基于叙事疗法的心理干预对颜面部烧伤青年病人的效果研究

刘 华,王萌菲,祁沙沙

烧伤具有极高危险性,若烧伤发生于脸部、颈部等敏感部位,病人不仅要承受后续治疗过程中疼痛相关刺激,还要面对容貌被毁造成的严重且持续的心理打击,尤其对于青年病人,对自身容貌较为注重,颜面部烧伤后可表现出自我否定、恐惧、焦虑甚至厌世等心理,需要及时给予合理干预[1-2]。目前临床对于此类病人多采用系统性干预,通过对病人进行用药指导、心理疏导、认知干预等,帮助病人建立治疗信心,从而达到改善病人病情状态的目的。临床实践发现,该方法虽有一定作用,但系统性护理干预对颜面部烧伤青年病人进行心理疏导方面相对欠缺,干预效果难以达到预期水平[3]。“叙事学”最早在1969年被外国学者提出,并于20世纪80年代在家庭治疗的基础上提出了叙事心理治疗理论,基于叙事理念的心理干预能够充分鼓励病人诉说内心情感,建立积极心理防御[4-5],帮助病人走出创伤性事件所造成的阴影。目前该方法已在肺癌、孤独症等病人群体中应用并取得良好效果[6-7],但在颜面部烧伤青年病人中应用的研究较少。基于此,本研究旨在分析基于叙事疗法的心理干预对青年病人体象障碍水平、自我感受负担、应对方式的影响。主要内容如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2021年1月—2022年11月本院122例颜面部烧伤青年病人随机分为对照组和观察组,每组61例。纳入标准:1)依从性好;2)认知功能、意识状态良好,可正常交流;3)临床资料完整;4)签署知情同意书。排除标准:1)合并严重呼吸道烧伤;2)精神状态异常者;3)合并严重感染者;4)烧伤前存在心理、神经系统疾病者。对照组男38例,女23例;年龄(27.46±5.62)岁;婚姻状况:未婚33例,已婚25例,离异及其他3例;职业:学生22例,职工17例,民工13例,其他9例。观察组男36例,女25例;年龄(28.32±5.89)岁;婚姻状况:未婚30例,已婚27例,离异及其他4例;职业:学生24例,职工16例,民工11例,其他10例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予系统性护理干预。1)用药干预:告知病人烧伤后注意事项,指导病人定期换药,正确使用抑制瘢痕药物。2)认知干预:为病人普及烧伤相关知识,对病人存在的疑问给予针对性解答,帮助病人了解烧伤进展状态和后续治疗情况,每次30 min,1周1次。3)心理干预:选择安静、舒适的房间,以诚恳的态度与病人交流,鼓励病人采用乐观态度面对疾病,积极融入生活,列举烧伤后成功康复的案例,与病人家属沟通并引导其支持、关心病人,每次30 min,1周1次。4)生活干预:指导病人学习掌握轻柔洗脸方法,保持创面清洁干燥,注意防晒,日常生活中可尝试张大口、微笑、缩唇等训练,加强口周肌肉运动等。

1.2.2 观察组

联合基于叙事疗法的心理干预,每次30 min,1周1次。1)组建叙事心理干预团队:团队成员需经过相关技能、知识培训,最终完成考核,方可参与研究。2)准备:与病人深入沟通,掌握病人基本病情状态,迅速建立良好信任关系,通过与病人交流所获得的信息预测病人可能出现的心理问题。3)了解病人故事:耐心倾听病人叙事,引导病人宣泄内心情感,对病人叙事内容给予理解并提出相应看法,使用开放性提问和接纳性语言询问病人所担忧的问题、今后打算、如何面对生活等,注意保护病人隐私。4)问题外化:鼓励病人叙事,诉说过程中给予病人尊重、陪伴和支持,最终与病人一起外化出心理问题,如将病人所存在的心理问题命名为“石头”,询问病人“石头”有多大?是否会控制病人?指导病人站在问题之外进行思考,强化病人与“石头”无关的意识,使病人对创伤性事件的接受能力增强。5)解构:在与病人交流的过程中,尝试引导病人对自身经历进行回忆,寻找印象深刻且与患病事件相似的经历,对病人进行心理安慰和鼓励,促使病人讲述以往克服困难的方法和心理路程,引导病人正确认识创伤性事件中所隐藏的正性力量,做好记录。6)改写:根据病人所讲述的内容,帮助病人整理叙事重点,对病人所叙事的重要事件或经历进行结果改写,将消极结果以畅想的方式改写为积极事件结果,促使病人重整自我,疏导病人负性情绪。7)见证:在获得病人同意后,邀请病人家属进行旁听,在病人叙事过程中帮助其回忆事件细节,做好补充,并可围绕病人叙述内容进行叙事,通过积极叙事给予病人鼓励和精神支持。两组病人均坚持干预4周。

1.3 评价指标

1)体象障碍水平:采用体象障碍自评量表(BIRS)[8]于干预前和干预后评估两组体象认知水平,总分0～24分,得分越高表明病人体象障碍水平越严重。2)自我感受负担:于干预前和干预后采用自我感受负担量表[9]评估两组病人自我感受负担水平,包括身体负担、经济负担、情感负担3个维度,各维度分值范围分别为5～25分、3～15分、4～20分,得分越高表明病人自我感受负担越重。3)应对方式:于干预前和干预后采用医学应对问卷(MCMQ)评估两组应对方式[10],包括屈服、回避、面对3个维度,共20个条目,各条目采用Likert 4级(1～4分)评分法,分值越高表示本人越倾向于此应对方式。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组BIRS评分比较 单位:分

