菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞改善胸腔镜下肺癌根治术后早期恢复质量的有效性

郝倩 代红雨 李春艳 周红梅 朱志鹏

[摘要] 目的 驗证菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞对胸腔镜下肺癌根治术患者术后早期恢复质量的改善作用；比较不同阻滞时机改善术后早期恢复质量的差异性。方法 选取2022年1月至2023年1月拟行胸腔镜下肺癌根治术患者共75例，年龄18～75岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级。随机分为3组：空白对照组（C组）、术前阻滞组（PR组）、术后阻滞组（PO组）。PR组与PO组分别在术前及术后接受超声引导下菱形-肋间-低位前锯肌平面阻滞，药物为0.375%罗哌卡因共30ml。通过术后恢复质量评分量表（postoperative recovery quality rating scale，QoR-40）评价患者术后24h、48h恢复质量；记录术后0.5、1、2、4、8、12、24、48h静息及活动状态数字疼痛评分（numeric rating scale，NRS）疼痛评分；记录术中及术后阿片类药物的消耗量、术后自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）有效按压次数及恶心、呕吐发生率。结果 与C组比较，PR组术中阿片类药物消耗量明显减少，PR组及PO组术后24h QoR-40得分更高，术后1～8h静息状态与1～12h活动状态NRS评分明显降低，PCIA有效按压次数及阿片类药物消耗量明显减少（P<0.05）；与PR组比较，PO组术中阿片类药物消耗更多，术后0.5h NRS评分更高（P<0.05）；术后QoR-40得分、PCIA有效按压次数、阿片类药物消耗量差异无统计学意义（P>0.05）；3组术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞能改善胸腔镜下肺癌根治术患者术后早期恢复质量，减轻患者术后疼痛程度，减少围术期阿片类药物用药量，且其有效性与阻滞时机无关。

[关键词] 区域平面阻滞；菱形-肋间-低位前锯肌阻滞；胸腔镜手术；肺癌根治术

[中图分类号] R614      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.006

Effectiveness of rhomboid intercostal and sub-serratus plane block in improving early recovery quality after thoracoscopic radical surgery for lung cancer

HAO Qian， DAI Hongyu， LI Chunyan， ZHOU Hongmei， ZHU Zhipeng

Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective Verify the improvement effect of rhomboid intercostal and sub-serratus plane block on the quality of early postoperative recovery in patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer; Comparison of the differences in the effect of regional block at different timing on improving the quality of early postoperative recovery. Methods A total of 75 patients， aged 18 to 75 years， with ASA grade I-II， who were scheduled to undergo thoracoscopic radical resection of lung cancer from January 2022 to January 2023 were selected. Randomly divided into three groups： blank control group （Group C）， preoperative block group （PR group）， and postoperative block group （PO group）. The PR group and the PO group received ultrasound guided rhomboid intercostal and sub-serratus plane block in the preoperative anesthesia preparation room and postoperative anesthesia recovery room， respectively， with a dosage of 0.375% ropivacaine 30ml. Evaluate the postoperative recovery quality of patients at 24 and 48 hours using the postoperative recovery quality rating scale （QoR-40） scoring scale. Record numeric rating scale （NRS） pain scores in resting and active states at 0.5h， 1h， 2h， 4h， 8h， 12h， 24h， and 48h after surgery. Record the consumption of opioid drugs during and after surgery， the effective number of postoperative patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） compressions， and the incidence of nausea and vomiting. Results Compared with Group C， the consumption of opioids during surgery in the PR group was significantly reduced. The QoR-40 score at 24 hours after surgery was significantly higher in the PR and PO groups. Significant reduction in NRS scores between 1-8 hours of rest and 1-12 hours of activity after surgery， and the effective times of PCIA compressions and opioid consumption were significantly reduced（P<0.05）. Compared with the PR group， the PO group consumed more opioids during surgery and had a higher NRS score at 0.5 hours after surgery（P<0.05）. There was no significant difference in postoperative QoR-40 scores， PCIA effective compressions， and opioid consumption; There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative nausea and vomiting among the three groups. Conclusion Rhomboid intercostal and sub-serratus plane block can improve the early recovery quality of patients undergoing thoracoscopic radical resection of lung cancer， reduce the postoperative pain level of patients， and reduce the amount of opioids used in perioperative period， and its effectiveness has nothing to do with the blocking time.

