重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后常见并发症研究进展

杨信本　陆显祯

【摘要】 去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是救治重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）的主要手术方式之一，其手术方式主要为去除颅骨的一部分，并打开硬脑膜，代偿颅腔内容积，从而减少肿胀脑组织、血肿等对重要脑功能区和脑干等生命中枢的压迫。当STBI患者行DC后并发症比较多，如：颅内感染、硬膜下积液、脑积水、创伤性癫痫、脑膨出、切口疝、脑脊液漏、大面积脑梗死等，可能导致预后不良，现将STBI行DC术后并发症发生情况及处理等综述如下。

【关键词】 去骨瓣减压术 重型颅脑损伤 并发症

Research Progress of Common Complications after Decompressive Craniectomy for Severe Craniocerebral Injury/YANG Xinben， LU Xianzhen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -183

[Abstract] Decompressive craniectomy （DC） is one of the main surgical methods for the treatment of severe traumatic brain injury （STBI）. The main surgical method is to remove part of the skull， open the dura mater and compensate the volume of the cranial cavity，thereby reducing the pressure of swelling brain tissue and hematoma on important brain functional areas and brainstem. There are many complications after DC in STBI， such as intracranial infection，subdural effusion，hydrocephalus， traumatic epilepsy， encephalocele， incisional hernia， cerebrospinal fluid leakage， large area cerebral infarction， etc.， which may lead to poor prognosis. The occurrence and treatment of complications after DC in STBI are summarized as follows.

[Key words] Decompressive craniectomy Severe craniocerebral injury Complications

去骨瓣減压术（decompressive craniectomy，DC）是挽救严重外伤性脑损伤患者生命的重要手段。它可以降低颅内压，从而改善脑血流量和脑组织的活力[1]。然而，重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）患者行DC后会发生一些重要的并发症，严重影响患者预后及神经功能的恢复，为此，对DC后常见并发症加以认识和及早干预对患者预后极为重要。

1 颅内感染

颅内感染是指由病毒和细菌引起的疾病，多见于神经外科手术患者。据报道，我国颅脑损伤患者术后感染的发生率为1.52%～12.60%，常发生在颅脑手术后3～7 d内，颅内感染可导致病情加重、残疾、死亡等不良后果[2]。近年来由于医学的进步和医疗条件的改善，目前颅内感染率较前有所下降。颅内感染一旦发生，不容易被治愈，严重影响预后，危及患者生命健康。对于颅内感染，通过患者临床症状及实验室检查即可诊断，通常表现为反复发热，且在39 ℃及以上，常规退烧药治疗无明显效果；脑膜刺激征阳性；脑室扩大；有时通过脑脊液培养检出病菌、脑脊液白细胞水平高、糖蛋白高也可以协助诊断。

去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的患者由于病情监测、治疗的需要，往往涉及不可避免侵入性导管的操作，如：颅内引流管、颅内压监护传感器、深静脉管、气管切开套管等，导管留置的时间越久，感染的可能性就越大[3-4]。虽然手术室及手术器械有严格的无菌操作，但外部环境仍有病菌的存在，手术时间越长，脑组织暴露的时间就越长感染的可能性就越高，这些都是颅内感染的重要因素[5-6]。加之去骨瓣减压术主动破坏了颅骨的完整性与血脑屏障，机体对外伤、手术都产生了巨大的应激反应，术后高颅内感染率的情况出现可能性进一步增大[7]。有研究报道称手术时间长、多种合并症、格拉斯哥昏迷评分（GCS）显著降低、脑室外引流和置管、开放性创伤、抗菌药物使用时间长、糖尿病是重型颅脑损伤去骨瓣减压术后颅内感染的危险因素[6-8]，其中脑脊液漏导致颅内感染的危险性最高[5]。一旦确诊为颅内感染必须及时使用高级别抗生素，目前临床上多用糖肽类抗生素万古霉素和碳青霉烯类抗生素美罗培南联用，以静脉或者鞘内注射的方式治疗颅内感染。针对颅内感染必须重在防治，早识别、早诊断，早治疗，以及联合用药和多学科治疗。

