成果导向的PBL和CBL教学法在肺真菌病教学中的应用

占扬清 孙文君 李少强 叶枫

为应对当前医疗体系过度专业化、发展极不平衡、医疗体系效率低下、医疗成本不断增长的现状[1]，《中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识》[2]指出，住培医师要成为优秀的临床医生，需具备：职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终生学习这六项核心胜任力。近年来，由于抗肿瘤药物、免疫抑制剂、细胞毒性药物、糖皮质激素的长期应用，体内介入治疗、器官及造血干细胞移植的开展，以及恶性肿瘤、免疫缺陷病如艾滋病患者的增加，肺部真菌病（pulmonary mycosis）有增多的趋势。国内外数据显示，肺部真菌病的发病率逐年升高[3]，真菌可在全球范围内引起严重感染，重症病例数达1.5 亿[4]，死亡率亦居高不下，造成巨大的疾病负担。临床上对肺真菌病的警惕性不高，常出现漏诊、误诊，错失治疗机会，导致患者致残，甚至死亡，应提高对肺部真菌病的重视和认知能力。这就要求经过培训的住培医师能早期识别此类患者，掌握肺部真菌病的相关知识，综合相关学科知识并汇集成体系，并应用于诊治过程中。成果导向教育，是一种以学生的学习成果为导向的教育理念，从需求开始向前设计，在需求形成后再树立培养目标，最后制订毕业的要求，把毕业的要求当作课程体系设计的最终目标。而对于住培医师而言，对患者进行规范化诊治、提高诊治效果是培养的终极目标。通过成果导向教育的理念，化被动为主动，将教师希望学生学，转化为住培医师主动学、主动整理原有知识体系，把成绩获得转变为成果达成即临床诊治，可以更有效地实现住培医师“提升医疗和综合诊治能力”的教学目标[5]。

1 教学目标确定

近年来，真菌感染的发病率不断增加，已经成为对公共卫生构成最大威胁的病原体，需要引起临床医生的关注。2022 年10 月25 日世界卫生组织首次颁布了真菌重点病原体清单[6]，旨在呼吁各国政府和研究人员作出重大努力，加强全球应对真菌感染和抗真菌耐药性的能力。

虽然肺部真菌病的发病率逐渐上升、死亡率高，但相对于肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常见病、多发病，属于疑难、少见病。研究表明，慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等常见结构性肺病易合并真菌感染[7-8]。其中，慢性阻塞性肺疾病合并肺曲霉病的流行病学数据越来越多，临床上极易漏诊，死亡率高[9-11]，可见肺部真菌感染已经成为一个不容忽视的问题。在内科规范化培训中，《住院医师规范化培训内容与标准（2022 年版）》[12]大纲对肺部真菌病的要求为了解，属于较高标准。鉴于此，肺部真菌病教学的重点在于早期识别诊断。医生在诊治过程中需考虑到该病并通过临床表现、影像学检查和实验室检查综合判定，再进一步会诊或转诊；确诊后，能规范地选择抗真菌药和监测不良反应。通过向住培医师普及肺部真菌病的基本知识和概念，在一般性疾病诊治中穿插肺部真菌病的诊治要点，通过及时的专科会诊和转诊，可大大提高肺部真菌病的早期诊断率，而普及抗真菌药物选择和疗程知识，有助于提高肺部真菌病的治疗成功率，降低死亡率、致残率，减轻社会和家庭的经济负担。

基于成果导向教育理念的肺部真菌病的教学，其目标是提升肺部真菌病的诊治能力，这就要求能对肺部真菌病相关症状、体征、影像学进行诊断和鉴别诊断，体现的恰恰是“提升医疗和综合诊治能力”目标（图1）。在知识目标上，培养医师了解肺部真菌病的知识框架，熟悉肺部真菌病的诊治要点，包括涂片、培养、抗原、抗体、病理、分子生物学技术的诊断意义以及分级诊断策略，了解抗真菌药物的抗菌谱和使用注意事项、抗真菌治疗的疗效评价、肺部真菌病的预防等。在能力目标上，从患者角度出发，提高总体疾病规范化诊治能力，为提高专科会诊率和转诊率，为早期诊治改善患者预后创造有利条件。在素质目标上，提升人文素养，从医疗、预防、健康教育等给予患者全方位的帮助。

