基于“平治于权衡，去宛陈莝”辨治儿童过敏性紫癜思 路 探 析

岳慧芳 任献青，2

（1.河南中医药大学儿科医学院，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450008）

过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的全身性血管炎，也是儿童常见的出血性疾病之一，临床主要表现为对称性的散在皮肤瘀斑瘀点，以四肢、臀部多见，同时可伴胃肠道系统、四肢关节病变，甚至损害肾脏细胞，形成紫癜性肾炎[1]。本病西医发病机制尚不明确，现普遍认为是由IgA免疫复合物介导的血管炎，临床多用抗过敏药、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，但糖皮质激素在用药过程中常出现向心性肥胖、满月脸、水牛背等药物副作用[2]。另有研究表明，长期使用环磷酰胺等免疫抑制剂会导致胃肠道疾病和多种器官损伤[3]。

根据过敏性紫癜的临床症状，可将其归于中医学“阴阳毒”“血证”等范畴，其病位在络脉，与热、湿、瘀、虚等病理因素密切相关，属本虚标实之证。“平治于权衡，去宛陈莝”理论首见于《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去宛陈莝……以复其形，开鬼门，洁净府……”，是历代医家治疗水肿病的重要准则。“平治于权衡”即平调气血阴阳的偏盛偏衰，使机体处于相对平衡或充盈的状态，属治本之法；“去宛陈莝”狭义为峻猛逐水、活血化瘀，广义为除祛日久积滞于体内的糟粕物质如水湿、痰饮等。湿热为水液积聚日久形成，热毒又为热湿瘀蕴积日久所致，故瘀湿热毒为“宛陈”之属。根据过敏性紫癜本虚标实之病机，基于“平治于权衡，去宛陈莝”，临证可予补气滋阴、平衡阴阳以治本，清利湿热、清热解毒、活血化瘀以治标，标本同治，以获良效。现将辨治思路介绍如下，请同道斧正。

1 病机概以本虚标实

1.1 气阴亏虚为本 若小儿胎禀不足，或后天饮食不节，则致脾胃虚弱，生化无源。气血不足则卫表失和，易为外邪所干，正如《温病条辨》所言：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。肌肤嫩，神气怯，易于感触。”小儿为纯阳之体，感邪之后，病邪易从阳化热，久则耗伤阴津以致阴虚火旺，损伤脉络，发为紫癜。《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”若过敏性紫癜反复迁延难愈或愈而再发，致使余热暗耗气津，加重气阴两虚、络虚不荣之象；且激素属纯阳燥热之品，其温热之性如同“壮火”，然“壮火食气”，过量运用则耗伤气阴，加剧气阴亏虚之势。此外，疾病后期患儿多见肝脾不和，常因忌口、限制活动以及部分家长粗暴的教育方式产生焦虑情绪，进而导致肝气郁结，横逆犯脾，出现肝脾二脏功能失调之证。症见：皮损处皮疹色红伴瘙痒、易疲懒言，伴有发热恶风、流涕、咳嗽等表证，舌淡红、苔薄黄，脉浮数。

1.2 热瘀火毒为标 儿童过敏性紫癜见关节肿胀灼痛、肢体活动不便或伴腹痛、泄泻等症，皆为湿热所致。湿为阴邪，主水；热为阳邪，属火。湿热阴阳水火互为矛盾，相互统一。湿热之邪相互搏结，是儿童过敏性紫癜迁延难愈，反复发作的重要原因。小儿脾常不足，饮食不节或过食肥甘厚味，易损伤脾胃。脾失健运，导致湿热内生。湿热久蕴，熏发肌肤，促使血液外溢，发为紫癜。小儿体禀“阳常有余，阴常不足”，感受外邪后易从阳化火化热，热盛津伤，血行不畅，形成瘀血。瘀滞不去，损伤脉络，发为紫癜。若瘀阻中焦，伤及胃肠脉络，则见腹痛、呕吐、便血等症；瘀阻肾络，则见尿浊；瘀阻关节、肢体筋骨之处脉络，则见关节肿胀疼痛。现代研究表明，过敏性紫癜发病过程中存在凝血机制亢进、血小板功能增强、血管痉挛、血小板集聚等异常情况[4-5]，符合中医学“血瘀伤络”之内涵。

脏腑气血阴阳失调，加之湿热、瘀血相互胶着，日久易生热毒，正如刘完素所言：“六气皆从火化。”症见皮疹色红密布，壮热面赤，口燥咽干，心烦，大便干，甚则尿血、便血，皆为热毒所致。任献青教授认为，热毒是过敏性紫癜发病的根本病因：热毒蕴结日久，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，发为紫癜。当热毒损伤胃肠血络，则见便干、便血；热毒炽盛于血分，扰乱心神，则见心烦、失眠。

