精神康复者职业康复模式的国外经验与本土建构

郑妙珠

（1.佛山科学技术学院 马克思主义学院，广东 佛山，528000；2.台湾政治大学 社会工作研究所，台湾 台北，11605）

我国通过法律和政策保障残疾人平等就业的权利，形成了集中就业、按比例就业和自主就业（或创业）三种扶持残疾人就业的模式。精神康复者被纳入残疾人范畴而共享残疾人就业保护政策，但精神康复者的就业率明显低于残疾人的平均水平［1］。相较于其他残疾人，精神康复者具有病情反复迁延，社会功能波动不定，以及被高度污名化的特点，这些特殊性增加了他们就业的难度和稳定性。但我国对残疾人的就业扶持采取一刀切的政策，未能因精神康复者的特殊性而予以区别对待。以英美为首的发达国家先于我国开展精神康复者就业服务，发展出了多元的精神康复者职业康复模式，本文将对其中的主要模式进行介绍，重点通过文献回顾检阅这些模式的优势和局限，并结合我国的实际讨论如何对其借鉴与创新。

一、“康复”理念的兴起和精神康复者职业康复的出现

在发达国家，对精神康复者（病人）的处置经历了三个不同的发展阶段，分别是“机构化”“去机构化”“广设社区支持方案”三个阶段［2］，每个阶段都有独特的知识典范和相对应的处遇模式。在“机构化”阶段，将有精神障碍的人视为患病的病人，需要借助药物和医疗手段进行治疗。不仅如此，对“精神病”的不解和恐惧迫使当时的决策者们对他们采取“隔离”式的治疗和照顾措施，因此，长期住院、间歇性住院、长期安置于养老院等机构照顾模式成为1950 年代以前最重要的安置方式，与此相随的是对病人科层化和去个别化的管理［2］。“去机构化”运动的兴起主要有三方面的推动因素：首先根植于1950 年代到1960 年代之间的反精神医学运动；其次是对过度科层化的精神病院造成精神康复者失能、无法回归社区的抨击；最直接的诱因是政府的财政困难，例如当时的美国政府就因无力维持庞大的住院开支，而发展精神科门诊以减少住院带来的巨大的医疗负荷［2］。去机构化打开了医院的大门，而若社区没有做好迎接精神康复者的准备则只会适得其反。美国推动去机构化政策的前20 年，就发现回到社区的精神康复者没有融入社区，反而四处流浪或入住养老院，不仅没有改善他们的生活水平，而且带给社区更多的窘况［3］。1970 年代开始，美国开始建构社区支持体系，在社区中广设支持方案［2］。随着社区支持方案的普及，越来越多的精神康复者被鼓励和支持在熟悉的社区中康复和生活，“社区化”照顾成为对抗机构化照顾的新模式。这个阶段产生了一种有别于医学的新的知识典范——康复（rehabilitation）。康复理念的产生促进了“社区化”照顾实务的繁荣，精神康复实务得到进一步的提升和细化，对精神康复者的职业康复也应运而生。

“康复”是相对于“治疗”而提出来的，“治疗”处理的是疾病本身，而不关注疾病带来的结果，“康复”则重视精神疾病导致的心理损害、个人功能限制、失能和社会障碍［3］。不同于将病患从真实的生活环境中抽离出来的治疗模式，康复的任务是帮助慢性精神康复者增强社会功能，使他们在最少专业干预情况下在自己选择的环境中获得成功和满足［4］。治疗聚焦于减轻疾病本身，假设疾病减轻则必然带来功能的提升，而康复则认为减轻疾病本身并不会自动带来功能的改善，它所要处理的是疾病导致的结果而非疾病本身，因此强调个人对疾病的应对能力和对正常生活的胜任能力。“康复”理念引发了一系列既不排斥医疗又不依赖医疗的精神康复模式，如心理暨社会康复服务、社区住宿支持等，职业康复也是其中重要的一种。

二、职业康复模式的多元化发展

在康复理念的影响之下，精神康复强调就业的重要性，认为帮助和支持康复者重建社会生产能力是最好的心理社会康复措施［5］，相应地产生关于何为成功就业，如何协助精神康复者成功就业的讨论，并在实践中产生了多种类型的职业康复模式。发达国家主流的精神康复者职业康复模式主要有三大类，分别是庇护工场（sheltered workshops）、过渡性就业（transitional employment）和支持性就业（supported employment）。以下将分别介绍这三种模式，以便后续对其进一步分析和比较。

