中医药治疗小儿发声性抽动障碍经验

沈露莹 林佳玉 董雷

[摘要] 儿童群体的抽动障碍（tic disorder， TD）发病率呈逐年递增的态势。其中，发声性抽动障碍因具有易触发、难治愈之特点，在治疗方面更具挑战性。中医角度认为，儿童发声性抽动的发病过程离不开“风”与“痰”两个因素，风痰相挟，伏邪相引，发而为病。故以祛风消痰为基本治则，按照急性发作期与缓解期分而论治，临床疗效显著。

[关键词] 儿童；发声性抽动；风痰；临床经验

[中图分类号] R748      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.022

抽动障碍（tic disorder， TD）是以儿童群体多见的一类具有反复、突发、无节律性等特点的慢性神经精神障碍类疾病，多表现为运动性抽动和（或）发声性抽动，亦可伴有眼痒、喉痒等感觉抽动。目前TD在国内发病率约为1.7%，并仍呈上升趋势[1]。其发病机制亦尚未明确，有观点认为其发生或与中枢神经递质失衡、免疫易感性、慢性呼吸道疾病史、基因遗传、母亲孕产期异常，以及环境、心理等多种因素相关[2-3]。治疗上则多采用药物、行为认知干预、手术等措施，其中药物治疗方面通常选用多巴胺受体阻滞剂、多巴胺系统稳定性、中枢α受体激动剂、抗癫痫药等抗精神病类药物[4-5]。

然而发声性抽动起病隐匿，易受过敏、感染等因素触发，早期症状多不具备典型性。临床上常见患儿家长误判其患变应性鼻炎而至耳鼻喉科、呼吸科门诊就诊，发病初期的误诊率高达47.8%[6-7]。即便确诊，常规药物治疗的疗效也相对局限且伴有诸多不良反应。中医方面，古籍文献中虽无“抽动障碍”“发声性抽动”的直接记载，但“痉病”“肝风”“抽搐”“慢惊风”等病的症状描述与之相类，相关治疗手段丰富多样，且在缓解疾病症状方面疗效确切，不良反应少，故患儿家长综合各项顾虑因素后往往会寻求祖国传统医学的帮助。现将中医药治疗本病的相关认识阐述如下。

1  病因病机

中医角度认为，本病发病与禀赋、产伤、外感、七情内伤、饮食失节等多种因素密切相关。诸医家或从脏腑论治，认为病位主要在肝，亦累及他脏，应从肝论治；或从藏象角度出发，提出“金鸣五应”理论，认为当以肺论治；或从卫气营血论治，认为病机在于营卫失和；或从气血津液论治，认为病机在于气机不利；或从六经辨证论治……然细究本病之发病过程与临床表现，总离不开“风”与“痰”二字[8-10]。

1.1  外风挟痰，痰因风起

风之本义为“气”，天地之气升降更用，而人体之气应于天地，肺气从右而降、肝气由左而升，两脏与体内气机之变动息息相关[11-12]。

小儿肺常不足，而寒热伤人，肺首当其冲。喉既为肺之门户、音声之门，肺气上升，肺金不利，则可闻及喉间异声，正所谓“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣”[13]。机体受风邪外感，肺气不降，肝气升发愈加无制，亢而化风上袭头面，咽喉部筋肉为风受而抽动则见发声异常；且肝气郁结不舒则易引起胸胁满闷之感，非嘶吼啸叫不得舒畅。邪郁生热，则熏蒸为痰，肺为贮痰之器，体内气机升降无权，则痰易上积于咽喉，咳、咽均不得舒，故频频清嗓，发为异声。此外，小儿心常有余，心火易动，若与风、痰相合，则风痰相煽，痰热搏结，临床易见精神不宁，惊悸抽搐之症状，喉间亦可闻及异常声音。

1.2  内风挟痰，风因痰起

小儿脾常不足，若饮食不节、饥饱无度，则脾气被伤，运化失常。脾虚日久则痰浊内生，脾土既虚，则肝木横逆而风自内起；小儿稚阴未长，若风阳日久不消，则伤阴耗血，水不涵木，虚风亦可从内而生。脾虚失养则水液受困，咽喉失去濡润，声门开阖不利；肝为厥阴风木之脏，易亢易逆，痰浊郁热随风循经而上则及喉间痰音异声。且小儿肾精未充，肾气未盛，所藏之“志”尚未充盛，情志发育与调控尚不成熟，故而易出现情志行为异常表现。

