八段锦运动对脑卒中病人运动、平衡功能影响的Meta分析

张 茜,汪春霞,刘懿欣

脑卒中是全球致死、致残的主要病因。根据全球疾病负担研究所(global burden of disease study,GBD)数据显示,2019年,全球脑卒中幸存者达到了1.01亿例,另有655万例死于脑卒中,造成了1.43亿伤残调整寿命年[1]。我国的脑卒中患病率整体呈上升趋势,据估计,我国40岁及以上脑卒中现患人数达1 318万例[2]。脑卒中后有70%～80%的病人会因不同程度的运动功能障碍而丧失独立生活能力,严重影响了脑卒中幸存者及其照顾者的生活质量[3-5]。

八段锦使练习者在运动身体的同时集中精力、调节呼吸,通过“三调”锻炼达到“心全于中、形全于外”的和谐身心状态,是可以提高平衡和运动功能的一种潜在有效方法[6]。关于八段锦在脑卒中病人中应用的随机对照试验数量近几年有所增加[7],然而各研究的质量参差不齐,且研究结果尚存在争议,相对于常规的康复训练,八段锦是否更能有效地促进脑卒中病人运动、平衡功能的恢复尚未明确。因此,本研究采用Meta分析的方法,系统评价八段锦对脑卒中病人的康复效果,以期为脑卒中康复训练方案提供更多的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:研究类型为随机对照试验(randomized controlled trials,RCT);研究对象为临床诊断为脑卒中病人;干预措施为对照组采用常规康复指导或康复锻炼,试验组主要采用八段锦运动进行康复锻炼;结局指标为改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-MeyerAssessment,FMA)、生活质量。排除标准:1)无法获取全文数据的研究;2)重复发表的研究;3)会议论文;4)非中英文研究。

1.2 文献检索策略

系统检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等中文数据库,采用主题词与自由词结合的方式,中文检索式为“脑卒中/脑血管病/脑栓塞/脑出血/脑梗死”AND“八段锦/中医运动/气功”AND“步态/平衡/运动/认知/生活质量/日常生活能力”;系统检索PubMed、Embase、the Cochrane Library英文数据库,英文检索式为“stroke/cerebral vazculalaccident”AND“Baduanjin/Tai qi”AND“walk/gait/balance/recognition/quality of life/life function”,检索时限为建库至2023年4月30日。

1.3 文献筛选与资料提取

采用NoteExpress软件对文献进行管理,文献筛选与资料提取均由2名研究者独立进行,当意见有分歧时,请第3名研究者进行裁决。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane手册偏倚风险评估工具5.1.0[8]独立进行质量评价,在独立评价完成后,针对歧义或不一致之处进行讨论,若讨论后仍有分歧请第3名研究者进行协商。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对主要结局指标进行分析。定量资料采用均数(MD)及其95%CI分析,根据I2统计量检验研究间有无异质性。如果P>0.1,I2<50%,认为各研究间异质性较小,选用固定效应模型合并效应量;如果P≤0.1,I2≥50%,认为各研究间存在异质性,排除明显的临床异质性后,选用随机效应模型合并效应量;检验标准为α=0.05,当纳入研究数量≥10篇时,用漏斗图对文章发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

数据库检索共获得169篇文献,剔除重复文献后得到66篇,阅读摘要排除后得到14篇文献,阅读全文排除文献后,最终纳入9篇文献进行Meta分析,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

9篇文献[9-17]均为随机对照试验,纳入研究发表年份为2018—2022年,其中2篇英文文献[9-10],7篇中文文献[11-17]。样本量:对照组共228例;试验组共334例。病程:5篇文献[9-10,14-16]研究对象为病程>2个月的恢复期病人;1篇文献[11]研究对象为病程<2周的早期病人。干预措施:对照组均为常规康复训练或康复指导;试验组2篇文献[9-10]采用单独的八段锦训练;7篇[11-17]在对照组基础上采用八段锦康复训练。干预时长:5篇文献[10-11,13-14,17]干预时间<3个月;1篇文献[12]干预时间为3个月;3篇文献[9,15-16]干预时间>3个月,结局指标具体见表1。

