营养支持疗法对改善尿毒症血液透析患者预后的效果分析

蒋云华 万俊煜 杨朝敏

【摘要】 目的 探讨营养支持疗法对改善尿毒症血液透析患者预后的效果。方法 选取符合入选标准的200例尿毒症血液透析患者，采用信封法随机分成对照组和观察组，每组100例。对照组进行常规血液透析治疗，观察组在血液透析治疗的同时给予营养支持疗法，均干预6个月，观察并比较治疗前后2组体质量指数（body mass index，BMI）、相关生化指标[血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、胆固醇（cholesterol，CHOL）]检测水平、主观综合营养评估（subjective global assessment，SGA）和相关并发症发生情况。结果 对照组治疗后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平较治疗前出现一定下降，但与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后BMI、ALB、PA、Hb、CHOL水平较治疗前均明显提高（P<0.05），而且均高于对照组（P<0.05）。治疗6个月后基于SGA的评估结果，观察组营养状况明显优于对照组（P<0.05）。治疗期间观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的13.00%（P<0.05）。结论 尿毒症血液透析患者实施营养支持疗法是十分有必要的，能有效改善患者营养状况，降低相关并发症发生率，为改善患者预后提供了有利条件。

【关键词】 尿毒症;维持性血液透析;营养支持疗法;营养状态

文章编号：1672-1721（2024）07-0048-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R473.5

尿毒症患者肾单位出现慢性、进行性、不可逆性破坏，而残存肾单位不足以排除代谢废物，导致体内肌酐、尿素等尿毒素蓄积，并引起体液、电解质和激素失衡。血液透析是治疗尿毒症的有效手段，能减轻毒素蓄积和纠正酸碱电解质失衡。同时随着血液净化技术的不断发展，尿毒症患者的长期生存成为可能，但血液透析造福患者的同时也引发了相关负面问题。尿毒症患者营养不良现象比较多见，表现为蛋白质和能量缺乏，而且随着年龄的增长和透析时间的延长，营养不良发生风险逐渐升高[1]。越来越多报道[2-3]认为，营养不良是影响维持性血液透析患者近远期预后状况的独立危险因素，会增加相关并发症发生风险，比如感染、心血管并发症。但遗憾的是，目前营养支持疗法在国内尤其是广大基层医院并未得到重视和有效开展，临床应用缺乏相关数据。本研究通过严格筛选病例开展随机对照试验，旨在明确对尿毒症血液透析患者实施营养支持疗法的作用，并初步探讨对预后的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年1月—2020年12月期间在江西省安义县人民医院肾内科接受血液透析治疗的200例尿毒症患者，采用临床研究中常用的信封法随机分为对照组和观察组，各100例。对照组男性59例，女性41例;年龄33～72岁，平均年龄（51.38±10.25）岁;原发病类型，慢性肾小球肾炎41例，高血压肾病28例，糖尿病肾病22例，其他9例。观察组男性62例，女性38例;年龄30～74岁，平均年龄（52.07±10.73）岁;原发病类型，慢性肾小球肾炎43例，高血压肾病25例，糖尿病肾病21例，其他11例。2组尿毒症患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：通过血尿和肾功能检查，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<15 mL/min，符合《中国血液透析充分性临床实践指南》[4]中尿毒症的诊断标准;患者年龄20～75岁;精神意识良好;沟通表达和理解能力尚可;血液透析时间≥1年，透析频率为3次/周。

排除标准：合并感染、活动的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、慢性消耗性疾病（如结核、肿瘤、甲状腺功能亢进等）;合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病。