1.3  伏风伏痰，内外相引

另有“伏风”“伏痰”一说，风因痰阻而难祛，痰借风势而难化，二邪相合，伏于经络脏腑，疏之不散、息之难平[14]。

《伏邪新书》中提到：“感六淫而不即病，過后方发者，总谓之曰伏邪。”伏风、伏痰皆为伏邪之衍义，可匿于脏腑络脉之中。外风开腠理，潜于经络脏腑而化生为伏风，为多种风病之宿根；伏痰因脾之不足而生，因肺之不足而留，脏虚痰伏相互为害[15]。

2  治法治则

本病病机在“风”在“痰”，故治法总以祛风消痰为要，针药并行。因其发作有时，故可从急性发作期与缓解期分而论治。急当治标，缓则治本。

2.1  急性发作期

急性期风痰胶结作祟，对于外风挟痰者，当以疏风消痰；对于内风挟痰者，当以消痰息风为主。然内外之风亦可相引，故治风不可苛求内外分治，而应全面权衡，遣方多以风药、消痰药相配。

风药通常与自然界中的风同气相求，味薄，具备风升浮发散之特性。至近现代，凡质轻气盛、能协助通畅气机的药物均可被归为风药范畴，包括解表药、通络止痉药、开郁药、平肝熄风药等[16-17]。王笑冉等[18]对TD 专利复方的用药规律进行了统计，证实风药在其中频次占比居高。史正刚结合临床经验提出“肺、心、肝三脏同调”以消除发作症状，药物方面亦选用了大量风药，疗效颇佳[19]。解表疏风药可选用辛夷、苍耳子、蝉蜕、紫苏叶、荆芥、薄荷等。热象太过，除风之余，可佐黄芩以清解上焦之热，佐柴胡以透散郁热。平息内风则可选用天麻、钩藤、僵蚕，或用搜风通络之虫类药物。医家亦有选用如当归、川芎等活血之效的风药，概取其“治风先治血”之义，以缓急止痉之功平调内外之风。为防辛散太过而致阴液亏损、筋肌挛急，又可佐以具滋阴平肝之效的白芍、熟地黄等药物。消痰药物则多用半夏、陈皮、茯苓、白术、石菖蒲等。心火亢盛而烦扰不宁者，可加黄连、淡竹叶等品。

中医外治法，如针刺、耳穴压豆、穴位埋线等方法在治疗本病方面疗效确切，若联合中药口服，则在疗效与安全性方面更优[20-21]。

针刺选穴多选取具疏风息风之效的穴位作为主穴。如肢体抽动为主者可选用风池穴，面部口眼抽动者可取太阳穴，喉间异声、秽语者可用廉泉穴或“咽四针”。畏针情绪明显者，亦有医家选用揿针手段进行治疗[22-24]。

耳为宗脉之所聚，十二经脉直接入耳或间接络耳，与各脏腑部位相联系，从而调节人体生理功能。選穴多集中在肝、神门、心、肾、脾、皮质下。

小儿形神发育具有升发之意，与风之特性相符，故治风亦不可一味妄用重镇厚味之法，以免碍其生机[25-26]。

2.2  缓解期

缓解期正虚邪恋，伏风、伏痰匿而不发，此时当消伏邪调体质。有研究亦提出此期重在固本培元，以免症状反复，药物应多选滋养之品[27]。

小儿五脏之中脾常不足，肾常虚，娇肺易伤不易愈，故调体多围绕此三脏。脾肾两脏为人体精气之根本，脾健气足、肾精充盛则正气方能够抗邪、祛邪；肺气充盛、卫表固摄则可防外邪复引。且脾、肺、肾与机体水液代谢密切相关，三脏虚损，则痰饮易伏难消。健脾运脾可用薏苡仁、茯苓、山药、芡实、陈皮等品；肺脾同补可用黄芪、太子参、白术、防风等品；补肾益精则可用枸杞、萸肉、龙眼肉等品。