[Key words] Regional plane block; Rhomboid intercostal and sub-serratus plane block; Video-assisted thoracic surgery; Radical resection of pulmonary carcinoma

胸科手术术后疼痛管理及预防是临床麻醉极具挑战的工作之一。尽管视频辅助胸腔镜手术（video- assisted thoracic surgery，VATS）已广泛应用于各类胸部疾病的诊断与治疗，术后急性疼痛的发生率仍高达90%[1-2]。中至重度疼痛不仅影响患者术后肺功能恢复，延长住院时间，同时增加术后慢性痛的风险，降低患者远期生活质量[3]。因此，完善的镇痛策略对患者术后康复至关重要。近些年，随着多模式镇痛理念的深入发展，作为多模式镇痛方案的关键组成部分，有研究报道术前或术后单次区域阻滞除了缓解VATS术后疼痛之外，还具有改善患者术后恢复质量的优点[1， 4]。

菱形肌-肋间肌-低位前锯肌（rhomboid intercostal and sub-serratus plane block，RISS）平面阻滞是一项新型的区域阻滞技术，以菱形肌-肋间肌、前锯肌-肋间肌为注药靶点实现T3～T9肋间神经外侧皮支阻滞，从而提供更为有效的区域镇痛作用。RISS在VATS患者术后镇痛的有效性已有验证[5-6]。其对改善术后恢复质量的有效性以及不同阻滞时机对改善恢复质量的差异性未见报道。在这一项前瞻性随机对照研究中，本研究假设单次RISS平面阻滞能改善VATS患者术后恢复质量，且术前实施阻滞较术后更为有效。研究的首要指标为患者术后24h、48h恢复质量评分（postoperative recovery quality rating scale，QoR-40），次要指標为术后数字疼痛评分（numeric rating scale，NRS）、术后阿片类镇痛药物消耗量、术后镇痛需求率以及术后恶心、呕吐的发生率。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2022年1月至2023年1月于笔者医院拟行胸腔镜下肺癌根治术的择期手术患者，性别不限，年龄18～75岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：罗哌卡因过敏、凝血障碍、穿刺点周围感染、有慢性疼痛史或长期使用止痛药史、术后拟入ICU治疗、沟通障碍以及拒绝本研究。采用随机数字表法按1∶1∶1比例将患者随机分为3组：空白对照组（C组）、术前阻滞组（PR组）、术后阻滞组（PO组）。本研究经医院医学伦理委员会批准，征得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2  RISS平面阻滞

PR组与PO组分别在术前麻醉准备室及术后麻醉恢复室完成阻滞操作，C组不进行阻滞干预。RISS平面阻滞均由同一名熟练操作者在超声引导下完成。操作时，患者取侧卧位，术侧在上，将高频线阵无菌探头矢状位置于肩胛骨内侧T5～T6区域，识别斜方肌、菱形肌、肋间肌、肋骨和胸膜，以菱形肌和肋间肌之间的筋膜为注药靶点，局部皮肤消毒后平面内进针至注药靶点，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因15ml；向外侧、尾侧移动探头至腋后线后方，肩胛下角下方第7～8肋水平，识别背阔肌、前锯肌、肋间肌、肋骨和胸膜，以前锯肌和肋间肌之间的筋膜为注药靶点，继续进针至该处注入0.375%罗哌卡因15ml。

