基于“心合小肠”探讨和肠法辨治冠心病合并焦虑、抑郁之思路

陈海莹 王 沛

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023）

《灵枢·本神》言：“任物者谓之心，心有所忆谓之意”，心统领神灵，负责调控意识思维情志等精神活动。《灵枢·平人绝谷》载：“血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也”，表明水谷精气足，则血充脉畅，心明神清。研究表明，通过调节肠道菌群可改善冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者焦虑、抑郁等精神症状，故肠道又有“第二大脑”之称，形成了“肠-心-脑”轴的相关概念[1]。《灵枢·本脏》载：“心合小肠，小肠者，脉其应。”由此可见，早在《黄帝内经》时期便有“心合小肠”之理论，与现代医学“肠-心-脑”轴理论有异曲同工之处。笔者试基于“心合小肠”理论探讨冠心病合并焦虑、抑郁的病因病机及“和肠法”在辨治本病中的具体运用，请同道斧正。

1 “心合小肠”之理论内涵

《难经·三十五难》云：“心荣、肺卫，通行阳气，故居在上。大肠、小肠，传阴气而下，故居在下。”心为火脏，居上焦，位于胸中；小肠为火腑，居下焦，位于腹中。从解剖位置上看，心与小肠相隔甚远，而两者通过转利枢机合为表里，形成经络相通、生理相系、病理相及的关系。

1.1 心与小肠经络相通 心与小肠在经络上互相属络、相互沟通，以相表里。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠”，“小肠手太阳之脉……络心，循咽，下膈，抵胃属小肠”，心与小肠经脉属络，脏腑相合。《灵枢·经别》亦载：“手太阳之正……入腋，走心，系小肠也。手少阴之正……合目内眦”，两经于心中与目内眦处交汇，形成了循环无端的经络循行路线，促进了气血津液的流通运行。

1.2 心与小肠生理相系 心与小肠在生理上互相依存、相互协同，以相联系。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。……小肠者，受盛之官，化物出焉”，心与小肠生理相系，同盛同衰。心主血脉神明，心阳温煦，心血滋养，则脉旺神健，小肠得安，二便如常。小肠主受盛化物、泌别清浊，吸收水谷精微，上输于脾，化赤充脉；排泄糟粕秽浊，下注大肠，膀胱出焉，污导脉通。上下得行，则脉畅血盈，心清神灵。

1.3 心与小肠病理相及 心与小肠在病理上互相作用、相互制约，以相累及。《诸病源候论·小便血候》[2]128曰：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”心火亢盛，移热小肠，血热妄行，则见尿少、尿痛、尿赤，甚则尿血；肠热亦可循经炎心，撩拨心神，表现为心烦失眠、口舌生疮等症。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，若小肠受盛泌别失司，滋生湿痰饮瘀等病理产物，浊蓄于心，损及血脉，则心之气血阴阳不能下润小肠，小肠失司更甚。如此循环往复，终致心肠两伤。

2 基于“心合小肠”辨析冠心病合并焦虑、抑郁之病机

冠心病合并焦虑、抑郁初始多因小肠失源，津亏液乏，心血不足，神失所养所致，多见于冠心病稳定型心绞痛；若前期控制不佳，逐渐发展为小肠气结，以致气机失和，郁而化火，扰动心神，多见于冠心病不稳定型心绞痛；病情迁延日久则小肠失司，清浊失分，受化失约，痰生瘀成，蔽阻心神，多见于不稳定型心绞痛合并重度焦虑、抑郁状态，甚至出现心肌梗死等急重症。

2.1 小肠液亏，化赤失源，神失所养 唐容川[3]言：“饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液……遂上奉心而生血，所以小肠为心之府，乃心所取材处也。”小肠主液，受盛津液，合谷精而为水谷之精，输布肢骸，濡养脏腑；小肠泌别清浊，化精微而奉心化赤，助心生血，脉盈心满，神守其位。若饮食不节、劳累过度耗伤肠腑，小肠失司，液亏津停，化赤乏源，气血阴阳不足，脉道无以濡润，不荣则痛，而成胸痹。心神无以滋养，则表现为焦虑、抑郁状态，而情志之变亦可引发与加重心绞痛相关症状。小肠液亏主要表现为胸闷心悸、胸前区疼痛、心神不宁、情绪低落、失眠健忘等症。

