社区-家庭合作型护理模式在产褥期母婴居家护理管理中的应用

李怡臻,郑 宇,肖 洁,周立平,钱永苹

产褥期是指产妇分娩后到产妇机体和生殖器基本复原的一段时期,从医学角度和社会学发展来看,产褥期是产妇身体、心理等调适恢复的重要时期,能够帮助产妇实现心理与生理的转变,也是属于新生儿成长发育的重要时期[1]。由于我国人口众多,医院护理人力资源严重缺乏,很难满足居家母婴护理的需求,并且短暂的住院时间难以让产妇和家属完全掌握母婴照护技能。人民生活水平的不断提升、健康意识的日益增强,以及对美好生活的向往,使得产妇对科学育儿、科学护理有了更高的要求[2]。随着我国“三孩”政策的开放,越来越多的家庭需要参与到产妇和新生儿的照护中去。而母亲角色适应不良产生的压力将会导致产妇出现产后抑郁、焦虑等不良情绪[3]。对于母婴家庭而言,尤其是初产妇在新生儿护理、产妇护理的实践环节上还有诸多问题[4]。调查显示,大部分的社区卫生服务中心母婴护理还只是停留在普通门诊与简单的家庭访视上,还未形成特有的以家庭为整体的符合母婴家庭需求的社区居家服务体系[5]。据研究,家属参与式健康教育与产妇健康教育同步展开,有助于提高产妇产后的幸福感及角色适应能力[6-7]。本研究旨在讨论社区—家庭的合作关系充分赋予产妇及家庭成员解决母婴照护问题的能力,以提高产妇的育儿胜任感,降低产后抑郁率,为提高产褥期产妇的身心健康提供新思路,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本地2个社区的产褥期产妇为研究对象。按照分娩的时间顺序分为对照组和干预组,2022年1月1日—6月30日纳入的研究对象为对照组,2022年7月1日—12月31日纳入的研究对象为干预组。纳入标准:1)分娩单胎;2)婴儿为足月儿;3)产褥期居家产妇且有1名及以上家属照护;4)乳头、乳房发育正常;5)愿意定期参加随访。排除标准:1)产妇合并妊娠期高血压、糖尿病等基础疾病;2)既往有精神病史;3)无家属居家照护。剔除标准:1)中途退出研究;2)产褥期产妇或新生儿有疾病中途住院。研究对象均知晓本研究情况并签署知情同意书。按照纳入与排除标准选择研究对象,每组50人。在研究过程中由于个人原因共10人无法继续参与研究而中途退出,对照组和干预组分别有43、47人完整参加本研究。对照组产妇年龄(27.54±3.21)岁,初中及以下10例(23.3%),高中及中专16例(37.2%),专科及以上17例(39.5%);干预组产妇年龄(26.83±2.69)岁。初中及以下12例(25.5%),高中及中专16例(34.0%),专科及以上19例(40.4%)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

社区卫生服务中心工作人员在产褥期对产妇及新生儿进行常规的产褥期母婴社区家庭访视。在产后1周内进行第1次家庭访视,第1次家庭访视1周后及产后28 d分别进行第2次和第3次家庭访视,共访视3次。每次家庭访视由2名社区卫生服务中心工作人员完成,家庭访视内容包括1)产妇评估:评估体温、血压、乳腺、子宫复旧、会阴、恶露、大便等情况是否正常,通过沟通了解产妇心理状况是否异常。2)新生儿评估:评估体温、体重、喂养、吃奶、口腔、皮肤、脐部、大便等有无异常变化。访视中,向产妇发放产褥期母婴护理健康教育手册,手册上包括新生儿护理技能和产妇护理技能(共6项)图解。新生儿护理技能包括新生儿沐浴及脐部护理、新生儿抚触、新生儿被动操、新生儿红臀预防及护理。产妇护理技能包括母乳喂养、产后康复操。告知产褥期母婴护理的注意事项。在访视的过程中,若产妇及新生儿出现异常且现场不能解决的问题,应嘱咐其尽快就医治疗。访视结束后,产妇若有疑问也可与社区工作人员进行电话或微信咨询。

1.2.2 干预组

干预组在常规家庭访视的基础上实施社区-家庭合作型护理模式的母婴居家护理,强化家属的参与及支持。由产妇或家庭成员线上预约,社区工作人员上门实施家属参与的同步教育。具体干预方法如下。

1.2.2.1 构建“母婴佳”微信小程序线上平台

创建“母婴佳”微信小程序,向干预组的产妇及家庭成员开放预约、学习及答疑等项目。微信小程序功能包括产妇家庭线上预约、线上学习(视频、图片、文字)及线上咨询与答疑。线上预约内容包括新生儿护理技能及产妇护理技能(共6项)。拍摄技能操作视频制作成微课,视频时长5～10 min,上传至小程序。