（一）庇护工场（职前培训）

庇护工场属于一种职前培训（prevocational training），它采取了“在做中学”的形式，被认为比其他的职前培训模式，比如传统的授课型培训具有更佳的效果，因而颇受欢迎。庇护工场被世界各国采用，为无法参加竞争性就业的各类身心障碍者提供有酬的、庇护性的工作机会。庇护工场模式是最早出现的精神康复者职业康复模式。

（二）过渡性就业

不同于庇护工场作为一种普适性的职业康复模式，过渡性就业模式是专门为精神康复者量身定做的职业康复模式。过渡性就业为纽约的一所精神康复者会所——活泉之家（Fountain house）首创，后来推广到世界各地，目前已经成为一种国际流行的康复模式。过渡性就业在其创立之初就摒弃将精神康复者“病态化”的生物医学模式，取而代之以一种新的心理暨社会康复（Psycosocial rehabilitation，简称PSR）模式，它相信精神康复者能与病共处，可以有效地工作和满意地生活［6］。过渡性就业以精神康复者会所为依托，为会员提供3 到6 个月的职前培训，重点是培养会员正确的工作习惯而非特定的职业技能，之后将他们转移到过渡性就业场所。过渡性就业的岗位属于机构（会所）而非会员个人。会员先以团队的形式轮流值勤同个岗位，之后转入个人性质的过渡性就业（即独自胜任一个岗位），理想情况下，经过前阶段的渐进胜任之后，会员可以实现真正的独立就业。

（三）支持性就业

支持性就业和过渡性一样，其产生都源自对旧有的残疾人就业服务观念的革新。1980 年代初，美国的残疾人服务者认识到当时流行的先培训再就业的方式并不能有效地帮助待业者进入竞争性劳动力市场，他们批判早期职业康复方法暗含的不合理假设：只有两种长久性的就业——正常的竞争性就业(不接受支持的)和受庇护的就业（受支持的）；有些严重残障者永远无法在正常环境下工作［7］；支持性就业假定所有的人，不论其残疾的严重程度如何，只要他们愿意并得到必要的支持，都可以在正常的情境中从事有意义的、富有成效的工作［7］。支持性就业模式于1986 年被写进美国复健法案（Rehabilitation Act），随后出版的支持性就业操作指引——个别安置及支持（Individual Placement and Support,简称“IPS”）实务手册，加速了支持性就业在精神康复者的使用。虽然大量的研究显示作为支持性就业模式典范的IPS 比其他两类模式有明显的优越性［8-9］，但IPS 并没有取代其他两种模式。通过对三大职业康复模式的成效研究文献的检阅，我们发现三大模式各有长短，每一种模式均有其他模式难以超越的优势，也有其固有的局限。

三、各职业康复模式的优势与局限比较

庇护工场的初衷是使参加者经庇护工场的训练后可以实现竞争性就业，但遗憾的是，精神康复者庇护工场的参加者找到竞争性工作的概率非常低，比如荷兰只有5%的比例［10］。美国的研究表明，对比其他类型的残障者，精神康复者更难融入庇护工场，成效也不如预期的好［8］。无论是庇护工场还是其他类型的职前培训，在促进竞争性就业方面的成效相当有限，受训精神康复者往往只能留在庇护工场工作［11］。造成这种现象的原因主要是庇护工场对精神康复者的过度保护和低期望削弱了他们参加竞争性就业的积极性和适应竞争性环境的能力。

对美国支持性就业和职前培训进行的系统回顾显示：职前培训在降低住院率方面有显著的成效，明显优于基础服务（即没有提供职前培训和支持性就业服务的项目）和支持性就业，但在其他方面，如自尊程度、医疗开支等方面则与基础服务没有明显差异；相较之下，支持性就业在促进竞争性就业方面比职前培训更有成效，参加者的就业更持久更稳定，收入也更高［12］。但支持性就业的成效是以当地活跃的经济为基础的，在经济不景气的地方，是否还具备优势则有待验证［12］。