1.3  麻醉管理及多模式镇痛

患者禁饮2h，禁食8h。入室后开放外周静脉，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、动脉血压（arteriotony，ART）、心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（SpO2）。全身麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.5～0.6?g/kg、丙泊酚2.0～2.5mg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg。气管插管置入双腔气管导管，纤支镜检查定位后行正压通气，维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身麻痹维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、罗库溴铵，根据术中情况调整用药剂量，维持血压30%基线范围内波动，维持BIS值为40～60。手术结束前静脉滴注托烷司琼5mg、地塞米松5mg预防术后恶心、呕吐。

纳入研究的所有患者均接受多模式镇痛。术前1d开始口服对乙酰氨基酚650mg，每天3次；塞来昔布200mg，每天2次。手术开始前给予艾司氯胺酮0.3mg/kg，手术结束前静脉滴注酮铬酸氨丁三醇30mg，由术者施行切口局部浸润麻醉，药物为0.375%罗哌卡因10ml。给予所有受试者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）用于术后抢救镇痛，配方为舒芬太尼100μg、托烷司琼5mg，生理盐水稀释至100ml，仅设置单次追加剂量3ml，间隔时间10min。由一名不了解分组情况的术后研究人员指导患者使用PCIA，NRS>3分时给予按压。

1.4  观察指标

通过QoR-40评分量表评价术后早期恢复质量，记录术前1天、术后24h、术后48h QoR-40得分；通过NRS评价疼痛程度，观察术后0.5、1、2、4、8、12、24、48h静息状态及活动状态NRS评分；记录术中及术后阿片类药物的消耗量、术后12h、12～24h、24～48h PCIA有效按压次数、术后恶心、呕吐发生率。

1.5  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量数据以均数±标准差（）、中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，通过Q-Q图检验数据正态性，正态分布计量资料采用单因素方差分析、非正态分布计量资料采用Kruskal-Wallis检验、计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况比较

本研究纳入受试者共75例，均在全身麻醉下行胸腔镜肺癌根治术。PR组术中舒芬太尼及瑞芬太尼用药量少于C组及PO组（P<0.05），3组患者其余人口统计学及手术麻醉资料，差异无统计学意义（表1）。

2.2  QoR-40评分与NRS评分比较

3组QoR-40评分基线相近，差异无统计学意义。与C组比较，术后第1天PR组与PO组QoR-40评分明显改善（P<0.05），分别提升8.24分（95%CI：2.43～14.05）及8.88分（95%CI：3.59～14.17）；术后第2天各组QoR-40评分差异无统计学意义（P> 0.05）。与PR组比较，PO组术后第1天、第2天QoR-40评分相近，差异无统计学意义（P>0.05），见图1。

与C组比较，PR组术后0.5h、1h、2h、4h、8h静息状态NRS评分明显降低，术后0.5h、1h、2h、4h、8h、12h活动状态NRS评分明显降低；PO组术后1h、2h、4h、8h静息状态NRS评分明显降低，术后1h、2h、4h、8h、12h活动状态NRS评分均明显降低（P<0.05）。与PR组比较，PO组术后0.5h静息状态及活动状态NRS评分更高（P<0.05），其余各时间点NRS评分差异均无统计学意义。三组术后12h、24h、48h静息状态NRS评分差异无统计学意义（P>0.05）；三组术后24h、48h活动状态NRS评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  PCIA使用与恶心、呕吐发生率发生率比较

与C组比较，PR组与PO组术后12、12～24、24～48h PCIA有效按压次数明显减少，术后舒芬太尼累积使用量明显减少（P<0.05）。三组术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，见表3。

3  讨论

本研究中，RISS平面阻滞能提高患者术后第1天QoR-40得分，降低患者术后早期疼痛评分及PCIA有效按压次数，减少围术期阿片类镇痛药物的累积消耗量，且其有效性与RISS阻滞时机（术前或麻醉恢复期）无关。表明RISS阻滞是促进胸腔镜下肺癌根治术患者术后早期恢复的有效干预措施。

QoR-40问卷是评估不同类型手术及麻醉患者术后恢复质量有效且可靠的测量方法，通过舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持和疼痛5个维度对患者术后恢复进行全面衡量，差异为6.3分时即具有临床意义[7]。剧烈的术后疼痛会影响QoR-40得分[8]。