1.3 治疗方法

所有患者均按照既定研究方案治疗。对照组给予常规血液透析治疗，透析流量保持在500～800 mL/min，血流量保持在180～250 mL/min，电导度140 ms/cm。根据患者个体病情透析2～3次/周，每次透析时间约4 h。血液透析治疗期间，口头嘱咐患者养成良好的饮食和作息习惯，控制液体摄入量等。观察组在对照组常规血液透析治疗基础上给予营养支持疗法。研究人员根据患者个体营养状况制定营养膳食方案，膳食食谱中列出推荐食物，且每天记录热量、蛋白质的摄入情况，实现热量摄入量126～209 kJ/（kg·d）、蛋白质摄入0.6～0.8 g/（kg·d）的营养摄入目标。同时严格限制食盐摄入，每日食盐摄入量不超过5 g，一般2～4 g为宜，尽量吃低钠盐;避免食用高钾的食物;严格控制液体摄入量，每日液体摄入量应为前1天的排尿量+500 mL，如果出汗多或者合并腹泻、呕吐、发烧时，可以酌情适量增加摄入量。每个月对患者进行1次膳食调查，每隔2～3个月进行体质量测量及相关生化指标检测，并根据上述调查和测量结果对营养支持方案进行针对性调整。同时在营养支持治疗期间做好患者的健康教育工作，有助于提高患者的配合度，以便营养支持疗法顺利进行。2组患者均持续干预和观察6个月。

1.4 观察指标

治疗前和治疗6个月后观察患者的体质量指数、相关生化检测指标、SGA评估结果和并发症发生情况。

BMI的计算公式为：

WBMI=m/h2                                （1）

式中：WBMI为患者体质量指数，kg/m2;m为患者的体质量，kg;h为患者身高，m。当WBMI<18.5 kg/m2时，提示患者存在慢性营养不良的情况。

检验科人员采用全自动生化分析仪检测患者的ALB、PA、Hb和CHOL水平。ALB正常范围为35～51 g/L，PA正常范围为280～360 mg/L，Hb正常范围为男性120～160 g/L、女性110～150 g/L，CHOL正常范围为2.83～5.20 mmol/L。

治疗6个月后由临床医生依据患者体检结果主观分析患者的营养状况[5]，SGA从体质量改变、进食、胃肠道症状、生理功能状态、皮下组织与肌肉消耗程度等8个方面进行评估，每个项目分为A、B、C共3个评价等级，分别对应营养良好、轻-中度营养不良、重度营养不良。8个项目中，若A≥5项则判定为营养良好，B+C<5项则判定为轻度营养不良，C<5项且B+C≥5项则判定为中度营养不良，C≥5项则判定为重度营养不良。最终SGA评价结果分为营养良好、轻-中度营养不良、重度营养不良3个等级。

统计2组治疗期间感染、心血管并发症（血压异常、心律失常、心力衰竭等）等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验;计量资料经检验均符合正态分布，以x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学有意义。

2 结果

2.1 2组BMI和相关生化指标比较

治疗前，2组BMI和ALB、PA、Hb、CHOL检测水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗6个月后，观察组指标较治疗前明显提高（P<0.05），且明显高于对照组（P<0.05）。对照组治疗后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL检测水平有一定下降，但与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组SGA评估结果比较

治疗6个月后，观察组的营养状况明显优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 2组并发症发生情况比较

观察组发生感染2例，心血管并发症3例（其中血压异常2例，心律失常1例），并发症发生率为5.00%（5/100）;对照组发生感染5例，心血管并发症8例（其中血压异常5例，心律失常2例，心力衰竭1例），并发症发生率为13.00%（13/100）。组间比较可知，观察组并发症发生率明显低于对照组（χ2=3.907，P=0.048<0.05）。

3 讨论

虽然血液透析能纠正机体水、电解质代谢和酸碱平衡失调，改善微环境，但也加重了患者的营养不良，其发生原因主要包括蛋白质和能量的摄入不足、营养物质丢失过多和蛋白质分解代谢增强3个方面。有报道[6]指出，透析患者氨基酸的丢失会导致蛋白质水解加快，同时会刺激肌肉组织将分解的氨基酸释放入体循环，使肌肉组织和蛋白质等的流失状况进一步恶化，加重机体的能量耗损和营养不良风险。目前普遍认为营养不良是影响尿毒症血液透析患者预后的独立危险因素，是导致患者生活质量下降和相关并发症发生的重要原因。因此，临床有必要重视尿毒症患者的营养风险管理。