表1 纳入文献基本特征(n=9)

2.3 纳入文献质量评价

纳入9篇文献的质量评价由2名研究者共同完成,根据Cochrane偏倚风险评价标准进行严格的质量评价和分级。3篇文献[10,15-16]质量等级为A级,6篇[9,11-14,17]文献质量等级为B级,具体见表2。

表2 纳入文献质量评价(n=9)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 日常生活能力

5篇文献[10-11,13-15]采用了MBI评价病人日常生活能力,其中张玲玲等[11]研究对象病程<1个月,存在临床异质性,不宜纳入分析,对其余4篇文献[10,13-15]进行分析,异质性检验显示各研究中等异质性(P<0.01,I2=75%),采用随机效应模型,结果显示八段锦运动可提高脑卒中病人日常生活能力[SMD=0.46,95%CI(0.18,0.74),P=0.01]。

2.4.2 平衡功能

4篇文献[9,12,14,16]采用BBS测量病人平衡能力,异质性检验显示研究异质性较小(P=0.89,I2=0),采用固定效应模型,结果显示八段锦运动能改善脑卒中病人平衡能力[MD=4.14,95%CI(2.67,5.60),P<0.01]。

2.4.3 运动功能

2.4.3.1 运动功能

5篇文献[9,12-14,16]采用简化Fugl-Meyer运动功能量表总分(FMA)评估病人运动能力,敏感性分析发现,剔除王建平等[13]的研究后结果发生了较大的改变,不宜纳入Meta分析,故对其余4篇[9,12,14,16]文献进行分析,异质性检验显示研究异质性较小,采用固定效应模型,结果显示八段锦运动能改善脑卒中病人运动能力,详见表3。

表3 八段锦运动对脑卒中病人运动功能影响的Meta分析结果

2.4.3.2 上肢运动功能

4篇文献[9,11,16-17]采用简化Fugl-Meyer运动评分量表的上肢评分部分(FMA-U)评估病人上肢运动能力,敏感性分析发现剔除崔永胜等[17]的研究后结果发生了较大的改变,不宜纳入Meta分析,故将其余3篇[9,11,16]文献纳入分析,异质性检验显示研究异质性较小,采用固定效应模型,结果显示八段锦运动能改善脑卒中病人上肢运动能力,详见表3。

2.4.3.3 下肢运动功能

4篇文献[9,11,16-17]采用简化Fugl-Meyer运动评分量表的下肢评分部分(FMA-L)评估病人下肢运动能力,因张玲玲等[11]的研究对象存在临床异质性,故将其余3篇[9,16-17]文献纳入分析,异质性检验显示研究异质性较小,采用固定效应模型,Meta分析结果显示八段锦运动不能改善脑卒中病人下肢运动能力,详见表3。

2.4.4 生活质量

3篇文献[10-12]结局指标测评了八段锦运动对脑卒中病人生活质量的影响,2篇文献[11-12]采用的是SF-36,但提供的数据不同,另1篇文献[10]采用的是SS-QOL,无法进行Meta分析,故对生活质量仅做描述性分析。Yuen等[10]研究表明,与常规康复运动相比八段锦运动不能改善病人SS-QOL得分(P=0.21),张玲玲等[11]研究结果显示,八段锦运动能有效改善脑卒中病人SF-36得分(P<0.05),周海英等[12]研究结果表明,八段锦组的生理职能、情感职能、精神健康及总得分均高于对照组(P<0.05)。

2.5 发表偏倚与敏感性分析

由于本研究纳入文献不足10篇,故未采用漏斗图分析发表偏倚。将结局指标为MBI、BBS、FMA、FMA-U、FMA-L的研究逐一剔除文献进行敏感性分析,剔除任何1篇文献后结果未发生明显变化,说明结果较为稳定可信。