表2 两组自我感受负担量表评分比较 单位:分

表3 两组MCMQ评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 应用基于叙事疗法的心理干预的原因和重要性

部分烧伤病人不仅需要接受1次或多次手术,术后还需经历康复训练、换药等干预,不适感较强,病人易出现情绪不稳现象[11-12]。且烧伤对人体所产生的伤害不仅仅局限于生理上,部分烧伤病人还存在外观和功能的改变,尤其对于青年病人,颜面部烧伤后往往难以接受容貌变化,进而出现严重焦虑、抑郁心理和歧视感,难以积极、正确面对疾病,对病人生活质量造成严重影响[13-14]。目前临床主要采用系统性干预能够对病人进行全方位的精细化服务,通过认知干预、心理干预、用药干预、生活干预等措施,帮助病人建立良好生活习惯,缓解内心负性情绪,积极面对疾病和治疗。该方法虽包括心理干预,但是颜面部烧伤青年病人大多存在严重心理问题,常规心理干预仅通过鼓励、安慰等方式难以达到预期效果。基于叙事疗法的心理干预是一种新型的心理干预方法,能够通过倾听、理解、共情掌握病人内心情感状态,将病人心理问题外化,并引导病人找出创伤性事件中隐藏的正向力量,从而改善病人心理状态。因此,联合基于叙事疗法的心理干预或许能够弥补系统性干预的不足,帮助病人树立生活信心。

3.2 基于叙事疗法的心理干预对颜面部烧伤青年病人体象障碍和自我感受负担的影响

体象障碍往往源于某种挫折或刺激性事件,病人多表现为自我否定,存在严重自卑感,而颜面部烧伤所导致的容貌焦虑恰恰加重了病人体象障碍水平,病人自我感受负担较重,严重影响病人正常生活[15]。本研究发现,观察组干预后身体负担、情感负担、经济负担、BIRS评分均低于对照组,提示联合基于叙事疗法的心理干预能够有效减轻病人体象障碍水平,降低其自我感受负担,与纪云兆等[16]研究结果一致。常规系统性干预中用药指导能够帮助病人减少面部瘢痕增生,心理疏导能够给予病人安慰和鼓励,帮助病人树立治疗信念,生活指导能够促进病人颜面部肌肉功能恢复,增强病人自信,降低自我感受负担,减轻体象障碍水平。该方法虽有一定作用,但颜面部烧伤对青年病人所造成的打击巨大,单纯鼓励、安慰难以有效解决病人心理问题。而基于叙事疗法的心理干预能够通过与病人进行深入沟通,引导病人叙事,了解病人内心情感状态和过往生活经历,与病人一起将其所存在的问题进行形象化、具体化,并引导病人站在问题之外看待影响,将病人注意力从创伤性事件的负向力量转向正向力量,寻找出隐藏在叙事内容中的闪光事件,指导病人挖掘、重视其背后暗含的希望和价值,最后通过改写事件结果,建立一个病人所期待的故事结局,给予其希望,从而进一步降低病人自我感受负担,缓解体象障碍[17]。

3.3 基于叙事疗法的心理干预对颜面部烧伤青年病人应对方式的影响

颜面部烧伤会对病人容貌造成极大损伤,尤其对于青年病人,此时容貌上的改变会导致其出现严重心理问题,病人可能表现出情绪低落、拒医等表现,丧失面对疾病的勇气,甚至出现轻生念头,需要及时进行干预[18-19]。本研究发现,观察组干预后面对评分高于对照组,回避、屈服评分低于对照组,提示联合基于叙事疗法的心理干预能够有效改善病人应对方式。常规系统性干预主要通过对病人进行心理疏导,使其宣泄内心负性情绪,并通过分享治疗成功案例帮助病人建立治疗信心,鼓励病人勇敢面对疾病和治疗。虽有一定作用,但干预过程中并未引发病人思考,难以有效解决病人心理问题。而联合基于叙事疗法的心理干预后,能够通过指导病人叙事了解病人内心情感和心理状态,通过引导式和开放式提问明确病人心理问题,通过外化心理问题使病人站在不同角度进行思考,鼓励病人尝试接纳已发生的事件,并将注意力由负性影响中逐渐转移,通过积极关注、澄清等沟通技巧引导病人发现自己叙事过程中所遗漏的正性事件,指导病人重视这些正性事件所隐藏的积极力量和希望,增强病人自信,从而使病人拥有面对疾病的勇气,积极接受治疗[20],与尚雁茹等[21]研究结果相互印证。

综上所述,对于颜面部烧伤青年病人,基于叙事疗法的心理干预效果明显,能够减轻病人体象障碍,降低自我感受负担,改善应对方式。颜面部烧伤青年病人存在较高的体象障碍和自我感受负担,故开展基于叙事疗法的心理干预对促进病人心理转变具有重要意义,具有良好临床实用性;本研究不足之处在于,观察指标选取较少,未能从病人创伤后成长方面分析基于叙事疗法的心理干预的效果,今后研究中应继续改进。