Elsharkawy等[5]的RISS平面阻滞是一适用于胸部手术的新型区域镇痛技术，可阻滞T3～T9肋间神经外侧皮支，提供有效的区域镇痛。在促进术后恢复方面，与对照组比较，本组术前或麻醉恢复期行RISS阻滞，术后第1天QOR-40得分分别平均提升8.24分（95%CI：2.43～14.05）及8.88分（95%CI：3.59～14.17），提示区域阻滞技术可以改善患者术后恢复质量，这与Yao等[1]的研究结论相似。

术前行RISS阻滞属于预防性镇痛，通过抑制手术麻醉引起的炎症反应，降低患者术后并发症的发生率从而更有效的加速术后恢复[9]。然而与本研究的预期不同，研究的PR组及PO组术后QoR-40得分差异无统计学意义，即术前及麻醉恢复期行RISS阻滯对患者术后恢复质量有同等改善作用。其原因可能与微创手术及多模式镇痛有关，本研究推测多模式镇痛下的微创手术（胸腔镜）明显减轻了应激反应及术后疼痛，显著改善了患者术后恢复，这可能同时是3组患者术后第2天QoR-40得分相近的原因[10]。

联合不同类别镇痛药物及镇痛方法作用于疼痛传导通路不同靶点从而获得更有效的镇痛效果，减少单一种类药物的用药量及相关并发症是多模式镇痛的主要内容[11]。本研究3组受试者均接受多模式镇痛，方案包括对乙酰氨基酚、糖皮质激素、阿片类镇痛药、非甾体类镇痛药以及切口局部浸润麻醉，因此，本研究观察到患者术后疼痛评分低于Deng等[6]的同类研究。固定浓度剂量的局麻药发挥镇痛的时间相对恒定，对于时间较长的手术，术前行区域阻滞可能缩短术后有效镇痛时间[12]。

本研究PR组与PO组术后48h内镇痛评分相近且阿片类镇痛药消耗无差异，即术前施行的RISS平面阻滞未缩短其术后有效镇痛时间，其原因可能与术前RISS阻滞产生的抗炎作用降低了中枢敏化有关。中枢敏化指脊髓背角神经元兴奋性持续升高，释放兴奋性神经递质作用于Aδ和C纤维并产生突触后电位，导致中枢神经系统对刺激的敏感性增强，低于阈值的刺激即产生疼痛[13]。外周区域阻滞降低手术引起的中枢敏化作用[14]。本研究中与无RISS平面阻滞（C组）比较，PR组及PO组患者术后12h疼痛评分更低，且术后48h舒芬太尼需求量显著下降，表明RISS平面阻滞可以纳入胸腔镜下肺癌根治术多模式镇痛方案。研究的次要指标中，三组术后恶心、呕吐发生率差异无统计学意义，未发现围术期阿片类药物用药量的减少对患者术后恶心、呕吐的改善作用，这一现象可能归结于本研究纳入的人群多为老年患者，且男性比例更高，不属于术后恶心、呕吐的高发人群[15]。

本研究的不足之處在于，首先对患者实施RISS平面阻滞后，未进行相关神经支配区域皮肤感觉阻滞测试，这可能引起试验组“假阳性”的样本数增加，然而本研究观察到试验组术后早期疼痛评分低于对照组患者，可以反映RISS平面阻滞术后镇痛的有效性；其次，RISS平面阻滞属于有创操作，而本研究未给予对照组患者RISS区域生理盐水注射，导致本研究可能存在“安慰剂效应”。后期可通过完善研究方案进一步论证。

综上所述，RISS平面阻滞能改善胸腔镜下肺癌根治术患者术后早期恢复质量，减轻术后疼痛程度及镇痛需求率，减少围术期阿片类药物用量，且其有效性与阻滞时机无关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–04–25）

（修回日期：2023–11–24）

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