从震颤分析评估特发性震颤与ET-PD进展

亓爱芹 刘烨辉 贺凤娇

[摘要] 目的 探討原发性帕金森病（idiopathic Parkinsons disease，IPD）患者、特发性震颤（essential tremor，ET）患者与特发性震颤发展为帕金森病（Parkinsons disease developed from esential tremor，ET-PD）患者的震颤特征的差异。方法 分别纳入IPD患者30例、ET30例及ET-PD患者20例，比较3组静止性、姿势性震颤的频率、收缩型式及有无谐波的差异。结果 IPD组、ET组和ET-PD组3组患者在发病年龄、病程、统一帕金森病评定量表（essential tremor，UPDRS）评分上差异均有统计学意义（P<0.01）。IPD组、ET组和ET-PD组3组患者静止性震颤平均震颤频率、姿势性震颤的平均震颤频率、静止状态下出现交替性震颤比率、姿势状态下出现交替性震颤比率、静止状态下谐波出现率差异有统计学意义（P<0.05），姿势状态下谐波出现率差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 IPD组、ET组与ET-PD组分别具有明显差异的震颤特点。ET-PD组兼具二者的特点，又有其独特性，震颤分析有助于该病的识别。

[关键词] 特发性震颤发展为帕金森病；帕金森病；震颤；肌电描记术

[中图分类号] R741.044      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.008

Evaluating the outcome of idiopathic tremor through tremor analysis

QI Aiqin， LIU Yehui， HE Fengjiao

Department of Neurology， Jinan City Peoples Hospital， Affiliated to Shandong First Medical University， Jinan 271199， Shandong， China

[Abstract] Objective To explore the differences in tremor characteristics between patients with primary Parkinsons disease （IPD）， essential tremor （ET）， and Parkinson's disease developed from essential tremor （ET-PD）. Method Thirty IPD patients， 30 ETs， and 20 ET-PD patients were included， and the frequency， contraction pattern， and presence of harmonics of static and postural tremors were compared among the three groups. Results There were statistically significant differences （P<0.01） among the IPD group， ET group， and ET-PD group in terms of age of onset， disease course， and the unified Parkinsons disease rating scale （UPDRS） score. There were statistically significant differences （P<0.05） in the average frequency of stationary tremors， average frequency of postural tremors， rate of alternating tremors in stationary state， rate of alternating tremors in postural state， and rate of harmonic occurrence in stationary state among the IPD group， ET group， and ET-PD group， as well as in the rate of harmonic occurrence in postural state （P<0.05）. Conclusion The IPD group， ET group， and ET-PD group each have significant differences in tremor characteristics. The ET-PD group has both characteristics and uniqueness， and tremor analysis can help identify this disease.

[Key words] Idiopathic tremor developing into Parkinsons disease; Parkinsons disease; Tremor; Electromyography

特发性震颤（essential tremor，ET）是一种神经系统常见的运动障碍，致病原因复杂。病因诊断至关重要，但是目前存在一定难度。己确认11种病因，原发性帕金森病（idiopathic Parkinsons disease，IPD）和ET在所有震颤症状的患者中比率达90%左右[1-2]。帕金森病（Parkinsons disease，PD）双上肢的动作性震颤为特发性震颤的主要表现，可伴有头面部、声音震颤，少数伴下肢震颤[3-4]。研究表明，ET患者有发展为IPD的趋势。另外，ET与IPD之间的遗传关联也在一些家族中被观察到[5]。两者之间可能存在联系的病理生理机制也越来越受到研究者的重视。虽然一些临床证据、流行病学特点提示ET与IPD之间存在联系，但哪些表现可提示ET将发展为帕金森病（Parkinsons disease developed from esential tremor，ET-PD）尚不清楚。本研究对ET-PD患者与ET患者、IPD患者的震颤特点进行比较。以期从众多ET患者中及早甄别出可能发展为IPD的患者，并及早给与准确的临床干预，延缓病情进展。

1  资料与方法

1.1  研究对象

收集2020年3月至2023年4月在山东第一医科大学附属人民医院门诊或住院患者80例，30例IPD患者80例、30例ET患者、20例为ET-PD患者。IPD纳入标准：根据帕金森病诊断流程，均无排除标准，支持标准与警示标准条数相差≥2条。符合国际帕金森和运动障碍学会2015年制定的IPD临床诊断标准[6]。ET纳入标准：①病程≥3年；②双上肢动作性震颤为主，伴或不伴其他部位的震颤（头面部、下肢、声音）；③无共济失调、肌张力障碍、帕金森综合征等其他神经系统体征。符合《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》[7]相关诊断标准。ET-PD纳入标准：诊断为ET5年或5年以上的患者出现PD表现，包括震颤、运动减少、强直和姿势反射障碍的至少2项核心运动症状。符合Jankovic[8]的诊断标准。排除标准：Hoehn-Yahr（H-Y）分级>4级，严重认知障碍、帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征、甲状腺功能亢进等。

1.2  震颤分析

记录所有受试者性别、年龄、病程、临床诊断、H-Y分期、MDS修订的统一帕金森病评定量表 （unified Parkinsons disease rating scale，UPDRS）评分。其中H-Y分期为关期[9]。记录所有患者的震颤分析结果。震颤分析采用Nicolet EDX八导肌电图仪（美国尼高力公司）。第三掌骨远端放置加速器。尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌腹贴放记录电极，参考电极贴放于相应远端肌腱处。坐位体位，双手自然放松放于双侧大腿上，记录静止性震颤；双手向前平举，五指分开，记录姿势性震颤。每种体位记录30s。所有测试均在患者关期进行[10]。主要的观测及记录震颤的主峰频率、波幅、主动肌和拮抗肌是否交替、是否存在谐波共振。1.3  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（）表示，3组间比较采用方差分析；计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较行非参数Kruskal-Wallis H检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