图1 成果导向教育在肺部真菌病教学中的应用

2 学情分析

肺部真菌病作为专科病，非专科医生知之甚少，大部分医生的总体观念是诊断难、治疗效果及预后差，易错失诊治机会。免疫抑制患者的肺部真菌病，往往病情重，临床最佳的诊治时机转瞬即逝，未能及时诊治者往往预后不良；非免疫抑制患者肺部真菌病的报道逐渐增多，其基础疾病呈现多样性，包括慢阻肺、肺结核、糖尿病、自身免疫系统疾病以及其他多种基础疾病，临床表现多无特异性，与其他肺部疾病鉴别困难，诊断困难，易误诊[13]。临床常见的肺部真菌病有肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺毛霉病、肺孢子菌病、肺念珠菌病等。其中，肺毛霉病多数呈急剧发展，少数为慢性感染病程，病死率高于50%[14]。中国的肺隐球菌病患者约50%无任何症状，于体检发现为肺部阴影，经皮肺穿刺活检、经气管镜活检或手术病理活检确诊，手术后若未能及时抗真菌或转诊，有发生真菌播散的风险，将严重影响患者的预后。不同类型肺真菌病危险因素、症状、体征、影像学特点、病理特征、检测方法、诊断标准及治疗各不相同，在一定程度上对住培医师了解肺真菌病造成困难。作为临床医生，应该对肺部真菌病有更为全面的知识。

部分进行住院医师规范化培训的单位，因没有开展诊断肺部真菌病相关的检验、检查，导致医师无法按照指南对其进行分级诊断，经验性用药的现象屡见不鲜，严重影响了对肺部真菌病规范化诊治的教学肺部真菌病，在“教”的层面上与学员的需求脱节。这些学员在呼吸与危重症医学科的轮转结束后，就丧失了系统性认识肺部真菌病的机会。后续到地方医院工作，在诊治肺部真菌病时，就会因经验不足而延误诊断或因抗真菌药物的不规范使用，而影响了患者预后，加重疾病导致的社会负担和经济负担。

不同于本科时期的教学，参加内科规范化培训的受者已具有一定的医学基础，已具有较强的自学能力。依托便利、快速的互联网，获得大量的疾病知识[15]，但常因这些资料质量参差不齐，导致缺乏系统教育的过程，对肺部真菌病知识的了解是零散、片面、局部、有严重缺陷的。传统的上大课、填鸭式的教学方式，从疾病的病因、病理生理机制、流行病学特点、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法逐一讲解，虽能提供枯燥的知识，但不能充分激发住培医师的学习兴趣和积极性，亦不能调动其主观能动性，对于有自学能力的住培医师而言，获益极其有限，仅能带来短暂的记忆，难以形成永久的诊治思路，导致理论知识与临床实践脱节，教学效果欠佳，显然不适用于临床实践教学。如何创新教学模式以提高亚专科的疑难、少见、危重专病的教学效果，从而让住培医师正确及时诊断肺部真菌病，减少误诊，提高疗效，值得深思。

因此，结合住院医师规范化培训肺部真菌病的教学目标，在肺部真菌病专病教学中，需要突出“非专科医生为主体”的教学背景，强调“提升医疗和综合诊治能力”的教学目标，培养住培医师对疾病认知能力和临床实践能力，如何让住培医师在短暂的轮科过程中，主动参与疾病的诊断和治疗过程，对肺部真菌病形成系统认识，是亟待解决的重要问题。同时，在住院医师规范化培训中，也要兼顾全科医师的培养目标和诊治思维，进行分层化教学管理[16]。专科医师的思维主要围绕着专科疾病的诊断和鉴别诊断，而全科医生的思维，除了疾病考虑外，还需要综合考虑家庭、经济、社会等因素。全科医师对于有发生肺部真菌病危险因素的人群，综合的管理措施，以预防为首要目的，如果能认识到肺部真菌病临床特征，亦能通过运用“生物-心理-社会医学模式”，对患者的具体情况进行全面、综合的分析后，能及时寻求专科的帮助，有助于提高自身的患者综合管理能力。