支持性就业不仅比职前培训更能促进精神康复者获得竞争性就业，对比过渡性就业，同样具有优势。一项关于IPS 模式、过渡性就业、职前培训三种职业康复模式的实验显示：支持性就业项目比其他两类项目可以获得更高比例的竞争性就业或其他形式的有偿工作，工作也更加稳定［13］。IPS 的成功在于它能够使精神康复者拥有快速的、个人化的求职安排，展现自信，整合临床服务，以及提供持续的职业服务［13］。但支持性就业也有其局限。IPS 在很多研究中被证明是帮助精神康复者重返职场的最有效的职业康复模式，但并非在所有的国家都如是。Burns 等人通过跨地实验检验了IPS 在英国、德国、意大利、瑞士、荷兰、保加利亚6 个欧洲国家的成效，结果显示：从总体水平来看，6 个国家的IPS 均比传统的职业康复有更高的就业率，在18 个月的跟踪中，前者的工作时长更长，工作天数更多；IPS 在工作期间被指认出精神病史的概率更低，住院率也更低；但分别观察六个国家的数据，则发现IPS 在英国、意大利、瑞士和保加利亚的优势是很明显的，而在德国和荷兰则未出现统计学上的差异［11］。Burns 认为影响IPS 的成效的最大因素是当地的失业率，其次是当地的人均GDP 和丧失福利的风险（因为就业而被撤销的福利）［11］。不仅如此，若经济蓬勃发展，岗位充足，则更可能有好的结果［14］。此外，IPS 是否与其他的社区健康服务整合是支持性就业成功与否的关键［14］。可见，社会经济和福利体制共同影响着支持性就业的成效。

过渡性就业和支持性就业的理念既相似又相别，在具体操作上有相似之处又各有侧重。支持性就业侧重精神康复者生产力的培养和获得就业带来的经济和心理上的满足，帮助他们维持长久的就业，因此岗位设计采取一人一岗制，可以全职或兼职，工作岗位是长久的；而过渡性就业侧重发展精神康复者的自信和工作适应能力，创造工作经历以利后续就业，因此，岗位的设计采取包工制，若同个岗位的精神康复者都无法上班，会所工作人员会递补。支持性就业使精神康复者快速地获得长久的竞争性工作，可获得更高的薪酬回报和成就感，但支持性就业对精神康复者的稳定性要求较高，无法胜任但又有工作意愿的精神康复者可能被拒之门外或频繁体验职业中断带来的挫折。而过渡性就业的包工制岗位设计，使它拥有独特的优越性，首先，会员可以根据自身的状态决定每周上班的天数和时数，不上班的时间可以享受会所的其他服务，对会员的包容性相当高；其次，岗位属于会所而非会员个人，因此，会所具有决定谁获得工作机会的资格，而不像支持性就业一样由雇主来筛选，这使过渡性就业可以真正地落实“零拒绝”政策，让功能欠佳的精神康复者有机会尝试就业；再次，会所在精神康复者无法上班的日子里提供缺勤覆盖，减少了会员表现不稳定而给雇主带来的损失，对雇主的这种保障行为使雇主更愿意支持过渡性就业。

总体而言，职前培训（庇护工场）、过渡性就业和支持性就业三大模式各有优势和局限。职前培训为精神康复者提供了低压的环境，能有效地稳定病情，降低住院率，但未能有效地促进精神康复者公开就业。过渡性就业是一种正式的就业，其优点是对精神康复者的包容性极强，是否参加就业取决于精神康复者的意愿而非外在的标准，因此能够真正做到“零拒绝”，但过渡性就业收入不如支持性就业高。支持性就业能促进持久稳定的就业且收入较高，但受经济大环境影响较大，其成效可能随着经济的波动而变化。

四、整合中外，建构多元、连续的职业康复体系

“职业康复”是发达国家使用的话语，其相应的实践模式——庇护工场、过渡性就业、支持性就业是站在服务的角度而产生的分类，而我国使用的是一套站在就业角度的话语，相应地产生集中就业、按比例就业和自主就业三种模式。两套不同的分类体系，各有侧重，前者强调服务过程，后者强调就业结果。本文要重点探讨的问题是：我国是否能够吸纳发达国家职业康复的经验，将其整合到我国的扶持就业政策之中，建构一个符合我国情况的精神康复者职业康复体系？要回答这个问题，首先要分析我国现有的残疾人扶持就业政策实践存在的问题。