2.2 小肠气结，气郁化火，蕴热扰神 若小肠泌别失常，则津液浊邪停积于胸，致使脉管不通，心气不畅，血行瘀滞，气血输布异常。而气血不足无力涵养小肠，致使小肠泌别失司更甚，脉管壅塞愈重。如此往复，胸部实邪蓄积，以致胸痹胸痛；“小肠为心之府……主引心火浊气下行，而不使上干于华盖，所谓容受之府”[4]，小肠实邪化火蕴热，则循经上扰心神。此外，王叔和[5]有言：“病苦头痛，身热，大便难，心腹烦满，不得卧，以胃气不转，水谷实也”，若胃气郁滞，腐熟失司，则水谷反成实邪，下干小肠，而小肠合心，浊气上攻于心，可见胸中憋闷、身热心烦，睡卧不安、甚则彻夜不眠。小肠气结主要表现为胸痛间作、情绪烦躁、失眠、口舌生疮等症。

2.3 小肠失司，痰凝血瘀，阻遏心神 《诸病源候论·心痛多唾候》[2]86云：“小肠，心之腑也。……津液水饮停积，上迫于心，令心气不宣畅，故痛而多唾也。”若小肠受盛乏源，则气血亏虚，以致转化失运，气血失和，而见湿聚痰化，血阻瘀生；若小肠泌别失常，则津液停积，以致水饮凌心，甚则浊留而痰瘀生。痰瘀凝聚，蕴结脂膜，日久满溢，遮蔽脉道；或寒袭小肠，邪滞而脉道堵。脉道不利则上焦心火不可循经下引，火燃炼液灼津，而成痰浊瘀血，致阴气不导，阳气不通，胸痹成而心神遏。若肠运心调，津液得以互通，水饮得利，则心火与肾水相交既济，君相位安；反之则水遏心阳，心火不能下注肾水，阴伤肾阳，命火不能上助心阳，进而心肾俱虚，阳不化阴，以致水湿泛滥，痰饮内停，使脉道不畅，心脉痹阻愈重，循环往复，伤神更甚。小肠失司主要表现为胸前绞痛，入夜或受寒后尤甚，休息或服药后难以缓解，或情绪低落、默默不语，或情绪激动、烦躁不宁，甚则胸闷气喘，眩晕肢重等症。

3 运用“和肠法”辨治冠心病合并焦虑、抑郁

3.1 化源和肠，养心安神 气血乏源是冠心病合并焦虑抑郁的病理基础，故养心安神需重视化源和肠，首选甘麦大枣汤。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”方中小麦入营阴以养心，炙甘草甘平和以补气，大枣甘温润以生血，三者合用共奏益气补血、甘缓和肠、养心安神之功。抑或选用归脾汤、酸枣仁汤、生脉散等方，佐以百合、柏子仁等养心安神之品以助气血生化。归脾汤中黄芪甘温益气、龙眼肉甘平养血，共养心脾、双补气血；人参、白术助黄芪益气补脾之功，当归、酸枣仁增龙眼肉补血养心之效；茯神、远志宁心安神，木香理气醒脾，使全方补而不滞；炙甘草补中气、调诸药，姜枣资化源、顾脾胃。气血得养，心肠得濡，则脉道得通，胸痹得除，神得其所主，意得其所藏，焦虑、抑郁自愈。

3.2 理气和肠，清心宁神 肠腑司下移心火，小肠气结致心火亢盛、扰乱神明，治宜理气以清小肠、利肠以降心火、清心以宁心神，方选导赤散（《小儿药证直诀》）引“心合小肠”之要旨，以木通利小肠，导心热从小肠而解；抑或地黄饮子（《医方集解》），以泽泻、枳壳疏导气机，气降则火无所升，小腑清利，则心火清降；抑或抵当汤（《伤寒论》），以水蛭、虻虫引桃仁下攻瘀结、大黄下行导热，破血泻热，血为气之母，血调气顺则火除，心热之痹得利，其神自宁。亦可予丹栀逍遥散、大柴胡汤、桃核承气汤、黄连解毒汤等清利小肠、降火清心之剂。姜楠等[6]研究发现，黄连解毒汤通过调控肠道菌群，抑制炎症因子以发挥抗动脉粥样硬化作用，并能改善焦虑抑郁等症状。此外，郁者当重理气，可选柴胡疏肝散、五磨饮子等方，酌加合欢皮、首乌藤等镇心安神之品增调畅气机之功。

3.3 通脉和肠，舒心定神 小肠失司，痰凝血瘀，甚则瘀结水留，阻遏心神，故治当心肠同调、痰瘀同治、气血水兼顾。分期而治，若湿阻不甚，尚成水饮，方选苓桂术甘汤（《金匮要略》），酌五苓散、小半夏汤加减；若湿阻更甚，饮重痰聚，方选半夏厚朴汤（《金匮要略》），或痰久兼火，亦可予黄连温胆汤；若进展见瘀，王清任[7]言：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚。此血府血瘀”，方选血府逐瘀汤，以桃红四物汤活血化瘀、以四逆散理气解郁，兼加升降气血之桔梗、牛膝。诸药合用，寓行气结于散血瘀，气血和畅，肠脉道顺，则神定心舒，胸痹得通，精神得利。《针灸大成》[8]言：“心之病，必取小肠之穴兼之”，除中药内治，外治针刺小肠穴位，通过刺激周身经络，可使阴阳气血和畅，脏腑脉道通盈，神思安养。