3 病例导向教学（case-based learning，CBL）和问题导向教学（problem-based learning，PBL）教学策略的实施

肺部真菌病涉及的危重急症较多，对非专科医师的理论知识和临床思维有一定要求。高质量的教学策略是保证医学教学质量的关键，不同的临床教学方法会直接影响学生的学习效果。CBL 教学策略以实际病例为导向、问题为基础、学生为中心、带教老师为主导及小组讨论式教学为亮点，充分调动学生的积极性、主动性。PBL教学策略在实现教学目标的前提下，教师根据教学大纲，引导学生发现问题并提出问题，通过多种教学手段激发学生学习知识的主观能动性，开发学生的创新能力，最终解决问题，完成教学任务为主要形式的教学模式[17]。PBL 与CBL 相结合可能是提高医学生和住院医师表现并提高其临床技能的有效方法。有前瞻性研究表明，与传统教学（以教师为教学活动的主导和核心，采取以课堂讲授为主要教学手段，以教师的知识传授和学生的被动记忆为主要形式的教学模式）相比，PBL 和CBL 组在学习动机、理解、师生互动、期末考试、沟通能力、团队合作能力和知识吸收等方面的得分均显著高于传统教学组[18-19]。PBL 和CBL 教学策略培养和启发住培医师的自学能力、临床思维能力、文献检索和阅读能力，提高住培医师的学习兴趣。已有较多研究证实，PBL 和CBL 自问世以来，已在国内及国外运用于临床教学，如口腔医学[20]、脊柱外科[21]、康复科[22]、心电图[23]、儿科[24]、全科[25-26]等多有报道，均取得了理想的效果。虽然已有PBL 和CBL 在住院医师规范化培训上的应用和报道[27]，但缺乏在肺真菌病教学中应用的报道[28]。肺部真菌病教学的重点在于要先认识这个疾病，在临床诊治中，鉴别诊断时能考虑这个疾病并针对性检查、会诊或转诊，而明确诊断后，能规范地用药和监测。教学的内容和方法与课堂上的教学有所不同，需要梳理临床诊治中面临的问题，提出部分问题，解决临床疑问。不同的疾病具有不同的特征和诊治要点。因此，基于非专科医师对肺部真菌病的了解现状调查，选择典型病例和诊治过程中经常遇到的问题开展病例讨论，可帮助住培医师快速掌握肺部真菌病的基本知识和概念，以提高肺部真菌病的认识。

3.1 调查住培医师对肺部真菌病知识的了解深度

参加内科住院医师规范化培训的医生，毕业于不同的学校，接受教育的专业背景、学历、知识储备、学习方法和科研能力不尽相同，对亚专科的临床、教学、科研等方面的知识接受度及培训结束后各医生的专业亦不同，培训的重点和策略就应不同。因此，调查住培医师基础和临床医学专业的认知水平，掌握其知识储备情况，是后续的教学设计活动的前提和基础。需要调查的内容需涵盖住培医师的学情、未来的职业规划和对策分析、肺部真菌病的知识等，具体包括：（1）一般资料如文化程度、所学专业、科室、工作年限；（2）肺部真菌病的一般知识调查包括肺部真菌病会不会传染、遗传；（3）专业知识如肺部真菌病的危险因素、诊断技术、分级诊断标准、抗真菌药物抗菌谱、相互作用等。现有的住培体系，包括不同二级学科的住培、全科住培等。不同的住培医师，对肺部真菌病的要求亦会有差异。对全科医生而言，侧重点在于认识这个疾病；而对内科住院医师规范化培训医生，尤其是选择当血液科、肾内科、内分泌科、风湿科等专科医生的时候，遇到肺部真菌病的机会，将远高于其他专科，则需要提出更高的要求，包括培养诊治思路、认识合理用药、培养专科前沿知识的能力。

3.2 建立疾病诊治思路中的肺部真菌病思考要点

临床思维能力来源于临床实践，建立疾病诊治思路需要一定的理论知识做铺垫，需要有科学的逻辑思维方法，更需要系统的培养和训练，对疾病诊治思路的培养不是一蹴而就的，而是一种连续性的活动，是长期的知识积累和临床能力提升的过程，需要贯穿于整个规范化培训。有文章报道，在多领域多临床亚专业学习过程中，通过CBL 和PBL 的教学方法可促进亚专业临床思维能力的建立[29-30]。对于肺部真菌病的诊治，除了需要掌握疾病本身相关的知识外，尚需要了解要与此鉴别的疾病的临床特征，诊断技术药物的选择和使用时机、治疗后疗效评价节点、疗程和预后分析等。在肺真菌病诊治思路的建立过程中，会涉及很多疑问，可通过CBL 和PBL 的教学方法进行回答，形成肺部真菌病的诊治思路，这既是对既往所学知识的复习和巩固，也是对临床思维的锻炼。

