不同剂量右美托咪定在阑尾切除术患者椎管内麻醉中的应用

甘文鹉

【摘要】 目的 探讨不同剂量右美托咪定在阑尾切除术患者椎管内麻醉中的应用效果。方法 选取2020年3月—2021年10月在丰城市人民医院就诊的86例阑尾炎患者，均采用右美托咪定辅助椎管内麻醉行阑尾切除术。根据右美托咪定使用剂量的不同将患者分为3组，A组28例给予0.6 μg/kg，B組31例给予0.4 μg/kg，C组27例给予0.2 μg/kg。比较3组患者术后视觉模拟评分（visual analogus scale，VAS）、疼痛介质[神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降钙素相关基因肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）]、应激状态[心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）]、牵拉反应。结果 术后6 h、12 h A组、B组VAS评分低于C组（P<0.05），A组、B组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后24 h 3组血清NPY、CGRP水平均高于术前，术后24 h A组、B组血清NPY、CGRP水平低于C组（P<0.05）;切皮前1 min、术毕即刻A组、B组HR、MAP水平均低于C组（P<0.05），A组、B组HR、MAP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;A组、B组抑制牵拉反应优良率高于C组（P<0.05），A组、B组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 阑尾切除术选择右美托咪定辅助椎管内麻醉具有较高价值，可有效减轻术后疼痛，改善应激状态，抑制牵拉反应，其中右美托咪定剂量选择0.4～0.6 μg/kg具有更好效果。

【关键词】 阑尾切除术;椎管内麻醉;右美托咪定;镇痛;应激状态

文章编号：1672-1721（2024）07-0041-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R614.3

椎管内麻醉在腹部、下肢手术中应用较多，能够起到良好的镇痛、镇静效果。作为创伤性疗法，阑尾切除术可促使患者出现血流动力学波动、躁动等应激状态，导致神经呈现兴奋状态，且术中牵拉、疼痛均可对应激反应造成影响，进一步诱发血管反应，增加心脑血管不良事件发生率，增加手术风险，甚至影响患者预后[1]。为确保手术安全性和患者预后，临床应采取必要措施缓解应激反应。右美托咪定具有良好镇静、镇痛效果，可抑制牵拉反应，对提高手术安全性有一定价值。本研究选取丰城市人民医院阑尾炎患者，旨从镇痛、应激状态、牵拉反应等方面分析不同剂量右美托咪定在椎管内麻醉中的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2021年10月在丰城市人民医院就诊的86例阑尾炎患者，均采用椎管内麻醉行阑尾切除术，根据使用右美托咪定剂量的不同分为3组。A组28例，男性17例，女性11例;年龄29～52岁，平均（40.52±5.08）岁;体质量指数19.5～26.4 kg/m2，平均（22.93±1.54）kg/m2;美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级19例，Ⅱ级9例。B组31例，男性19例，女性12例;年龄27～54岁，平均（40.27±5.64）岁;体质量指数19.0～27.1 kg/m2，平均（23.02±1.60）kg/m2;ASA分级，Ⅰ级20例，Ⅱ级11例。C组27例，男性17例，女性10例;年龄28～55岁，平均（41.03±5.25）岁;体质量指数18.9～26.8 kg/m2，平均（22.87±1.59）kg/m2;ASA分级，Ⅰ级17例，Ⅱ级10例。3组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。本次研究经丰城市人民医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：经超声检查、X射线检查、腹腔镜检查确诊为阑尾炎;合并右下腹疼痛或麦氏点压痛，白细胞水平轻度提高;ASA分级Ⅰ级—Ⅱ级;均行阑尾切除术，且麻醉方法采用椎管内麻醉。

排除标准：术前1个月服用α受体拮抗剂;长期服用镇静或镇痛药物;麻醉药物过敏史;合并严重脏器功能障碍;合并心律失常或传导阻滞;麻醉平面过高;合并听力或视觉障碍。

1.3 方法

术前6 h禁食（肉食及油性食物禁食8 h以上），术前2 h禁饮，进入手术室后开放静脉通道，常规监护HR、MAP、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。进行椎管内麻醉，硬膜外穿刺L1—T12间隙，置管，根据需要追加麻醉药物;穿刺L3—L4间隙给药，2 mL质量分数为0.75%的布比卡因与1 mL质量分数为10%的葡萄糖混合液，麻醉平面调整至T6—S5并固定。A组给予右美托咪定0.6 μg/kg，B组给予右美托咪定0.4 μg/kg，C组给予右美托咪定0.2 μg/kg，泵注10 min，速率0.5 μg/（kg·h）。3组均在泵注完毕5 min后切皮。术中收缩压低于85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时静脉注射0.5～1.0 mg甲氧明或1.0～2.0 mg多巴胺，HR低于50次/min则静脉注射0.2～0.6 mg阿托品，SpO2低于90%时给予辅助通气。

1.4 观察指标

（1）术后疼痛。采用VAS量表于术后1 h、术后6 h、术后12 h、术后24 h进行评估，选取带有0～10刻度的标尺，其中0刻度代表无痛，10刻度代表疼痛难以忍受，指导患者选择可代表自身疼痛的刻度值，并以刻度值为相应分值评估患者疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重。（2）疼痛介质。于术前、术后24 h分别抽取3组患者空腹静脉血3 mL，离心处理（离心10 min、转速3 000 r/min），取上层清液以酶联免疫法检测NPY、CGRP水平。（3）应激状态。监测患者HR、MAP以评估应激状态，观察时间点分别为术前（T0）、切皮前1 min（T1）、术毕即刻（T2）、术后1 h（T3）。（4）牵拉反应。根据术中实际情况评估牵拉反应抑制效果，未见鼓肠或牵拉痛，患者无不适情况为优;未见鼓肠或牵拉痛，患者仅存在轻度不适感为良;无鼓肠现象，存在牵拉痛，患者感受到上腹部不适为差;存在鼓肠、牵拉痛现象，患者有腹痛、恶心、呕吐症状为极差。差、极差表明术中存在明显牵拉反应，优、良表示术中牵拉反应受到抑制。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较以LSD-t检验;计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛情况比较