4 验案举隅（刘福明主诊）

袁某，女，57岁。2022年2月14日初诊。

主诉：胸闷胸痛伴情绪不佳1月余。患者1个多月前无明显诱因出现胸闷胸痛，于当地医院查冠状动脉CT血管造影示：第一对角支（D1）管壁见混合斑块，管腔轻度狭窄约50%。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，予阿司匹林肠溶片（0.1 g/次、1次/d）及阿托伐他汀钙片（20 mg/次、1次/d）治疗，效果欠佳。为求中医治疗，遂至江苏省中医院心内科门诊就诊。刻诊：胸闷胸痛时作，情绪紧张，平素性情急躁，情志不舒时嗳气腹胀、肠鸣腹痛，口干口苦，纳食不香，夜寐不安，多梦易醒，大便干结，小便短少，口唇紫暗，舌暗红、苔白腻，脉弦滑。汉密尔顿焦虑、抑郁量表评分提示：可能抑郁，中度焦虑。西医诊断：冠心病，焦虑状态，便秘；中医诊断：胸痹（津亏气滞、痰瘀互结证）。治以增液行气，消痰除瘀。方选生脉散合血府逐瘀汤加减。处方：

麦冬20 g，党参15 g，醋五味子6 g，桃仁10 g，红花6 g，酒当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，麸炒枳实15 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹参20 g，酒地龙10 g，全瓜蒌15 g，法半夏10 g，炒酸枣仁15 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。西药治疗维持之前方案。

2022年5月30日二诊：因症状改善，患者未及时复诊。患者胸闷胸痛较前明显减轻，情绪改善，口干口苦不显，纳尚可，小便调，仍感眠浅，大便干，矢气多，舌脉同前。予初诊方易赤芍为白芍15 g，加煅磁石30 g、醋香附10 g、合欢皮10 g，14剂。

2022年6月15日三诊：患者诸症好转，胸闷胸痛不显，精神渐振。继予二诊方28剂调理巩固，并嘱患者慎饮食、调二便、畅情志。

1 个月后随访，患者诉未再感胸闷胸痛，情绪尚可。

按：本案患者年过七八，阴气自半，肠液匮乏，受化源枯，故大便干结、小便短少；津亏液竭，心神无赤，故夜寐不安、多梦易醒，不荣则痛，发为胸闷胸痛；肠气结滞，泌别无度，清浊失分，气滞、痰浊、血瘀内生壅塞脉道，致使心神蔽阻，故情绪紧张焦虑，或见抑郁，脉道不通亦致胸闷胸痛；肝肠相犯，则情志不舒时易见嗳气腹胀、肠鸣腹痛；气郁化火损伤阴液，故见口干口苦、纳食不香。口唇舌脉皆为津亏气滞、痰瘀互结之象，方选生脉散合血府逐瘀汤加减。方中党参益气健脾以助肠复运，麦冬益胃增液以利水行舟，醋五味子敛阴固液，辅以炒酸枣仁滋阴生津，共奏和肠养心安神之效；桃仁、红花、酒当归、川芎、赤芍活血化瘀，配丹参、酒地龙以养血活血，瘀化则络通；柴胡、麸炒枳实、赤芍理气通络，加郁金以理气解郁，络脉通畅则肠安心舒神宁；全瓜蒌意在导痰浊下行、宽胸止痹痛，与法半夏相伍助消痰散结，与炒酸枣仁、桃仁相配增润燥滑肠之力。二诊时，患者胸闷胸痛缓解，焦虑情绪好转，但仍有失眠便干，兼见矢气，责之阴液津血亏虚、气血脉道不畅所致，故改化瘀之赤芍为养血之白芍，加解郁活血之合欢皮，配伍醋香附强理气止痛之效、煅磁石增镇静安神之力。

5 结语

冠心病合并焦虑抑郁患者的心血管风险和死亡风险相对增加，调节心理因素有利于改善冠心病患者的生活质量和治疗效果。本文立足于“心合小肠”理论，以经络、生理、病理为关联点，以脏腑脉神、气血津液为切入点，分析本病在发生进展过程中的病机特点，并以脏病腑治、脏腑同治为指导，以辨证为要，施以化源和肠、理气和肠、通脉和肠等“和肠法”，体现了形神统一、身心同治的中医药特色。