肺部真菌病诊治过程中需要的知识储备相对来讲比较广，包括肺部真菌病的危险因素、临床特征、肺部阴影的影像解读、真菌检验结果解读、病理结果解读、抗真菌药物的种类及适应证、外科手术时机等。对非专科医生而言，全部掌握上述内容是不现实的。但各类型肺部真菌病，均有其相似之处。在肺部真菌病的诊治过程中，往往涉及与其他疾病的鉴别，例如肺结核、病毒感染、细菌感染等。因此，该方法从患者的角度出发、而不是从疾病的角度出发，建立诊断思路，思考如下CBL 和PBL 问题（图2），比如：（1）导致患者主要症状的常见疾病有哪些？（2）特殊人群的并发症风险有哪些？（3）现有的资料是否达到肺部真菌病的诊断标准？（4）如何启动抗真菌治疗？（5）随访和健康教育。在上述诊治思路的培养过程中，穿插、细化肺部真菌病的诊治要点，引导住培医师综合患者的病情和实际要求，采用循证医学观点指导诊断和治疗。

图2 CBL 和PBL 教学法在肺部真菌病教学中的应用

3.3 开展CBL 和PBL 教学

针对上述的学情分析，选择典型肺部真菌病的病例，在病例中引入基于前期调查和学情总结的问题，在介绍肺部真菌病诊治过程中，围绕案例分析，直接面对疾病诊治的过程，通过CBL 和PBL 教学的方法解答，对诊治过程中的重点、难点、疑点等基于问题进行反馈，能更好地回答住培医师的疑问，促进理论和临床实践的结合，引导学员将所学内容，印证到临床病例中，举一反三，从而建立疾病的诊治思路，可获得事半功倍的效果。对于不同的教学背景、不同专科、不同需求的住培医师，制定分层化的教学策略，可进一步提高肺部真菌病的教学效果。

4 教学效果评价

对于住培医师的教学管理，使用本科期间的考试等评价手段显然不能满足临床的需求。因为培训的目的不仅仅是疾病知识的宣教，而是诊治思路培养以及为临床的诊治服务。评价不是目的，而应成为教学的工作之一。因此，评价手段需脱胎于考试、多样化，代替以对现有的临床病例的诊治思考，在评价的过程中进一步巩固住培医师对肺部真菌病的认识，激发学习兴趣，启发住培医师的思维能力和临床能力。

在评价指标的选择上，在理论知识考核（考核题型包括名词解释、填空题、单项选择题、多项选择题、简答题、案例分析等）的基础上，以教学后巩固调查的形式，选择在调查前、教学过程中存在的主要问题，嵌入疾病诊治要点中，作为肺部真菌病教学结束时的回忆性调查，以完成CBL 和PBL 教学对提高住培医师的肺部真菌病诊治理论知识水平测试。在学员的综合能力评价上，包括教师对学员的临床基本技能水平、临床思维的锻炼、团队协作、知识面的拓展、文献查阅能力、管理患者能力、病案书写能力等方面进行评定。此外，还包括对学员以问卷调查形式对教学法满意度进行评价，最后形成完整的教学效果评价。

综上所述，在知识日新月异、获取知识途径简单、便捷的背景下，基于成果导向教育的理念，选择基于CBL 和PBL 的教学法，既是对原有和新接触知识的归类学习的一种方法，也是体现知识活学活用、理论指导实践的临床诊治需求，打破了传统教学的刻板，更有新意，有益于培养学员的自主学习能力，充分调动学员们的学习兴趣，能帮助学员更好地掌握肺真菌病，显著提高住培医师的综合教学质量，保障学习效果，提升教学满意度。基于疾病诊治思路培养的角度，多角度、层层递进，帮助非专科住培医师建立更清晰的临床思维模式，突出“非专科医生为主体”的教学背景，强调“提升医疗和综合诊治能力”的教学目标，以提高对住培医师的教学效果，值得在肺部真菌病教学中进行探索。