3 讨论

3.1 纳入文献方法学质量

本研究纳入的9篇文献中,3篇质量较高为A级。其余6篇均为B级,总体质量中等,具备一定参考价值。1篇文献仅提及随机分配但未说明如何产生随机序列及分组的过程,6篇文献未对分配隐藏进行描述,所有文献结果均报告了系统评价中所关注的结局指标。因本研究纳入文献数量不足10篇,故未采用漏斗图对文章发表性偏倚进行分析,不能判断本研究数据的偏倚情况。

3.2 八段锦运动对脑卒中病人日常生活能力、运动及平衡功能的影响

脑卒中康复是重点也是难点,学者Meyer等[18]对来自欧洲4个康复中心的238例脑卒中病人进行了长达5年的随访,发现脑卒中病人的日常生活能力及运动功能会随着时间的推移和年龄的增加逐渐恶化,脑卒中的恢复期是决定远期转归最重要的阶段,康复训练如步态适应性训练[19]、虚拟现实训练[20]、双任务训练[21]等难度较大,且需要设备辅助或需在特定的场景下及在专业人员陪同指导下完成训练,相对于简便易学的八段锦运动,需要花费更多的人力和物力。Meta分析结果表明,八段锦运动能有效提高脑卒中病人日常生活能力、改善运动及平衡功能,与Zou等[22]研究结果一致,分析其原因可能与八段锦运动能有效实现调理心肺、气血,改善脑部受损区域功能相关。卒中的病理机制复杂,根据中医心主血脉理论对中风发病机制的探讨,认为中风发于脑脉损伤,多源于心主血脉失常。心、血、脉三位一体,以心为主,血行于脉,脉属于心,心脏、血脉结构的完整与畅通时,心主血脉功能才能正常发挥,反之则致血脉运行不通畅,导致瘀血堆积,或阻滞脑脉,或脉破血溢,发生中风[23],《灵枢·刺节真邪》将脑卒中描述为机体正气亏虚,防御能力减弱,风邪乘虚而入,以致气血运行受阻,筋脉失养而致半身不遂,八段锦运动可通过特定的动作,起到疏通全身经脉、调节心肺功能,还可拉动全身脉络,使人神清气爽、体态安详,实现熟络通经、调养气血之效,与针灸的通经舒络效果相同[24]。此外,有研究表明八段锦训练可适当降低脑动脉阻力、控制脑血流速度及收缩压,进而有助于降低脑卒中病人神经功能损伤,有效预防各种并发症、改善病人全身状况[25-26]。

3.3 八段锦运动对脑卒中病人生活质量的影响

本研究纳入的3篇文献评估了八段锦运动对脑卒中病人生活质量的影响,但因研究者运用的评估工具不同而不能进行Meta分析合并效应量。因此,本研究尚不能明确八段锦运动对脑卒中病人生活质量的影响。Jing等[27]研究表明,3个月的八段锦运动能明显改善居家老年人的生活质量,可能与八段锦运动能强身健体、舒缓情绪有关,老年人在进行锻炼时,通过不同的招式转换,使肌肉、骨骼和关节得到全面、系统的锻炼,有利于生理功能的改善;八段锦训练还能增加大脑中皮层的兴奋,有助于缓解焦虑和负面情绪,有利于心理功能的改善。此外,研究表明,八段锦还有缓解疲劳、提高睡眠质量、改善抑郁情绪的作用,均有利于提高病人的生活质量[28-30]。

3.4 局限性及未来展望

本研究纳入的文献中,质量A级的仅3篇,其余均为B级文献,多数研究未实施盲法,这可能会对研究结果的真实性造成偏倚,今后的随机对照试验应注重质量控制。此外,纳入的研究对生活质量的评价方法有很大的差异,故本研究未能说明八段锦运动对脑卒中生活质量的影响,今后的随机对照试验可使用统一、客观的评估工具,以便于产生循证依据,更好地指导临床决策。