评估结果比较[分，（）]

表1 （续）

2.2 2 组教学满意度结果比较

问卷调查发现，“三元融合”教学后，与对照组相比，观察组对本组教学的临床知识传授、临床思维锻炼、学习能力培养、操作技能规范及带教老师满意度更高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组、观察组住院医师培训问卷调查满意度[名（%）]

3 讨论

心血管内科住院医师培养既要注重基础教学工作，也要密切结合临床实际，达到拥有扎实的医学知识，良好的团队协作，善于发现临床问题，积极独立思考的培养目标。虽然医疗教育事业正在进行深入改革，出台一系列培养计划和模式，但仍远远不能满足全社会对医疗行业中高标准医学生的广泛需求。传统教学模式存在对医学知识死记硬背，临床学习枯燥死板，缺乏理解和应用[8]；缺乏对临床案例针对性地分析、研究及治疗策略制定，临床治疗能力得不到有效的锻炼；缺乏医学工作的协作能力以及简洁有效的医患沟通，并且对人文关怀不足[9]。如何尽快帮助住院医师全面理解心内科专业知识，学以致用，灵活运用临床治疗，无疑是巨大的挑战。“三元融合”教学模式是教师团队在PDCA 循环管理模式下针对性临床带教，并采用Mini-CEX 联合DOPS 评价相结合的教学模式。来源于美国质量管理专家戴明提出的PDCA 循环管理模式是近几年兴起的教学理论之一，有利于促进临床教学管理正规化，提升医学技术人才的综合素质，在医学技术人才临床教学培养中具有较强的可行性[10]。该理论应用能提高心血管内科住院医师教学的质量，通过计划、实施、检查及处理阶段的有机结合，不断优化工作流程，螺旋式提高工作质量，推动临床实践教学流程能顺利进行，同时不断提高带教教学的学习能力，提升其综合带教水平[11]。在长期的临床教学过程中发现，住院医师经常拘束于体格检查操作不流利，为避免医患矛盾，减少或拒绝临床实践操作[12]。虽然OSCE 采用标准化病人模型，更加客观、公平、公正的角度评价学生学习情况，但是，对临床多方面操作能力仍不系统全面[13]。创设问题情境，启发学生积极思维是激发学生学习动机的有效方法，通过激发与维持学习动机教学策略，不仅有利于提高护生自主学习的积极性，减轻护生学习负担，增强自我效能感，还能培养其自主学习、临床思维、可持续发展能力，进而提高教学质量[14]。Mini-CEX是一种新的临床医学教育模式，能够有效创造临床问题情景，合理有效地评价学生的能力，提高临床实践能力和人文关怀意识[15]。英国皇家协会创立并逐步完善了DOPS 考核模式，简单易行的临床技能考核评估方法，正是切合临床技能操作技术培训和考核的一种新型模式[16]。国内学者采用融合多种教学模式，使得理论与实践结合优势鲜明，同时避免随意性，欠缺性以及教条性教学形式等弊端，在兼顾医疗行为规范化的前提下调动学员的创新性和主动性[17]。冠心病作为心血管内科常见病，但其临床表现差异，对非专科医师掌握存在困难，由带教老师根据患者病情针对性提出问题，反复强化理论及临床检查操作，让学员制定出个体化治疗方案，使得教学目标更加明确，教学质量明显提升。本研究通过“三元融合”

教学模式，与传统教学模式进行比较，虽然在1 个月后的成绩的差异无统计学意义（P＞0.05），但经过2 个月的在科培训，结果发现观察组测评成绩显著高于对照组，尤其在问诊技巧、心脏检查、临床判断、沟通交流、整体评价方面，说明“三元融合”教学模式对住院医师的临床问诊、思维能力和动手操作能力明显提高（P＜0.05）。此外观察组对教学的临床知识传授、临床思维锻炼、学习能力培养、操作技能规范及带教老师满意度更高（P＜0.05），说明其更能够更好传授知识，激发兴趣、培养学习能力，提升技能操作，满足学生的需求。

综上所述，“三元融合”教学法应用于临床教学，提高了医学生自主学习能力，有效及时将专业理论知识内化，同时迅速提高临床实践水平，在心血管内科临床教学中具有较高应用价值。