2 治则宜于标本同治

2.1 平治于权衡以治本——补气滋阴，平衡阴阳 “邪之所凑，其气必虚”，气虚不能敷布卫表，外邪干之易发为本病，疾病早期宜选玉屏风散（《世医得效方》）化裁以益气固表。方中黄芪性温味甘，归脾、肺经，具有益气固表、利水消肿、补气升阳之功效；白术益气健脾，辅助黄芪进一步加强固表之功；防风可周行全身到达体表，起到防御风寒的作用[6]。研究表明，玉屏风散能够提高非特异性免疫反应，通过免疫调节，减少炎症因子释放，从而减轻过敏性紫癜的临床症状和减少复发次数[7]。若风邪表证显著，患儿皮损鲜红成片且有瘙痒感、肢节痛、遇风尤甚，可酌加荆芥、防风、牛蒡子等疏风解表。疾病后期在补气的同时应兼顾疏肝健脾，肝气疏，则气机顺、血行畅，可酌加郁金、柴胡、香附等疏肝理气之品；脾为后天之本，气血生化之源，气血充盈，则“正气存内，邪不可干”，可酌加苍术、茯苓、太子参等健脾益气之品以匡扶正气。

儿童过敏性紫癜后期多呈现出气虚津伤阴亏的状态，治当滋阴益气之品平衡阴阳。病重则药重，常用玉屏风散合知柏地黄汤加减。其中当归、黄芪等益气养血；生地黄、龟甲、鳖甲滋阴以制虚火；黄柏、知母清泻相火。低热者，加银柴胡、地骨皮、青蒿以清虚热；盗汗者，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦以敛汗止汗，酌加沙参、乌梅、生甘草等酸甘护阴。

2.2 “去宛陈莝”以治标

2.2.1 清利湿热 “莝”为人体内沉积的水气，其如同顽草，不得速去，唯能渐除，而湿热属体内水气积聚日久所成之物，可选用四妙丸（《成方便读》）渐除之，以达清热利湿之效。方中黄柏苦以燥湿、寒以清热，长于清下焦湿热；苍术苦温，善燥湿；牛膝善泻降，引火下行；薏苡仁利湿清热尤佳，兼健脾之功。现代药理研究表明，四妙丸具有抗感染、抗炎、调节免疫的作用，通过改善微循环与血液流变学以缓解血管炎性病变，阻止病情进展[8]。上焦湿热，见头重如裹、面部痤疮等症，加藿香、佩兰、白豆蔻等芳香化湿；中焦湿热，见脘腹胀满、大便溏滞不爽等症，加苍术、茯苓等健脾燥湿；下焦湿热，见阴痒、小便淋漓等症，加茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利湿。

2.2.2 清热解毒 热毒内盛，灼伤血络，迫血妄行，可选用犀角地黄汤（《成方便读》）加减以清热解毒、凉血消斑。方中生地黄与水牛角共为君药，均味苦性寒，水牛角主清热凉血解毒，生地黄主清热滋阴、凉血止血，两药相伍益血滋阴而不伤血，邪去而不伤正；牡丹皮、赤芍共为臣药，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，赤芍清热凉血、散瘀止痛，两药相伍共奏清热凉血、活血化瘀，并助君药解毒化斑之功。临证可根据热毒形成原因以“治本”，选用相应的清热之品。若湿热化毒，可加用黄芩、黄柏等以清热燥湿；若瘀热化毒，可加用桃仁、红花等以活血化瘀。现代研究表明，犀角地黄汤具有止痒、抗炎、抗过敏及变态反应等药理作用，通过拮抗组织胺、慢反应物质等过敏介质，稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒，抗变态反应等方式，发挥治疗过敏性紫癜的作用[9]。

2.2.3 活血化瘀 “宛陈”指恶血，即瘀血、坏血。瘀血留滞于脏腑经络，阻涩血脉的正常运行。瘀血所致紫癜，可选用桃仁四物汤（《医宗金鉴》）加减以活血化瘀、畅通经脉。方中桃仁、红花入血分，逐瘀行血；当归、熟地黄补血活血；川芎入血分，理血中之气；芍药敛阴养血。诸药相伍，既能养血生血，又能祛瘀活血。随证化裁：血热妄行证，予赤芍、牡丹皮、紫草等以凉血活血；阴虚伤络证，酌加麦冬、墨旱莲等以顾护阴液；气不摄血证，予黄芪、党参等以补气活血。《本草便读》[10]云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，藤类药其与活血化瘀之品相伍，能够引药直达病所，加强活血化瘀之功，故可酌加络石藤、雷公藤、海风藤等通经活络之品。现代药理学研究发现，活血化瘀类中药可以降低过敏性紫癜患儿体内D-二聚体和纤维蛋白降解产物水平，抑制血小板聚集，明显改善患儿的高凝状态[11]。