络脉纵横网络于全身，在形态功能方面与微血管、微循环相类[28]。伏邪既潜于络脉之中，则当佐用通络之药物。吴以岭基于叶天士的“络以辛为泄”观点，提出可用风药以通络除瘀，轻可凭当归、川芎等辛味草木风药活血通络，重可用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药搜风通络祛瘀，亦可借助藤类药引诸药达于络病之所[29-30]。络虚不荣者可生风、动风，故通络之余亦当补虚，通补兼施则气机不滞、正气不损，正与调补肺脾肾三脏之意相投。

外治则多用艾灸、穴位贴敷等法以调整机体阴阳平衡，改善体质。临床多用辛散温药研末调糊贴敷于背部腧穴，从而达到益气振阳，平息伏邪之效[31]。小儿脏器轻灵，故此期扶正调体亦多以灵活轻巧为法，恐因一味妄投滋补药物而致闭门留寇。

3  经验举隅

患儿，男，8岁，因“反复抽动伴咽部不适2个月”于2022年6月28日至笔者医院就诊。患儿2个月前与家长吵架争执后出现口眼部位抽动及咽部不适症状，时有喉间不自觉高音调“呵”样异声及清嗓行为，且发作渐频。纳寐欠佳，大便秘结，小便无殊。舌红，苔薄黄，脉滑数。中医辨病为肝风，辨证为肝风内动，痰热上扰。治以平肝息风，清热消痰。遣方：姜半夏6g、陈皮6g、炒柴胡6g、枳壳6g、龙齿15g、生牡蛎15g、煅磁石15g、石菖蒲6g、生白芍10g、桑葚10g、醋龟甲5g、益智仁10g、蝉蜕3g、僵蚕6g、炒黄芩6g、炒鸡内金6g，5帖，水煎服，日1剂，分温2服。另予中医外治：体针、耳穴压豆。嘱其家长不可在其抽动、异声发作时过度反应。

2022年7月2日二诊：药后患儿口眼抽动症状未再发，咽喉不适感仍有，喉间异声发作频次下降。胃纳一般，夜寐安，二便正常。舌红苔薄，脉数。前方加西青果3g，牛蒡子6g，续7帖，服法同前。继予中医外治。

2022年7月23日三诊：已于当地医院续前方14帖，诉药后患儿前症继续好转，偶有夜间遗尿。纳寐尚可，大便正常，小便如前述。舌微红苔薄，脉数。遣方：前方去西青果、牛蒡子，加乌药6g，温山药10g，焦六曲6g，7帖，服法同前。继予中医外治。1个月后随访，患儿症状基本消除，嘱其家长注意患儿日常调护。

按语：小儿易受情志激惹，若遇不遂则肝失疏泄，气郁不发则化火，体内阳气变动而发为风，风助火势，火随风长，循经而上见头摇抽动；风痰搏结于咽喉，则见咽部不适，异声时作，频繁清嗓。方中蝉蜕、僵蚕属虫类风药，既可祛除内外之风，又可入络搜风，尤善止痉；龙齿、牡蛎、磁石、龟甲四味重镇之品益肾阴而敛浮阳，安神之余亦清烦热；柴胡、枳壳梳理气机，疏散郁热，通达表里之邪；辛香发散之石菖蒲，走达诸窍而通之，开窍豁痰，醒神益智，与半夏、陈皮相配，化痰力效；桑葚能够滋补肝肾、生津润燥，与白芍相配，共取敛阴柔肝、疏筋止痉之意；鸡内金健胃消食；益智仁补肾温脾；因热象显著，故加黄芩以强清热之力。中医内服外治相配，强化疗效。另采取移情易性法，减少患儿情绪状态。七剂后患儿抽动症状较前好转，但咽喉不利、异声仍作，故加入西青果、牛蒡子以清利咽喉。三诊患儿前症继续趋于好转，咽喉不适基本缓解，故去西青果、牛蒡子。因肾与膀胱互为表里，若肾之气化功能失常，固摄无权，则膀胱贮尿与排尿功能失司，则见夜间遗尿现象。故加乌药以补肾气，山药调补脾肾，固本培元。此外加用焦六曲以健脾和胃，消食调中。如此，既消未尽之症，又顾护了肺脾肾三脏，疾病趋于缓解，方药亦渐转和缓。后续加强日常调护，顾其正气，待正气已复，伏邪消匿，则病症难以复起。