（一）我国精神康复者就业扶持模式的困境

我国三种残疾人就业扶持模式在促进残疾人就业方面取得了明显的成效，但其运用在精神康复者身上的缺陷日益明显。

“集中就业模式”是庇护性质的就业，类似于庇护工场，它将各类残疾人组织起来从事技术含量较低的劳动密集型劳动。对于渴望被接纳为正常人的精神康复者来说，进入这类集中就业岗位意味着要做精神残疾鉴定，一辈子被贴上残疾人的标签，这是他们普遍不愿意接受的，很多精神康复者因此而放弃这项福利。不仅如此，工疗站的工作技术含量低，不利于参加者人力资本的积累，而且，封闭的工作环境脱离了真实的社会环境，未能帮助精神康复者适应竞争性工作和融入社会，导致已经进入庇护工场的精神康复者长期滞留于工场内，或只能短暂地离开参加非正规性就业，并以庇护工场为最后的归宿［1］。

“按比例就业”模式是一种分散就业模式，我国的《残疾人就业条例》规定用人单位应当按照不得低于本单位在职职工总数的1.5%的比例安排残疾人就业，具体比例由省、自治区、直辖市人民政府根据本地区的实际情况规定。用人单位安排残疾人就业达不到当地政府规定比例的，应当缴纳残疾人就业保障金。但由于其制度本身的不完善，导致政策难以落实，比如：就业比例一刀切未考虑用人单位的性质、行业和规模等实际情况，导致用人单位的抵触；对拒不履行的用人单位处罚过轻，以及对履行政策义务的激励措施不足导致雇主忽视该政策［15］，很多企业宁可选择缴纳保障金也不为残疾人提供工作岗位［16］，或是形式上雇佣残疾人做人头而实际未提供岗位以规避缴纳保障金［1］；一些地方的按比例就业办法鼓励用人单位对视力障碍者和肢体障碍者倾斜，这导致了残疾人群体在有限的就业机会中弱势相争的境况。

就自主就业而言，我国虽然鼓励残疾人自主就业，并提供了一系列照顾措施，但残疾人自主就业的比例仍然很少，截止2021 年底，仅占持证残疾人口的7.2%［17］，对于精神康复者而言，社会功能的波动使他们更难以独自承受自主就业所需承担的责任和风险，因而难以有效利用该项政策资源。

（二）兴办社区精神康复服务，转变职业康复的理念

我国的残疾人就业扶持模式以就业结果为导向，以物质性的帮扶为主，但精神障碍不同于其他类型的残障，它具有反复发作和病情迁延的特点，职业的稳定性更容易中断，除了物质条件的支持，更需要精神方面的帮扶。而且，我国对残疾人的就业扶持导向非竞争性的就业，而非竞争性岗位毕竟有限且难以落实，而且必须以残疾鉴定为条件。如何在现有的就业扶持模式中嵌入精神支持要素，以及拓宽精神康复者就业的渠道，成为突破我国精神康复者就业困境的重要考量。过渡性就业和支持性就业不仅侧重提供持久的精神支持，且以竞争性就业为导向，可以弥补我国现有就业扶持模式的不足，值得我国借鉴。

从前文对发达国家职业康复模式的介绍来看，它们的职业康复的成效是以广设社区精神康复服务为前提的，职业康复不仅关注与就业直接相关的因素，而且广泛关注精神康复者作为全人的多方位的需要，如过渡性就业依托精神康复者会所而展开，会员除了接受就业支持，还可以获得娱乐、社交方面的满足，以及日常习惯的培养；支持性就业模式的成功同样与能否整合其他的社区健康服务密切相关。在我国精神康复服务明显不足的情况下，应鼓励社会力量兴办各类社区精神康复服务，丰富服务的内容，扩大服务的规模，使其能涵盖医疗、住宿、生活、教育等各个领域，以期和职业康复形成合力，共同促进精神康复者实现就业，回归社会。

要大力发展过渡性就业和支持性就业，还需要革新我们的职业康复理念。首先，应改变过去“先康复再就业”的传统观念，转而相信精神康复者可以边就业边康复，工作本身就是一种很好的康复措施。其次，我们应该改变对成功就业的刻板印象，认为只有连续的、持久的就业才是成功的就业。精神康复者职业康复应该因应他们的特点，将精神康复者的成功就业视为在他们病程的各个阶段都能最大限度地参加工作，而非长久地从事某一份固定的工作。有了观念的转变才可能有实务的创新。

