CBL联合SSE教学法在临床见习带教中的应用研究

刘晟 巴莹

临床见习阶段是医学本科教育的桥梁阶段，是医学生从学生到医生转变的重要时期，在此阶段，医学生不仅要学习大量的临床知识和操作技能，还要培养分析能力和临床思维[1]。目前讲座式教学仍是临床见习教学中最普遍的方法[2]。这种以教师为中心的教育方式，难以满足对于学生批判性临床思维和推理能力的培养。案例教学法（case-based learning，CBL）以结果为导向，目的是还原真实的临床场景，注重培养学生严谨的逻辑推理能力[3]。情景模拟教学（situational simulation education，SSE）是学生采用角色模拟特定工作场景的实用型训练方法，可以有效提高医学生的临床实践和解决问题的能力[4]。通过将CBL 和SSE 相结合的教学方法可能更好地实现促进学生有效、高质量学习的目标。本研究旨在探讨CBL 联合SSE 教学法在临床见习教学中的有效性和可接受性，分析了学生对学习过程的自我感知能力和满意度，希望研究结果能够帮助提高学习效率，优化沟通技巧，并为临床教学实践提供一些思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年9 月—2022 年9 月，共招收了滨州医学院临床医学专业的四年级见习学生186 名进行前瞻性随机对照研究。纳入标准：已完成临床医学课程的学习者；排除标准：中途退出者。按照学生身份证号升序排列编号，编号从1 到n，如果编号为奇数，则进入CBL 联合SSE 教学组，如果编号为偶数，则进入以讲座式教学为基础的传统教学组。每组教师2 组由1 名讲师和3 名助教成。CBL 联合SSE 教学组学生年龄21～24 岁；传统教学组22～24 岁。其中女生99 名，男生87 名。2 组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生一般资料比较

1.2 方法

选择创伤性颅内压升高导致脑疝的诊疗作为教学课题，因为颅内压升高和脑疝是学生必须掌握的神经外科课程重点之一。

CBL 联合SSE 教学组的教学安排如下：课前讲师准备课程材料，包括关于颅内压升高和脑疝的最新诊疗指南、与之相关的5 篇参考文献和大约30 min 的视频资料。每个学生都被要求在课余时间预习这些材料。见习课程开始后，讲师首先简要介绍课程内容，随后用幻灯片展示1 例患者案例，学生在教师的指导下进行小组讨论。在这些讨论中，鼓励学生提出有关问题，并在相关资料中寻求答案。然后在课堂上模拟患者发生颅内压升高到脑疝的过程，由助教将相关体格检查、诊断及处理操作进行示范教学，指导学生实际操作并纠正错误。最后回顾课程的要点，回答小组提出的问题，由讲师进行总结。每天授课及讨论时间为1～2 h，课堂活动结束后，学生们将完成一个课程相关的专业测试和关于课程感受的调查问卷。

传统教学组的教学安排如下：在授课前，学生们被要求简单地预习课本上关于颅内压升高和脑疝的内容，没有观看视频或大量阅读材料。课堂教学采用讲座式教学方法，由讲师根据教学大纲对理论知识进行了全面的讲解，没有分成小组讨论病例。每天授课时长1～2 h。课后，学生们完成与CBL联合SSE教学组相同的课后测试和问卷调查。

1.3 观察指标

1.3.1 专业知识测验

测验由基础理论问题（30 分）、临床病例分析（40分）和技能操作（30 分）组成。

1.3.2 调查问卷

问卷采用匿名方式，包括10 个问题，包括学习主动性、专业知识理解度、师生互动性、占用课余时间、对考试的帮助、沟通能力、临床思维能力、自学能力、团队合作能力、学习专注力等问题。分数根据改善程度分为1 分（差）到5 分（优）5 个等级，其中课余时间消耗，1 代表最低的时间消耗，而5 代表最高的时间消耗。