术后1 h、24 h 3组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6 h、12 h A组、B组VAS评分低于C组（P<0.05），A组、B组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 疼痛介质水平比较

术前3组血清NPY、CGRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h 3组血清NPY、CGRP水平均高于术前，且A组、B组血清NPY、CGRP水平低于C组（P<0.05），A组、B组血清NPY、CGRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 应激状态比较

T0、T3时间点3组HR、MAP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2时间点A组、B组HR、MAP水平均低于C组（P<0.05），A组、B组HR、MAP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 牵拉反应比较

A组、B组抑制牵拉反应优良率高于C组（P<0.05），A组、B组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

椎管内麻醉多用于下肢、会阴及腹部相关手术，相较于全身麻醉，具有安全性高、操作简单、经济、保持患者清醒等优势，是阑尾切除术常用麻醉方案[2]。但由于手术为创伤性治疗方案，患者易出现应激状态、术后疼痛，对术后身体康复、生活质量改善有一定影响。因此，如何通过调整麻醉方案改善患者应激状态、缓解术后疼痛是临床研究的重点。

术后疼痛是外科常见并发症之一，若未能有效、及时处理术后疼痛，则可能影响患者心理、生理状况，提高相关并发症发生风险，甚至影响预后，延长住院时间。相关研究表明，有效的镇痛方案可缓解患者紧张情绪、减轻疼痛感，且有助于纠正术后高代谢、内分泌异常状况，对促进术后恢复有积极作用[3]。右美托咪定是新型α-2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用，安全性高，在临床麻醉中应用广泛[4]。有报道证实，右美托咪定应用于腹腔镜手术可有效抑制术后疼痛，且对恶心、呕吐等不良反应有一定预防作用[5]。本研究对采用不同剂量右美托咪定辅助椎管内麻醉进行阑尾切除术的患者进行比较，结果发现给予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定镇痛效果较好。右美托咪定镇痛机制在于激活脊髓角神经元突触前α-2受体，减少去甲肾上腺素释放，以实现直接镇痛的效果;同时可收缩血管，延长其他麻醉药物作用时间，具有间接镇痛作用。NPY为胰多肽家族成员，主要分布于外周神经系统，作为内源性抗伤害物质在机体受到损伤后表达增加。有研究[6]指出，炎症疼痛模型可提高NPY表达。CGRP同样是广泛存在于外周神经系统和中枢系统的神经肽，具有致痛效应，其高水平表达表明机体疼痛受损更加明显[7]。本研究检测发现，术后24 h 3组血清NPY、CGRP水平均高于术前，这是由于手术造成的疼痛刺激所致;而术后24 h A组、B组血清NPY、CGRP水平低于C组，这是由于右美托咪定可激活脊髓背角α-2肾上腺素能受体，抑制伤害性神经递质CGRP释放，且对其引发的瀑布式炎症级联反应有一定抑制效果，从而起到镇痛作用，疼痛刺激减轻可在一定程度上减少NPY代偿性分泌。因此，上述结果提示给予0.4～0.6 μg/kg剂量的右美托咪定相较于0.2 μg/kg具有更好的镇痛效果。

应激状态是机体受到伤害性刺激后出现的常见生理现象，手术是临床常见应激源。应激状态会促使出现非特异性神经内分泌反应，并兴奋交感神经，促进肾上腺皮质分泌，具体表现为血糖和血压升高、心率加快、呼吸加速等[8]。一般情况下应激状态程度受多种因素影响，若应激程度较轻微，则损伤较小;若应激程度较严重，则可能影响患者生命体征，造成机体受损，增加手术风险，提高不良反应发生率[9]。因此，调节术中患者应激状态具有重要意义。本研究中T1、T2时间点A组、B组HR、MAP水平更低，表明给予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定对应激状态的改善效果更好。有研究表明，右美托咪定可维持血流动力学平稳，降低躁动发生率，稳定呼吸和血压[10]。右美托咪定可直接作用于α-2肾上腺素受体以起到镇静作用，且能降低交感活性，这对改善应激状态具有积极作用[11]。另外，本研究发现，阑尾切除术中通过给予0.4～0.6 μg/kg右美托咪定有助于抑制牵拉反应。牵拉反应在阑尾切除术中较常见，与疼痛、应激状态可相互影响，牵拉反应越严重则疼痛感、应激反应越强烈。右美托咪定镇静效果受到临床广泛认可，具有独特的易唤醒效果，在术中可产生抗焦虑、催眠作用，引起组织超极化，增强局部麻醉效果[12];且右美托咪定与其他局麻药物具有协同作用，可进一步增强镇痛、镇静效果，有助于减轻牵拉反应。

综上所述，右美托咪定应用于椎管内麻醉對阑尾切除术患者具有良好的效果，选择0.4～0.6 μg/kg剂量在缓解术后疼痛、改善应激状态、预防牵拉反应等方面具有更明显优势，可作为临床一般参考剂量。

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（编辑：许 琪）

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（编辑：许 琪）