患者共80例，其中，男41例，女39例。发病年龄69.0（60.5，75.0）岁；病程70.0（37.0，214.5）个月。UPDRS Ⅲ运动功能评分为（16.9±9.21）分。

三组男女比率比较，差异无统计学意义（P=0.492）。三组发病年龄比较，差异有统计学意义（P<0.01）。三组病程比较，差异有统计学意义（P<0.01）。三組UPDRSⅢ评分比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2  IPD组、ET组及ET-PD组临床特征比较结果

三组出现静止性震颤的比率差异有统计学意义（P<0.01）。三组姿势性震颤的比率差异有统计学意义（P<0.01）。三组比较动作性震颤的比率差异有统计学意义（P=0.118）。三组震颤再出现的时间差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3  IPD组、ET组及ET-PD震颤分析的结果比较

三组静止状态下震颤频率比较差异有统计学意义（P<0.01）。三组姿势状态下震颤频率比较差异有统计学意义（P<0.01）。三组在静止状态下出现交替性震颤比率差异有统计学意义（P<0.05）。三组姿势状态下出现交替性震颤比率差异有统计学意义（P<0.01）。三组在静止状态下谐波出现率差异有统计学意义（P<0.05）。三组姿势状态下谐波出现率差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  討论

震颤是临床上最常见的不自主运动症状，可见于多种疾病，包括IPD、ET、多系统萎缩等。流行病学、临床研究提示ET和IPD之间存在关联，研究表明，部分ET患者经过几年后，临床症状增多，出现步态异常或肌肉强直；部分以震颤和步态异常就诊的患者追问病史过程中发现早期为ET，而目前发展为ET-PD。提示部分ET可能发展为ET-PD，但具有哪些特点ET患者将发展成ET-PD尚不清楚。根据ET和IPD的诊断标准，对于典型病例，二者鉴别并不困难，但临床实践中，本研究发现存在较多非典型病例。如单侧或不对称起病的ET；动作性或运动性震颤为主，而早期无明显肌张力障碍和运动迟缓；部分ET患者伴有帕金森病样症状，甚至非运动症状，称为ET叠加。这些都对IPD与ET的鉴别诊断带来挑战，同时也提示二者之间可能存在联系。有研究对ET和震颤型IPD患者进行丘脑腹侧丘脑亚核刺激均有一定的效果，提示二者在通路上有一定的交叉。在初始被诊断为ET的患者中，有1/3的患者最终被证实为IPD[11-12]。以上这些特点决定了单纯依靠临床表现，很难将所有ET和IPD区分开来。

震颤分析在震颤的电生理评估中被广泛应用[13]；可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用[14-15]。本研究观察ET-PD患者震颤分析特点显示：静止性震颤、姿势性震颤、动作性震颤出现的比率差异有统计学意义。IPD出现静止性震颤的比率最高；ET出现姿势性震颤及动作性的比率最高，而ET-PD患者比率均在两者之间。说明其兼具ET和IPD两种震颤的特点[16]。观察三组静止状态、姿势状态震颤频率，差异有统计学意义。ET-PD患者震颤频率介于IPD与IET之间。

三组在静止状态出现交替性震颤比率差异有统计学意义；三组姿势状态出现交替性震颤比率差异有统计学意义。本研究ET-PD患者中，部分患者存在一侧同步收缩，另外一侧交替收缩的现象。在以往研究中也发现，交替与同步收缩两种爆发形式在三种疾病中的发生比例不同[17-18]。交替震颤与同步震颤同时出现是否提示ET-PD的可能尚需进一步研究证实。

在震颤分析中，进行本研究疾病鉴别主要指标之一是震颤峰频率，通过加速计和肌电信号的傅里叶转换和信息整合，获得震颤频率、波幅以及谐波共振的信息，反映基底核-丘脑小脑皮质-丘脑环齿状核-下橄榄核环路和肌电信号的变化情况。谐波共振指频谱中所含有的频率是基波的整数倍。谐波发生的具体机制目前并不清楚，但在IPD患者中较为常见。研究显示，IPD组谐波发生率高达95.9%，ET组的谐波发生率为55.7%[19]。在本研究中，静止状态下谐波出现率及姿势状态下谐波出现率差异均有统计学意义。提示谐波出现率可能提示ET向ET-PD的转化。

总之，本研究发现ET-PD患者的震颤频率介于两者之间，谐波及交替比率与ET患者相比，更接近IPD组的阳性比率，提示出现谐波及存在交替性震颤更有可能进展为ET-PD。目前认为，中枢震荡器是IPD的震颤起源，同样也是ET的震颤起源。而ET-PD患者震颤的产发生为基底节-小脑-丘脑环齿状核-下橄榄核环路[20]。在丘脑腹侧丘脑亚核进行刺激对ET和震颤为主的IPD患者有效，提示两者在通路上有一定的交叉。

综上所述，应用震颤分析对鉴别ET和IPD敏感度及特异性较高。而ET-PD患者的震颤分析结果中，静止性震颤出现率、谐波出现率及姿势状态下交替比率均趋向于IPD表现。提示伴有静止性震颤、谐波出现、姿势性状态下出现交替性震颤的ET患者，进展为ET-PD的可能性增高。但是需要进一步扩大样本量，以及纵向研究进一步加以验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–11–03）

（修回日期：2024–02–01）