髌骨外侧支持带松解术对保留髌骨型全膝关节置换术疗效

游镇君 朱锦宇 吴可沁 蒋毅

[摘要] 目的 探討常规松解髌骨外侧支持带对保留髌骨型全膝关节置换术疗效的影响。方法 本研究采用随机数字表法分为两组，本治疗组43例采用外侧支持带松解术，对照组为42例患者均未采取松解术治疗。对两组膝前痛、患者的满意程度、美国膝关节外科协会 （Knee Surgery Society，KSS） 膝评分和功能评分、髌骨评分以及手术后的并发症发生率等进行评估。结果 在术后24个月的随访结果中发现，治疗组明显降低了膝前痛的发生率（P<0.05）。此外，两组在手术后的满意度、并发症的发生率、KSS膝评分、KSS功能评分以及髌骨评分等多个方面进行了比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 常规松解髌骨外侧支持带对保留髌骨型全膝关节置换术能够减轻膝前疼痛，同时不增加手术后并发症的风险。

[关键词] 髌骨外侧支持带松解；膝前痛；全膝关节置换

[中图分类号] R687.4      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.015

Influence of lateral release to the clinical outcomes after total knee arthroplasty without patellar resurfacing

YOU Zhenjun， ZHU Jinyu， WU Keqin， JIANG Yi

Department of Orthopedics， the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To evaluate the influence of routine lateral release to the clinical outcomes after total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Methods The study involved all patients divided into two groups using a randomised group method. During total knee arthroplasty （TKA）， forty-three patients were treated with lateral release in the treatment group ，while Forty-two patients in the control group were not treated with lateral release.Both groups were assessed for anterior knee pain， patient satisfaction， Knee Surgery Society （KSS） score， KSS function score， patella score， and incidence of postoperative complications. Results After 24 months of follow-up， the treatment group was found to have a lower incidence of anterior knee pain compared to the control group （P<0.05）， and there were no statistically significant differences in postoperative satisfaction， complication rate， KSS knee score， KSS function score， and patella score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The study suggests that routine lateral release can reduce anterior knee pain and does not increase the risk of postoperative complications after total knee arthroplasty without patellar resurfacing.

[Key words] Lateral retinacular release; Anterior knee pain; Total knee arthroplasty

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）选择保留髌骨不仅可以降低髌骨骨折和假体松动的风险，还能够保留未来翻修手术所需的骨量。研究表明，保留髌骨TKA术后会出现较高的膝前痛风险，其发生频率甚至能够达到38%左右[1-2]。因此，这一并发症已成为医生在保留髌骨的TKA手术中面临的一大难题。有专家认为，髌骨外侧支持带脱离可能导致术后切口出血、感染、髌骨骨折、坏死等严重并发症[3]。与之相反，有研究指出，采用松解髌骨外侧支持带的方法能有效改善髌骨的运动轨迹，减少髌骨关节在运动过程中出现的接触应力，从而有效减轻手术后膝前疼痛的风险[4]。本研究目的是评估常规外侧支持带松解技术在保留髌骨型膝关节置换术的临床疗效。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年5月至2021年9月接受全膝关节置换手术治疗患者共计90例为研究对象。纳入标准：①膝关节退变性骨关节炎；②单侧膝关节置换手术。③Kellgren与Lawrence骨关节炎X线分级≥Ⅱ级。 排除标准：①患有精神障碍的个体；②其内翻或外翻畸形>15°的个体；③曾有髌骨骨折和胫骨高位截骨的病史。④在随访期间进行对侧膝关节置换、全髋关节置换，或出现假体周围骨折。采取随机分配的方式，将患者划分为治疗组和对照组，各45例。治疗组术中松解髌骨外侧支持带，对照组不进行松解操作。在治疗组2例患者因失访被排除在外；对照组中有3例患者在手术过程中发现需要外侧支持带松解，因此被排除。最终，纳入治疗组和对照组的患者分别为43例和42例。对患者基线治疗进行术前统计分析后发现，两组差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经嘉兴市第一医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2023-KY-616），研究对象都签署知情同意书。