1.2.2.2 成立社区-家庭合作型护理模式管理团队

成立研究小组,小组成员包括2名社区护理母婴管理专家、2名高校护理专业妇产科护理教师、6名社区上门护士、1名社区医生、1名三级甲等医院产科医生。社区护理母婴管理专家和高校护理专业妇产科护理教师负责制定母婴护理知识掌握情况评估量表,并统一培训6名社区上门护士来完成本研究的社区上门家属同步教育服务,内容包括母婴照护健康知识和技能、线上线下指导服务技巧以及现场产妇家庭学习效果评价及注意事项。2名高校教师同时负责小程序后台管理。社区上门护士要求从事护理工作3年及以上且从事妇产科护理工作1年以上或主管护师以上职称,自愿加入本研究,负责完成上门培训及线上的护理问题答疑。每次入户上门培训由2名已参加培训的社区护士完成,根据工作经验及个人能力确定其中1人为主要负责人。社区医生负责线上临床问题答疑,出现异常且现场不能解决的问题及时与三级甲等医院产科医生联系进行进一步处理。

1.2.2.3 方案实施

1)预约与准备。每一次家庭访视前,社区工作人员提前3 d告知产妇根据自身的需求确定6项上门指导培训内容的顺序及上门时间,一次2项。平台收到预约后,负责上门家访的2名工作人员每人准备1项培训内容。2)上门培训。上门当天工作人员根据产妇预约的内容,准备好家庭访视用物及婴儿模型等各种辅助教学工具。上门后每次贯彻家属同步教育的4个步骤:第1步,母婴评估,时间为8～10 min。2名工作人员互相配合完成母婴健康访视,一人评估,一人记录,共同了解产妇、新生儿及家庭的基本情况。通过与产妇及家属沟通,了解产妇的情绪状态,鼓励产妇积极表达自我情感。第2步,现场指导,每一个操作内容时间为25～30 min,2名上门社区护士依次培训讲解。邀请产妇和1名家属对其预约的内容参加培训,通过模型对新生儿开展一对一技能指导,参与的家属可以不是同一人。在此过程中,引导产妇及家属共同参与母婴照护。第3步,效果评价,时间为8～10 min。每培训完后1个项目后请产妇和家属复述操作过程及注意事项,必要时演示。工作人员使用母婴护理掌握情况评估量表评估产妇及家庭成员对该内容的技能掌握情况,对于掌握情况不好的再次进行培训,直到掌握为止。第4步,现场答疑,时间为8～10 min。询问产妇和产妇家庭成员在产褥期有哪些困惑,现场及时给予解答,或通过小程序视频、图片或文字进行详细讲解。3)线上答疑。非家庭访视时间,产妇家庭如有疑问可在小程序线上平台与社区医护人员进行一对一咨询,社区护士进行一对一答疑,必要时请医生解答。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表

该问卷由研究组人员自行设计,包括孕妇个人及其配偶、新生儿的情况,在查阅大量文献的基础上形成基本的框架,并请产科护理专家进行审核加以修正。具体内容包括产妇的年龄、是否独生子女、文化程度、主要照顾者文化水平、家庭收入,有无不良孕产史、分娩方式、是否为计划妊娠、睡眠质量。

1.3.2 中文版育儿胜任感量表(Chinese Version of Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)

该量表由Gibaud-Wallston[8]研发,是指育儿过程中产生的感知效能或行为能力。杨晓等[9]将量表汉化,中文版C-PSOC量表包含育儿效能(8个条目)和育儿满意度(9个条目)2个维度,“绝对同意”计1分,“绝对不同意”计6分,总分为17～102分,得分越高表明产妇育儿胜任感越高。总量表Cronbach′s α系数为0.82。

1.3.3 爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postpartum Depression Scale,EPDS)

该量表是由Cox等编制而成,2009年王玉琼等将该量表修订为中文版,其内部一致性信度为0.76、内容效度指数为0.93[10]。修订后的EPDS包含10个条目,各条目采用Likert 4级(0～3分)评分法,其中条目1、条目2、条目4为正向计分,其余7个条目为反向计分。各条目分值相加即为总分,总分0～30分,分数越高表明产妇抑郁程度越严重。

1.4 资料收集方法

选择符合纳入与排除标准的对象,并告知其将要参与的研究课题项目、研究目的和问卷填写要求,签署知情同意书。现场发放问卷或通过网络链接收集资料,由研究人员统一指导填写。第1次发放问卷时间在第1次家庭访视开始前,由产妇填写一般资料调查表、C-PSOC、EPDS;第2次发放问卷时间在产后42 d,由产妇填写C-PSOC、EPDS。为保证资料收集的准确性,收集资料前对调查人员进行统一培训,收集资料时采用统一指导语。