1.3.3 学习满意度调查

分为非常满意、满意、一般和不满意四挡。总满意度得分=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

所有统计分析均采用SPSS 20.0 统计学软件进行，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 测验成绩

通过比较CBL 联合SSE 教学组与传统教学组课后测验成绩，2 组基础理论知识方面差异无统计学意义（P＞0.05），CBL 联合SSE 教学组病例分析和技能操作得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。CBL 联合SSE 教学组较传统教学组在测验总成绩方面提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生平均测试成绩比较（分，）

表2 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生平均测试成绩比较（分，）

2.2 问卷调查

2 组共发放问卷186 份，回收186 份，回收率为100%。通过比较CBL 联合SSE 教学组与传统教学组在学生视角和自我感知能力方面的课后调查得分，发现CBL 联合SSE 教学组在学习主动性、专业知识理解度、师生互动性、对考试的帮助、沟通能力、临床思维能力、自学能力、团队合作能力和学习专注力方面的得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，与传统教学组相比，CBL 联合SSE 教学法占用更多的课余时间，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生调查表结果比较（分，）

表3 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生调查表结果比较（分，）

2.3 满意度调查

问卷调查中的满意度调查方面，CBL 联合SSE 教学组学习满意度高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 CBL 联合SSE 教学组和传统教学组学生学习满意度调查结果比较[名（%）]

3 讨论

临床见习阶段是医学生成长的重要阶段，是从课堂走向临床的开端[5]。不同于西方医学教育培养模式，我国的医学教育有其自身的特点，首先是人数多，不少医学院校动辄几十人的大班屡见不鲜，使传统的讲座式教学成为最普遍的讲授方式，但也导致在实际教学工作中难以个体化或因材施教[6]。其次是学生动手实践能力弱，中国目前的义务教育和高考政策仍然是应试教育为主导，多年的学习习惯使多数学生缺乏较强的自学能力、发散思维、沟通和团队合作能力，而医学偏偏又是一个强调动手能力、临床复合思维、医患沟通和团队协作的学科。所以，在步入临床见习伊始，很多医学生感到缺乏充足的理论知识，欠缺实际操作机会，病例抽象难以理解。因此见习教育有以下问题亟待解决：（1）学生人数多，基础参差不齐，师生沟通不畅。（2）目前医学生多为00 后，思维活跃，对新鲜事物兴趣强烈，更容易接受 “学生本位”而非“教师本位”的教学方法。（3）传统的讲座式教学确实是理论教学最经济有效的讲授方式，但更适合低年级医学生[2]。而对于进入临床见习阶段的学生，他们需要培养出众的沟通和临床思维能力。帮助医学生在有限的时间内主动获取有效的信息，鼓励他们积极思考和提问，同时引导他们建立发散式思维方式，都是极其重要的教学组成部分[7-8]。

CBL 和SSE 明显不同于传统的教学方法。CBL 是一种以学生为主体、通过案例激发学习兴趣并引导学生掌握学习内容的教学方法[8-10]。SSE 是指将学生置于一个模拟情景中，通过角色扮演在最大程度上模拟真实的临床场景，具有高度的真实性和可操作性[11-13]。两者旨在建立真实的医学场景，在实际案例中鼓励学生识别和发展新的学习领域，学生结合所学知识进提出问题、分析分体，最终解决问题。通过激发学生的主观能动性，从“我所教”模式向“我想学”模式转变[14]。将二者结合则体现出了如下优点：（1）课前将病例及相关参考资料发给学生，供学生自主学习，学生通过对资料的梳理，了解自己的角色任务，结合文献查阅，提高了学习的积极性和主动性，并锻炼了文献检索的能力。（2）模拟场景中，学生均有角色任务，通过问诊锻炼沟通能力，通过操作锻炼实践技能，提高了学生的参与感，培养了团队意识。（3）让学生分别从医生和患者这两个角度感知疾病，不仅可加强对疾病的认识，同时还可让其通过换位思考培养共情能力。（4）模拟场景结束后的点评环节，带教老师引导学生回顾整个诊疗过程，盘点其中的经验得失，进一步深化学生对病例系统性诊疗的理解，总结治疗方案。以此激励学生的学习热情，培养学生分析问题、解决问题的能力，同时提高团队协作意识。