1.2  手术方法

全身麻醉后，应用下肢止血带，并在膝前方做正中线切口。股骨远端用电钻开髓，并插入髓内定位导向装置固定后行股骨远端截骨。在进行胫骨近端的髓外定位时，必须确保胫骨近端的截骨平面与胫骨的机械轴保持垂直关系，胫骨的后倾角不应超过2°。当弯曲和伸展间隙达到平衡，选择合适型号的假体使用骨水泥进行固定。在手术过程中，进行髌骨周围去神经术和髌骨成形术，并在关节周围区域注射镇痛“鸡尾酒”。手术中使用骨蜡封闭暴露的胫骨、股骨和髌骨的松质骨，因此不常规引流，待切口缝合、包扎后松开止血带。治疗组：术中常规松解外侧支持带，距离髌骨边缘2cm，到达股外侧肌腱下1/3处的髌骨下缘，采纳了从内到外的inside-out方法，并特别强调了对膝上动脉的保护。对照组：应用“无拇指”实验来评估髌骨的轨迹。如果在膝关节屈曲90°的过程中，髌骨与股骨滑车的内外侧接触状态良好，没有出现倾斜或半脱位的情况，那么这就被认为是一个良好的髌骨运动轨迹，并将其纳入对照研究。手术采用了保留髌骨型固定平台Nexgen假体（德国Zimmer公司）。所有手术由同一组的医生完成。

1.3  围手术期处理

术前30min及术后24～48h预防性应用第一代头孢菌素抗生素。术后首日口服利伐沙班（15mg/d），防止出现下肢深静脉血栓。在“鸡尾酒”镇痛36～48h后，常规口服塞来昔布胶囊镇痛，个别疼痛严重者，可追加静推凯芬镇痛。术后第1天，鼓励患者逐渐进行负重行走、主动关节运动和股四头肌力量强化练习。若切口干燥，患者能在助行器辅助下行走和膝关节可弯曲90°即可出院。出院之后，本研究计划在6周、6个月、12个月以及24个月的时间里进行定期的随访。此后每年定期随访1次。

1.4  评估方法

利用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患者前期疼痛程度进行量化评估。利用美国膝关节外科协会 （Knee Surgery Society，KSS） 膝评分和髌骨评分技术，来评估患者的膝关节功能。在随访过程中，本研究会询问患者的满意程度，并为他们提供非常满意、满意、不确定或不满意的选择。膝关节的影像评估需要进行正侧位X线检查，还要进行45°的Merchant位，结合膝关节协会制定标准对其进行客观评价。在评估髌骨的位置时，本研究使用了Gomes方法，這包括髌骨的中立、倾斜和移位情况[8]。如果髌骨出现了倾斜或者移位的情况，说明髌骨位置不良；如果髌骨移位超过5mm或倾斜角超出5°，说明髌骨轨迹不良。

1.5  统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理分析，计量以均数±标准差（）表示，运用两个独立样本t检验方法进行比较。如果不满足正态分布的数据进行，需要使用Mann-Whitney检验方法。计数卡方检验如果无法成功分析则使用Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床评估

对照组和实验组手术时间、住院时间等均差异无统计学意义（P>0.05），见表2。所有患者均无需输血，未发现翻修或再次手术的情况。术后进行24个月的随访，对两组KSS膝评分、KSS功能评价、髌骨评分进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后KSS膝评分、KSS功能评分、髌骨评分较术前均有改善，见表3。治疗组有2例患者（占4.7%）出现膝前区疼痛，对照组有10例患者（占23.8%），两组膝前痛的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。此次研究中，共有85例患者被纳入调查，其中68例患者表示对治疗效果感到非常满意或者满意，其整体满意度达到了80.0%。但两组患者术后的满意度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.2  放射学评估

在最后一次随访中，所有患者都没有出现假体与骨界面的透光带或骨溶解的情况，同时假体力线表现良好，也没有出现髌骨坏死或骨折的情况。与对照组比较，治疗组髌骨位置不良表现出明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.3  术后并发症