4  小结

在复杂的社会环境、过重的学习压力等多种影响因素的干预下，本病患病率呈逐年上升的趋势，给患儿及家庭带来痛苦的同时，亦引发了社会各界的探讨与关注。既往研究已证实中医药治疗疗效显著，安全性亦佳，近年亦有不少中西医结合治疗本病的尝试，其综合疗效约为单纯西医治疗的1.23倍[32]。然而小儿用药、用针服从性欠佳，针对治疗TD 的中药、汤剂的有效成分与药理机制尚未明确，中医药治疗方案亦无统一定论，如何制定科学合理且行之有效的多中心、大样本临床对照试验及疗效评价研究成为了一大难题，如何更好地发挥中西医结合治疗之优势亦亟待探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] LIU L， ZHOU L A， SUN Y L. The effectiveness of Chinese herbal medicine for tic disorders in children and adolescents： A protocol for systematic review and meta analysis[J]. Medicine， 2021， 100（51） ： e28190.

[2] 路晨， 郝宏文， 廖欣婷， 等. 儿童抽动障碍致病危险因素的系统评价[J]. 中国循证医学杂志， 2021， 21（12）： 1407–1415.

[3] 贾润梅， 图雅， 王育民. 抽动障碍中枢神经递质失衡发病机制的研究进展[J]. 中国医药科学， 2020， 10（21）： 45–48.

[4] 张晓月， 郭岚敏， 张秋， 等. 抽动障碍非药物治疗的研究进展[J]. 中国康复医学杂志， 2021， 36（2）： 232–236.

[5] PRINGSHEIM T， OKUN M S， MULLER-VAHL K， et al. Practice guideline recommendations summary： Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders[J]. Neurology， 2019， 92（19）： 896–906.

[6] CHEN M H， SU T P， CHEN Y S， et al. Attention deficit hyperactivity disorder， tic disorder， and allergy： is there a link？ A nationwide population-based study[J]. J Child Psychol Psychiatry， 2013， 54（5）： 545–551.

[7] 朱海嶠， 张勤， 王欣欣， 等. 发声性抽动的表现形式与慢性咳嗽的病因诊断[J]. 中国儿童保健杂志， 2007（2）： 144–146.

[8] 寿晓霞， 侯春光. 侯春光主任中医师运用经方治疗小儿情志类疾病经验[J]. 中医儿科杂志， 2021， 17（2）： 36–38.

[9] 张宏贤， 崔霞. 从气机论治抽动障碍[J]. 中华中医药杂志， 2022， 37（11）： 6550–6553.

[10] 周荣易， 马丙祥， 韩新民， 等. 基于藏象理论探讨儿童发声性抽动从肺论治“金鸣五应”中医机理[J]. 中华中医药杂志， 2023， 38（3）： 988–992.

[11] 贺娟. 中医学六淫之“风”辨疑[J]. 北京中医药大学学报， 2020， 43（11）： 885–891.

[12] 邱凤喜， 施婕妤， 顾利华， 等. 运气学说临证应用探微[J]. 中国当代医药， 2019， 26（3）： 129–132.

[13] 程国彭. 医学心悟[M]. 北京： 中国中医药出版社， 2019.

[14] 赵梦洁， 杨昆， 彭波， 等. 从五脏伏风论治小儿抽动障碍[J]. 中医儿科杂志， 2020， 16（4）： 13–15.

[15] 刘吉人. 伏邪新书[M]. 上海： 大东书局， 1926.

[16] 刘钟阳， 姜婧， 张钰欣， 等. 易水学派医家李杲“风药”理论的渊源、含义及功用探析[J]. 环球中医药， 2022， 15（11）： 2150–2153.

[17] 洪泓， 李海波. 风药临床应用浅探[J]. 光明中医， 2022， 37（12）： 2148–2150.

[18] 王笑冉， 郑攀， 孙世杰. 基于数据挖掘和网络药理学探究抽动障碍专利复方的用药规律与作用机制[J]. 中国医药导报， 2021， 18（29）： 18–24.