本研究通过与传统讲座式教学法的比较，CBL 联合SSE教学组的病例分析和技能操作得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001），说明CBL 联合SSE对于学生深入理解疾病及提高动手能力有显著作用。与此同时，CBL 联合SSE 教学组的基础知识测验分数与传统教学组差异无统计学意义（P＞0.05），这说明课前适当预习对专业课程学习是有益的。在课前，CBL 联合SSE 教学组的学生虽然自学了诊疗指南，阅读了相关参考文献，观看了视频资料，但内容较多且知识点松散。相比之下，传统教学组的学生只背诵课本上的基础知识，更有利于应试。因此，本研究得出结论，2 组学生的测验成绩的差异并非取决于课前材料的质量，而是归因于两种教学方法的不同特点。通过比较测试总分，可以发现CBL 联合SSE 教学组的总成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001），这表明CBL 联合SSE 联合教学法的有效性。当然，CBL 联合SSE 教学法由于需要学生课前预习课程相关的诊疗指南、参考文献和视频资料，相对于传统教学，可能会占用学生更多的课余时间（P＜0.001）。

在对学生主观感受的研究中，所有的测试问题都基于布鲁姆分类法，该分类法广泛应用于教育研究，将学习活动分为不同的认知水平，从基本的回忆到更高的教育目标，如记忆、理解、应用、分析技能、评估和创造力[15]。在病例分析中，如果学生处在一个相对真实的医疗场景中分析案例，他们可能会更好地利用所学的知识解决临床问题[16]。通过进一步分析问卷得分，显示CBL联合SSE 教学组在自我感知能力方面全面优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CBL 联合SSE 联合教学法更有利于培养创造性思维，也更符合医学教学的总体目标。通过对2 组学生的主观感知能力的分析，可以看出CBL 联合SSE 教学组的学生在学习和实践中倾向于采取更平衡的方法，从而成为更主动的学习者。CBL结合SSE教学模式对学生在理解能力、沟通能力、临床思维能力、自学能力、团队合作能力等课程领域产生的积极影响也受到了学生的好评，满意度调查也充分说明这点（96.77%vs.87.09%，P＜0.05）。

已有研究表明，在高校各专业的教学中，既有SSE教学模式的尝试，也有CBL 教学模式的尝试[5，13]，但对临床医学中CBL 联合SSE 的教学研究关注较少。GOLD等[17]将研究了不同类型编组CBL 的效果比较，认为模拟不同案例的小组CBL 教学可以产生更好的学习结果和更高的学生满意度，并优化资源配置，提高学习效率。另一项研究探讨了情景模拟与基于问题的学习相结合应用于儿科教学，可以有效提高学生的学习成绩、对儿科知识的掌握、综合能力评价和学习满意度[18]。闫莉等[19]探讨了情景模拟在妇产科见习CBL 中的应用效果，认为2 组结合能够提高医学生医患沟通能力，是CBL 教学一种有益的补充教学方法。与之类似，本研究显示CBL 联合SSE 教学法可以有效调动学生的学习积极性和课堂参与感，帮助学生主动学习，提高学习效果，并且有利于学生沟通能力和技巧的提升。自我评价和满意度调查结果说明CBL 联合SSE 教学法可以让学生清晰地感受到自己的成长与收获，提高学生的学习满意度。

综上所述，CBL 与SSE 相结合的教学方法在临床专业见习方面具有更好的课前准备和即时提供反馈效果，可以有效提高医学生的临床技能和临床思维能力，为今后的临床教学改革积累了一定的经验。