3 验案举隅（任献青主诊）

陈某，女，13岁。2022年7月10日初诊。

主诉：四肢皮肤斑疹4 d。家长诉患儿4 d前食辛辣海鲜发物后出现四肢皮肤斑疹，伴有阵发性脐中疼痛，一过性踝关节痛，外院诊断为过敏性紫癜，予地塞米松（剂量不详）静滴10 d，以及氯雷他定片、芦丁片口服治疗，疗效不显，遂至河南中医药大学第一附属医院儿科就诊。刻诊：双下肢皮肤散在中等量斑疹，色鲜红，粟米至绿豆大小，部分可融合成片，高出皮面，压之不褪色，面色红，散在痤疮，伴膝踝关节疼痛，偶有阵发性脐中疼痛，月经平素量少，色暗，有血块，大便干，2～3日一行，舌质红绛有瘀斑、苔黄燥，舌下络脉青紫，脉数。血尿常规未见明显异常。西医诊断：过敏性紫癜（混合型）。中医诊断：紫癜（血热妄行证）。治以清热解毒，活血化瘀。方选犀角地黄汤合桃红四物汤加减。处方：

水牛角粉12 g，熟地黄12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚各服1次。

2022年7月24日二诊：家长诉患儿服药期间双下肢皮肤斑疹逐渐消退，散在少量针尖样大小斑疹，色淡红，伴口干口渴，面部痤疮较前好转，两颧潮红，手足心热，大便干较前好转，每日1行，小便可。咽暗红，舌偏红、苔白略干，脉略细数。辨为气阴两虚证，方选玉屏风散合知柏地黄汤加减，处方：熟地黄24 g、黄芪20 g、白术20 g、山药12 g、山萸肉12 g、知母10 g、黄柏10 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、党参9 g、炙甘草6 g，14剂，煎服法同前。

2022年8月9日三诊：家长诉患儿诸症好转，未见新发斑疹。继服二诊方7剂以巩固。

3个月后随访，家长诉患儿皮肤斑疹未再复发，余症皆平。

按语：本案患儿素有瘀血蕴热，因饮食不节致热毒炽盛，灼伤津液，加之瘀滞日久，损伤脉络，发为紫癜。瘀阻中焦故见脐中痛，瘀阻经络故有关节痛。结合舌脉，辨为血热妄行证，治以清热解毒、活血化瘀，予犀角地黄汤合桃红四物汤加减。方中水牛角粉清热解毒；赤芍、牡丹皮凉血散瘀；生地黄滋阴为要；熟地黄、当归补血养血；川芎、桃仁、红花活血祛瘀；炙甘草调和诸药。二诊时患儿有口干口渴、两颧潮红等气阴两虚之象，可知热毒已伤阴液，加之前期大量使用激素等燥烈之品，伤阴耗气，此时已转为气阴两虚证，治以益气滋阴，方选玉屏风散合知柏地黄汤加减。方中黄芪、白术、党参补后期已损之气；知母、黄柏、牡丹皮清泻残余之火；熟地黄滋阴填髓；山药、山萸肉固精益阴以防清泻太过伤阴耗气；配以泽泻以防熟地黄、山药之品滋腻太过。综观诊治过程，化瘀、清热皆从病理产物论治，以祛体内陈莝之物，使脉络顺畅而不腻滞；后期以补虚为要，平治于权衡，使气血阴阳协调。

4 结语

对于难治性过敏性紫癜，病情往往虚实夹杂，如患儿后期热毒可耗气伤津，致使气阴两伤，络阻血瘀，病情常迁延难愈。此时需联合使用清热解毒、活血化瘀、益气养阴等法，祛因扶正，直达病所。对于复发性过敏性紫癜，其核心病机为本虚标实，本虚于内，外受邪气，内外相合而发病，需治以祛邪兼扶正。上述治法均将“去宛陈莝”“平治于权衡”相辅相成运用，在祛除病理产物的同时，补虚扶正，调理体质，在治疗的同时，减少复发。