（三）整合中外，建构连续的职业康复体系

我国的集中就业模式相当于发达国家的职前培训模式之庇护工场模式，虽然其在促进竞争性就业方面效果欠佳，但是否意味着要限制该模式呢？其实恰好相反。从发达国家的经验我们发现，庇护工场模式在降低住院率方面明显优于其他模式，主要是因为庇护工场为精神康复者提供了低压的工作环境，有利于他们保持社交，建立归属感，以及维持有规律的生活，这些都是稳定病情的有利因素。在我国庇护工场名额不足的情况下，应根据需求量相应地增加庇护工场及岗位数量。但仅有庇护工场显然是不够的，因为公开就业是衡量精神康复者回归社会的程度的重要指标，因此，精神康复者的职业康复仍应该以最大限度地帮助他们公开就业为目标，包括参与按比例就业、自主就业和竞争性就业。因此，过渡性就业和支持性就业，尤其是支持性就业才是应该重点发展的服务。那么，在我国当前应如何安排庇护工场、过渡性就业和支持性就业的比例，如何将中外两类模式整合起来以解决当前精神康复者的就业难题呢？

对于第一个问题，重点要考虑的是精神康复者病情的特殊性。精神康复并非循序上升的线性过程，倒退的情况常有发生，但倒退并不意味着前功尽弃，若倒退发生时仍能给予他们适切的安置，使他们在不同的病程均有处可去，而不至于完全退缩在家与世隔离，则他们可以更快地走出低谷，重整旗鼓再次出发。支持性就业适合病情稳定，且愿意接受压力挑战，准备好公开就业的精神康复者。过渡性就业对精神康复者起伏不定的社会功能状态具有很高的包容性，且能克服他们无法胜任工作时给雇佣单位造成损失的难题，尤其适合那些有公开就业意愿，但暂时不能适应支持性就业压力强度的精神康复者。庇护工场（集中就业模式）低压的工作环境具有稳定病情、减少医疗开支的功能，当精神康复者状态差时进入庇护工场有助于病情稳定，有利于维持就业能力，为重返职场做好准备，还能带来其他的益处，如：离开家庭而舒缓与家人的紧张关系，建立和维持人际关系网络，抑制症状，减少住院等［18］。若能够改变我国集中就业模式将工种局限在低技术含量的范围内的弊端，更加注重参加者人力资本的积累，则可能解决庇护工场参加者只进不出、无法参与竞争性就业的难题。由此可见，庇护工场、过渡性就业、支持性就业依次满足了精神康复者社会功能状态由低到高不同阶段的就业需要，同时发展这些职业康复模式能够形成一个包容精神康复者不同功能阶段的就业体系，实现精神康复者的持续就业。

对于第二个问题，重点在于用好我国既有的扶持就业政策资源和市场资源。我国的按比例就业模式，以法规为保障为残疾人提供了数量可观的就业岗位，但由于缺乏持续的在职支持，使得精神康复者的职业表现欠佳而未能受到雇主的欢迎。若能通过过渡性就业和支持性就业为这部分从业者提供持续的支持，则可能有更好的职业表现，从而获得雇主们的欢迎。因此，我国应该在发展过渡性就业和支持性就业的基础上，好好地利用按比例就业的岗位资源，既能帮助精神康复者更稳定地就业，又能为雇主创造更多的效益。我国的自主就业（创业）模式具有摆脱歧视性职场环境的优势，且我国国内市场大、创业环境佳，若将自主就业的精神康复者也纳入过渡性就业和支持性就业的服务范围，增加对他们的创业支持和精神支持，甚至将他们组织起来以团队互助的形式共同创业，则可能降低个体压力，抵抗创业风险。

总而言之，精神康复者的职业康复有其特殊的历程和困难，为了最大限度地帮助他们实现就业，融入社会，需要在充分利用我国就业扶持政策资源的基础上，借鉴发达国家行之有效的庇护工场、过渡性就业和支持性就业等职业康复模式，并根据各模式的优势与局限准确地定位其功能，由此形成一个多元的、连续的、各模式相互配合的职业康复体系，从而有效地回应不同康复阶段的精神康复者的就业需求。