[19] 冯鹏， 何岳珍， 孙治前， 等. 史正刚三期论治儿童抽动障碍经验[J]. 中国中西医结合儿科学， 2023， 15（1）： 11–14.

[20] 柳璇， 陈朝明， 马家福. 针灸相关疗法治疗抽动障碍的网状meta分析[J]. 中国医药科学， 2023， 13（2）： 53–58.

[21] 段礼宁， 苏诗雨， 许益锋， 等. 穴位埋线联合耳穴贴压治疗儿童发声性抽动障碍30例[J]. World J Acupunct- Moxibust， 2021， 31（1）： 55–58.

[22] 祝鹏宇， 左歆， 姜斌， 等. 孙申田针灸治疗抽动秽语综合征临床经验荟萃[J]. 中国针灸， 2023， 43（3）： 261–264.

[23] 周思会， 韩新民. 韩新民教授治疗儿童抽动障碍经验[J]. 中医儿科杂志， 2021， 17（2）： 18–20.

[24] 王雅璇， 李双， 王素梅. 王素梅教授运用揿针结合中药疗法治疗发声性抽动经验[J]. 世界中西医结合杂志， 2016， 11（9）： 1210–1212.

[25] 陈雅琴， 江诗梦， 陈玉燕. 基于数据挖掘技术的耳穴治疗儿童多发性抽动症选穴规律研究[J]. 中国中西医结合儿科学， 2022， 14（5）： 437–440.

[26] 孟艷丽， 张雯， 王素梅， 等. 从气的升降出入论抽动障碍伴鼻鼽的证治[J]. 现代中医临床， 2022， 29（6）： 26–29.

[27] 陈慧丹， 孙丽平， 王烈. 国医大师王烈教授从肾脑论治儿童抽动障碍经验[J]. 吉林中医药， 2023， 43（2）： 150–152.

[28] 贾振华， 魏聪， 李红蓉， 等. 肺络病变证治研究[J]. 南京中医药大学学报， 2019， 35（5）： 484–490.

[29] 吴以岭. 中医络病学说与三维立体网络系统[J]. 中医杂志， 2003（6）： 407–409.

[30] 樊晓霞. 藤类中药的文献研究[D]. 北京： 北京中医药大学， 2007.

[31] 乔孟园， 宋婧雅， 焦平， 等. 焦平教授从肾论治儿童抽动障碍经验[J]. 河北中医， 2022， 44（12）： 1958–1962.

[32] 张洛闻， 谢静. 中西医结合治疗小儿抽动症临床疗效的系统评价及Meta分析[J]. 中医临床研究， 2022， 14（3）： 20–24.

（收稿日期：2023–05–16）

（修回日期：2023–11–15）

《中国现代医生》杂志征稿启事

《中国现代医生》杂志是由国家卫生健康委员会主管、中国医学科学院主办的国家级医学综合类杂志。国内统一刊号：CN11–5603/R，国际标准期刊号：ISSN1673–9701，邮发代号80–611。本刊为旬刊，国内外公开发行。《中国现代医生》官方网址：http：//www.zgxdys.ac.cn。

本刊系世界卫生组织西太区医学索引（WPRIM）、中国核心期刊（遴选）数据库、解放军医学图书馆CMCC和CMCI收录期刊，所刊登的文章被万方数据-数字化期刊群和万方医学网、中国知网和中国学术期刊网络出版总库、中文科技期刊数据库全文收录。

本刊紧跟医学发展趋势，对医学热点予以适时追踪，内容新颖、及时，信息量大，学术水平较高。以报道医学领域的前沿性重大科研成果、国家重点课题的医学进展、医疗新技术和诊疗经验为主要内容，突出科学性、先进性、创新性和实用性，促进医学领域的学术交流。主要栏目有论著、药学研究、医学信息技术、医学教育、医院管理、护理研究、综述、个案报道等，是全国各医疗机构广大临床医生和医学院校师生工作、学习交流的园地。

本刊已经启用新远程投稿系统，作者和读者可登录《中国现代医生》官方网址：http：//www.zgxdys.ac.cn，进行注册投稿等操作，杂志官方信箱：zgxdys@imicams.ac.cn。