1.5 统计学方法

2 结果

表1 两组育儿胜任感比较 单位:分

表2 两组EPDS得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 社区-家庭合作型护理模式有利于提高产妇的育儿胜任感

研究显示,因产妇及家庭缺乏科学的照护婴儿知识和经验,如今产妇整体育儿胜任感水平并不高[11-12]。而随着时代的进步,产褥期妇女对专业性服务需求越来越高,如果产妇的内心需求得不到满足或其不能胜任照顾新生儿的工作,则更倾向于采取不利于新生儿成长的消极育儿方式[13]。本研究中,通过社区卫生服务中心工作人员在社区-家庭合作型护理模式的指导下,积极联动家庭,以家庭为整体指导母婴护理技术,干预组产妇C-PSOC总分及育儿效能、育儿满意度维度得分均高于对照组。研究表明,影响产妇育儿胜任感的重要因素之一为社会支持[14-15]。既往研究显示,产妇获得新生儿照护知识的途径主要通过医护人员、网络、月嫂、亲友等[16],然而网络信息参差不齐,非专业人员经验不足,专业人员资源短缺限制了新生儿护理健康知识的传播。社区-家庭合作型护理模式中,社区上门服务的家属同步教育充分发挥了社区卫生服务中心的职能,研究人员技能指导完后及时评估产妇和家属的学习效果,强调了上门健康教育的有效性。线上预约、线下面对面的技能培训指导让产妇及家属直观学习产褥期母婴护理技能,互联网给产妇家庭带来便捷的同时,也有利于社区卫生服务中心为居家产妇提供更高效的健康指导。本研究改变传统的书面宣教方式,将一对一技能培训课堂搬到产妇家中,鼓励家庭成员积极参与,能够让家庭成员以科学的母婴护理方式参与到母婴照护中,提升了产妇解决育儿问题的能力[17]。同时,在此过程中,鼓励产妇积极寻求家人帮助,产妇家庭成员能参与更多的育儿活动并给予产妇更多的支持,从而提高产褥期产妇的家庭支持。此外,线上平台实施线上视频学习及专业的医护人员互动答疑,有效及时的信息支持也能增强育儿自我效能。干预组相比对照组而言,产妇能及时获得专业的母婴护理知识指导,避免了因传统观念的摩擦而导致的家庭矛盾,且能获得更多家庭成员的照护,育儿满意度也得到了提升。

3.2 社区-家庭合作型护理模式有助于缓解产妇的抑郁情绪

本研究显示,社区-家庭合作型护理模式干预后,干预组产妇EPDS得分低于对照组。研究显示,产妇在经历分娩后1周内,由于家庭环境的改变,最容易出现焦虑、抑郁等不良情绪,且不能及时与医务人员进行及时有效的沟通[18]。传统的家庭访视缺乏对产妇情绪状况的关心及对产后抑郁的重视,家庭访视形式单一[19]。本研究改变了传统思路,将母婴护理技能课堂融入家庭访视中,并利用互联网平台实施线上线下相结合的护理干预,体现了3次家庭访视的连续性,能借助网络及时解决产妇的多项困惑,缓解育儿焦虑。同时,大量的研究表明,保证孕产妇好的心理情绪与积极的家庭支持是分不开的[4],如丈夫在围生期对妻子的照顾、婆媳良好的互动关系、家庭其他成员对婴儿照护的积极参与等。本研究中,社区入户上门实施家属同步教育,将产妇家庭成员纳入产褥期母婴护理健康教育对象,将健康教育目标着眼于整个家庭系统,能有效促进家庭和谐,充分发挥家庭的作用。家属同步教育引导家庭成员积极参与到母婴护理中去,符合生物-心理-社会医学模式发展要求的健康教育模式[20],让各家庭成员明确了产褥期母婴护理的家庭职责,社区医护人员联合家庭成员与产妇一起应对问题,减轻产妇产褥期的心理负担,提升产妇的自我效能,以家庭为中心的健康教育使产妇及其家庭获得情感支持。

4 小结

随着居民收入和健康意识的提高,母婴家庭逐渐倾向于寻求高质量的母婴护理。新医改以来我国社区卫生服务中心卫生人员数量增加,地区间分布的公平性状况逐渐得到改善[21]。为促进母婴家庭照护更好地开展,积极响应“健康中国”战略,本研究充分发挥社区卫生服务中心的功能,在家庭访视的同时,对产褥期母婴家庭进行一对一母婴护理技能指导,利用互联网的优势线上线下融合,社区-家庭合作协同护理,保证了居家母婴护理的质量。在研究的过程中,样本量偏少、代表性有限,且由于研究人员的人数限制,护理干预项目也受限,未来可在扩大社区护士规模后开放平台预约功能,为提升产褥期母婴健康出力。