2 创伤性癫痫

癫痫在重型颅脑损伤去骨瓣减压术后任何时期都均可发生，在创伤性脑损伤DC后，癫痫发作的发病率为10.8%[9]，发病率与损伤程度、损伤部位、脑积水、术后脑膨出等有关。据报道，急性脑组织损伤患者癫痫发作的主要病理机制是受损神经组织的高兴奋性与癫痫发生阈值降低相关[10]。早期癫痫发作通常反映持续的继发性脑损伤和或对中枢神经系统损伤的急性神经性和全身性反应，而晚期癫痫发作和持续性癫痫则与脑组织的永久性解剖和功能改变有关[9-11]。

去骨瓣减压术可破坏颅骨、脑膜及脑组织的完整性；创伤部位的头皮、脑膜及胶质增生粘连融合，影响到患者的皮质功能，导致脑皮层异常放电，形成外伤性癫痫[12-13]。据报道：酗酒、硬膜下血肿、脑挫伤、凹陷性颅骨骨折、脑损伤本身的严重程度是癫痫发作的危险因素[11]。一旦癫痫发作严重影响患者术后康复和增加了不良预后的风险。目前，预防应用抗癫痫药物仍存在争议，但颅脑损伤累及对于中央区及中央区附近，伴有早期癫痫发作者应预防性应用抗癫痫药物，如有癫痫发作应积极应用抗癫痫药物1～2年，癫痫未发作应逐渐减药至停药是目前STBI后癫痫治疗的主要共识，主要抗癫痫药物有丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦等。

3 脑积水

Dandy和Blackfan于1914年首次将创伤后脑积水（PTH）描述为TBI中最常见的并发症之一。重型颅脑损伤行去骨瓣减压术治疗后脑积水发生率为24.6%[14]，与多数研究者观点大概一致。去骨瓣减压术后脑积水的发生机制尚不清楚。去除骨瓣后，外界大气压在没有颅骨的保护后可通过头皮直接作用于大脑表面，不可避免地对脑脊液的产生、循环和吸收产生影响[14-15]。术中挫裂伤失活组织残留、血肿清除不够彻底也会直接堵塞及蛛网膜颗粒炎症反应，导致脑脊液吸收障碍后出现交通性脑积水。有研究报道：术前GCS低、骨瓣面积大、未行硬膜缝合、年龄较大、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑脊液中神经生长因子（NGF）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、精氨酸加压素（AVP）是重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后继发性脑积水的独立危险因素[14，16-17]。因此，早期颅骨修补术能够避免外界大气压对大脑表面的直接作用，减少术中组织残留和彻底清除血肿能够减少脑积水的发生。大量脑积水会有颅内高压的表现，严重时发生脑疝，甚至抢救不及时可危及生命。对于脑积水患者可通过脑室腹腔分流、脑室心脏分流、腰大池腹腔分流，侧脑室穿刺引流等，特别是严重脑积水的患者，要随时做好行侧脑室穿刺引流术抢救患者生命的准备。

4 硬膜下积液

1894年梅奥首次报道了外伤性硬膜下积液，自该报告以来已经过去了一个多世纪。硬膜下积液一般分为急性型和慢性型。急性型多发生在伤后72 h内，无包膜形成；慢性型多发生在伤后几个月内，可包有包膜[18]。硬膜下积液作为STBI患者行DC后比较常见的并发症，发生率约为18.1%，多发生于术后一周。

大多数情况下仅对侧发生少量硬膜下积液，稳定后积液量不在增加，無需特殊处理[19]；也有一部分患者积液量逐渐增加，引起颅内压增高，需要进一步处理[20]。硬膜下积液最多形成高颅压，其产生的机械性压迫和牵拉作用可导致脑组织缺血、缺氧、水肿、代谢改变以及细胞死亡等继发性脑损伤，如不及时发现或不能正确处理，会直接影响患者预后，严重者甚至会危及生命[21]。目前关于STBI患者DC术后硬膜下积液的发生机制尚不明确，认为可能与：压力失衡、血-脑屏障破坏、蛛网膜破裂活瓣、脑萎缩有关。目前研究较为认可的是蛛网膜破裂和活瓣形成学说，该说法认为蛛网膜创伤后或者手术时不慎撕裂形成单向的活瓣，蛛网膜下腔的脑脊液通过单通道进入硬膜下腔而不能回流，从而导致脑脊液潴留于硬膜下腔内，形成硬膜下积液[22]。有研究指出，CT中线移位≥10 mm、蛛网膜下腔出血（SAH）、皮层切开、术前GCS评分低、骨瓣边缘距中线距离≤2 cm、颅内感染均是影响重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的独立危险因素[23]。去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤术后发生硬膜下积液的患者应根据病情采取早期颅骨修补、加压包扎，持续性腰大池引流，脑室腹腔分流、术后及时应用改善循环药物、高压氧及康复等综合治疗，早期积极干预，改善患者预后。