營养支持疗法是近些年血液透析领域逐渐兴起的干预策略，其干预方法是以患者营养状况为基础，借助营养筛查评估和针对性补充营养物质，实现营养治疗目标，达到改善营养状况的干预目的[7]。本研究中对照组血液透析治疗期间仅给予口头的医嘱指导，患者往往难以重视和有效执行。观察组在血液透析的基础上先通过膳食调查、体质量测量和生化检测等检查了解患者的营养状况，然后由研究人员合作制定科学、适宜的营养膳食方案。同时通过每月1次的膳食调查、每隔2～3个月进行1次的体质量测量及相关生化指标检测，能及时了解患者营养膳食方案的执行情况和干预效果，有助于研究人员及时针对性调整营养膳食方案。此外，干预期间也要做好对患者的健康教育工作，此部分工作主要由主治医师和专科护士执行，以帮助患者更重视自身营养状况，提高严格实行营养膳食方案的遵医行为。

本研究结果显示，对照组治疗前和治疗6个月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但从数据变化趋势可以看出，对照组治疗6个月后上述指标均有一定下降，表明机体营养状况下降，若延长观察时间，可能会得出差异有统计学意义的结论。观察组治疗6个月后BMI和ALB、PA、Hb、CHOL均有明显提高（P<0.05），同时也高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与黄婉芬[8]报道结论相符，表明实施营养支持疗法后，尿毒症血液透析患者的营养状况明显改善。本研究显示，与对照组相比，观察组治疗6个月后的营养良好患者占比更高，重度营养不良患者占比更低，营养状况明显优于对照组（P<0.05），进一步验证了营养支持疗法的有效性和必要性。由于本研究的观察期限较短，仅观察了并发症这一短期预后指标，后续研究中会继续随访观察生存期限、死亡率这类远期预后指标。营养不良会降低机体免疫功能、加剧血液透析患者机体微炎症状态、加重红细胞生成素低反应，增加对感染的易感性[9]。同时营养不良与动脉粥样硬化相互作用、相互影响，也会增加血液透析患者心血管并发症的发生率。本研究显示，观察组并发症发生率为5.00%，明显低于对照组的13.00%（P<0.05），表明实施营养支持疗法后，不仅能改善尿毒症患者营养状况，还能进一步减小相关并发症发生风险，有利于血液透析顺利进行和改善预后。

综上所述，尿毒症血液透析患者实施营养支持疗法是有效和必要的，能改善患者的营养状况，减小营养不良所致的并发症发生风险，为预后改善提供有利条件，值得临床重视和推广应用。

参考文献

[1] 刘宇兰.尿毒症患者发生营养不良的原因分析及护理对策研究[J].国际感染病学（电子版），2020，9（2）：184-185.

[2] 王恒.血液透析联合腹膜透析对尿毒症患者营养状况的影响[J].四川生理科学杂志，2022，44（1）：115-116，122.

[3] 兰天，周莉，付平.尿毒症透析患者心血管疾病介入治疗进展[J].中国血液净化，2019，18（12）：847-849.

[4] 中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中国血液透析充分性临床实践指南[J].中华医学杂志，2015，95（34）：2748-2753.

[5] 陈万欣，张志民，万凌云，等.老年维持性血液透析患者营养状态评估方法的比较[J].中国老年学，2011，31（20）：3921-3923.

[6] 徐博君，沈阳，文静，等.基于氨基酸和肉碱代谢探讨健脾化浊膏方对血液透析患者蛋白质能量消耗的改善作用[J].西部医学，2022，34（11）：1635-1640.

[7] 牛敬然.综合营养支持措施对维持性血液透析患者营养状况的影响[J].河北北方学院学报（自然科学版），2019，35（10）：18-19，22.

[8] 黄婉芬.营养支持疗法在血液透析尿毒症患者中的应用效果[J].慢性病学杂志，2021，22（5）：775-777.

[9] 姜利，夏丹，张静.维持性血液透析患者营养状态调查及循证理论下营养管理护理对其预后的影响[J].齐鲁护理杂志，2021，27（21）：63-66.

（编辑：许 琪）