本次研究共纳入85例患者，其有7例出现相关并发症。治疗组有2例，对照组有1例出现了关节内血肿的情况。所有这些血肿都很小，无需手术，最终自行消退。4例患者出现伤口感染并发症，其中治疗组 2 例，对照组 2 例，经口服抗生素、限制关节活动后均痊愈；患者均未诉说有膝关节外侧疼痛，X线片也未显示髌骨骨折或髌骨坏死。治疗组及对照组并发症发生率分别为9.3%（4/43）、7.1%（3/42），两组比较差异无统计学意义（P=0.849）。

3  讨论

对术后患者满意度的评价，通常需要考虑多种因素，除了包含个人疼痛或功能恢复的感觉以外，还包括患者的个人期望。对现有的研究分析可以看出，膝前痛是对患者满意度造成影响的关键因素，而这种症状轻重主要取决于髌骨轨迹与接触负荷两个因素[6]。既往研究表明通过松解外侧支持带是纠正由这两个因素引发的膝前痛的有效途径[7]。在Motififard等[8]通过对92例患者进行观察，发现在保留髌骨型全膝关节置换手术时行髌骨成形能显著减少术后出现膝前痛的风险。Leichtle等[9]研究结果显示，经过TKA手术后，患膝的髌骨轨迹常常能够恢复正常，但手术侧髌股承受的应力要显著超出正常膝关节，为了解决这一问题，有研究表明可以在术中行外侧支持带松解术，以抵消增加的接触应力使其接近正常水平，这种方法可以有效减轻膝前疼痛。本研究的结果也进一步直接证实了这一方案的可行性。

除此以外，还有一些研究对行外侧支持带松解的可行性判定可以通过“无拇指”或巾钳试验进行[10-11]。然而，本研究的研究结果表明，以上方法经常不能有效地预防术后髌骨位置不良。与未松解外侧结构带的患者相比，在进行膝关节全置换术时松解外侧结构带的患者术后出现髌骨位置不良的风险较低。Zha等[10]证实，松解外侧支持带在膝关节全置换术中可以显著减少了手术后髌骨位置不良的可能性。本研究结果表明，在两组患者中，术后并发症较少且均为轻度，并且不需要进行二次手术处理。Kusuma等[11]在一个为期4.7年的随访研究中，对1108例接受TKA手术的患者进行了调查，结果表明不论是否松解该支持带，手术后患者出现并发症的比例差异无统计学意义。尽管有研究认为松解外侧支持带可能会增加一些并发症，如切口感染、髌骨骨折和髌骨坏死等，但事实上，在保留髌骨型的TKA的患者中，并不常见这些并发症[12]。松解外侧支持带不会在手术中增加出血量，并且手术后输血率也不会上升[13]。

本研究发现，这可能是因为本研究在手术过程中未对膝关节外侧上动脉造成任何损伤。此外，即使髌骨的血液供应受到影响，这种影响也是暂时性的，并且髌骨在约8周左右康复期后就可以恢复正常血液供应水平。初次接受全膝关节置换手术的患者，在没有外部侧支带松动的情况下，出现前膝痛的概率更高。为了缓解这种症状，二期治疗可以考虑采用膝关节镜下松解外侧支持带可能是一种有效的治疗方法。另外，近年来，微创全膝关节置换手术受到了医生和患者的高度评价和推崇。然而，微创手术虽然有利于恢復快速和减少创伤，但也增加了假体力线不正的风险，并引发了术后的膝前痛问题。为了解决这一问题，可以尝试使用松解外侧支持带的方法提高患者预后。

本研究结果表明，通过松解髌骨外侧支持带，可以在保留髌骨型全膝关节置换手术中显著降低膝前疼痛和髌骨位置不良的发生率，同时不增加手术后并发症的风险。本研究有一些不足之处，包括样本量较小和随访时间较短，有待开展大样本量深入研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–11–12）

（修回日期：2024–01–15）