5 脑膨出

去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的患者发生脑膨出的概率较高，一旦发生脑膨出极易影响手术进程，增加死亡等不良预后的风险。脑膨出的机制尚未明确，认为可能与迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀等有关[24]。有研究指出，手术后迟发性颅内出血、未人工硬膜减张缝合和GCS评分低、受伤至手术时间、术前体温、术前颅内压是重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑膨出发生的危险因素[24-25]。一期双侧去骨瓣减压术、阶梯解压试去骨瓣减压术、标准大骨瓣解压等能够减少STBI患者行DC时的脑膨出，由于STBI患者个体差异大，影响DC脑膨出的因素较多，未来仍需要更多的学者们去探讨。

6 其他并发症

STBI患者行DC其他常见的并发症还有脑脊液漏、大面积脑梗死、颅骨缺损综合征等，目前报道相对较少，现综述如下。

脑脊液漏，多发生于术后1到2周，是颅脑和脊柱脊髓手术的常见并发症，发生率为2.3%～9.4%[26]。主要原因包括切口没有严密缝合或愈合不良、硬脑膜缝合不严或张力过高、术中打开侧脑室、颅内高压未解除等[27-28]。如果没有得到及时有效的治疗，还有可能引起脑积水、颅内感染、低颅压等症状，严重威胁患者的生命安全[29]。为此术中应严密缝合切口及硬脑膜，充分解压达到DC的目的；必要时使用人工硬脑膜进行水密缝合，对于术后有可能发生脑脊液漏的患者应尽早进行持续性腰大池引流术来避免脑脊液漏。

大面积脑梗死，STBI后脑梗死流行病学发生率为1.9%[30]，损伤程度越重其发病率越高。目前普遍认为术后脑血管痉挛、过度应用脱水药物、未充分解压、术中损伤血管、严重脑膨出、血栓形成、术后低血压等都与STBI患者DC后大面积脑梗死有关。一旦发生大面积脑梗死就增加了致残率、致死率，大范围的脑组织缺血、缺氧常导致预后不良。对侧DC后应积极预防和治疗大面积脑梗死的发生，根据其危险因素和病因尽早实施干预，其中值得一提的是，目前应用较多的持续性腰大池引流，持续性腰大池引流可以将血性脑脊液和引起脑血管痉挛的化学物质引流出体外，减少脑血管平滑肌及脑血管痉挛，利于脑水肿及脑梗死的发生；同时可以降低颅内压，可以减少脱水药的使用，从而降低因应用脱水药而血液黏稠导致血栓形成和脑栓塞的发生，有利于改善患者预后。

颅骨缺损综合征，常发生于术后数周至数月，目前对颅骨缺损综合征的发病机制尚未清楚，认为可能与：（1）颅骨缺损后对脑组织的直接压迫和牵拉；（2）切口瘢痕对脑组织长期压迫导致脑组织的软化；（3）脑组织血流动力学改变；（4）脑脊液压力和颅内压的不稳定等有关，常表现为头痛、头晕、偏瘫、失语、注意力不集中、易疲劳、焦虑、癫痫发作等。有研究指出患者颅骨缺损面积越大，颅内压越低，发生颅骨缺损综合征概率越大，且症状出现越早[31]。目前研究认为早期颅骨修补术是治疗颅骨缺损综合征的最重要、最有效的方法。在临床上颅骨修补术常用的材料有：钛网、Peek、自体骨，修补材料应该根据患者的经济能力等实际情况，个性化的选择。

7 总结

综上所述，去骨瓣减压术后并发症的发生与多种因素密切相关。一旦发生严重并发症增高了致残率、致死率，导致严重预后不良。为此，对于STBI患者行DC的患者术前应做好全面评估，完善的术前准备，设置合理的骨瓣及手术方式；术中应仔细、轻柔、彻底止血、减少残留、避免过度牵拉等；术后应密切关注患者病情变化，尽早干预危险因素，尽量做到早发现，早诊治从而改善患者的预后。

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