ICU病人失禁相关性皮炎风险预测模型的范围综述

宋昱莹,杨 叶,张馨尹,邓德贵,姚惠萍

失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮肤反复和长期暴露于尿液或者粪便中所导致的皮肤损伤和炎症[1-2]。一旦发生IAD,皮肤完整性长期受损,不仅会导致病人疼痛不适,同时也会增加医护人员的工作量,增加医疗开支,对医疗资源产生极大的负担[3]。重症监护室(ICU)病人长期卧床、病情严重且神经功能失调,更容易引起谵妄及胃肠道功能紊乱,出现大小便失禁,从而增加IAD的发生率[4]。国外研究显示,IAD的发生率在5.6%～50%[5],而我国ICU成年病人IAD的总发生率为29.0%[6]。《“健康中国2030”规划纲要》[7]中指出要落实疾病预防为主,减少疾病发生,强化早诊断、早治疗、早康复的观念。因此,早期识别重症病房IAD高危人群迫在眉睫。风险预测模型是一种结合病人的多个风险因素数据而形成的数学方程,可用于预测疾病的发展、治疗及预后情况[8],帮助医护人员早期识别潜在的问题[9]。目前国内外开展的IAD风险预测模型的研究在模型预测因子、模型性能等方面存在着差异,故本文对国内外重症病房IAD风险预测模型的研究进行总结归纳,以期为临床护理工作提供相关借鉴和指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库,检索时限为建库至2022年12月31日。采用主题词与自由词结合的方式进行检索。中文检索词为“重症监护室/重症/危重/重症监护”“失禁性皮炎/失禁相关性皮炎/刺激性皮炎/肛周皮炎/会阴皮炎/大便失禁/小便失禁/尿失禁/尿布皮炎”“模型/预测/风险预测/风险评估/危险因素/工具/列线图”。英文检索词为“intensive care unitscritical care/critical illness/ICU/critically ill”“IAD/incontinence-associated dermatitis/incontinence dermatitis/fecal incontinence/bowel incontinence/urinary incontinence/encopresis/diaper rash/diaper dermatitis/irritant dermatitis/perianal dermatitis/perineal dermatitis”“model/predict/risk prediction/risk assessment/risk factors/tool/nomograms”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为入住ICU的病人,年龄≥18岁;2)研究内容为构建和(或)验证ICU病人失禁相关性皮炎的风险预测模型;3)研究类型为原始研究,包括横断面研究、病例对照研究、队列研究等。排除标准:1)非中、英文文献;2)无法获取全文的文献;3)儿童或者新生儿重症病房相关的研究;4)综述、会议论文、个案、研究计划书等。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索获得的文献题录导入EndNote 20中,去重后由2名研究人员独立阅读题目和摘要进行初筛,并进行交叉核对,在排除第1轮不符合要求的文献后阅读全文进行第2轮筛选。提取内容包括作者、发表年份、国家、研究类型、研究对象、ICU类别、模型构建及验证的人数、发生率、模型构建的方法、模型预测因子、模型性能及模型呈现形式等。

1.4 文献质量评价

使用预测模型构建数据提取和质量评价清单(checklist for critical appraisal and date extraction for systematic reviews of prediction modeling studies,CHARMS)[10]对文献质量进行评价,包括数据来源、参与者、预测结局、筛选因子等11个条目。由2名研究人员进行独立评价,意见出现分歧时由第3名研究人员进行判断。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索后共获得1 469篇文献,去除重复文献后获得982篇,通过阅读题目、摘要及全文后进行逐层筛选,最终共纳入8篇文献。

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共纳入8篇文献,发表年限在2017—2022年,主要集中在中国[11-16],国外研究共2项,分别来自巴西和比利时[17-18]。有1项研究为横断面研究[18],2项研究为回顾性研究[12,14],5项研究为前瞻性研究[11,13,15-17]。ICU类别除综合ICU外,还有研究[14-15,18]纳入了普通外科ICU、血管外科ICU、神经ICU、康复ICU、老年病学ICU及心脏ICU。模型构建人数116～300例,发生率为19.83%～65.40%,模型验证人数60～168例,发生率为26.79～48.89%。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 ICU病人失禁相关性皮炎风险预测模型的构建及验证

2.3.1 模型的构建及验证

本研究共纳入8篇文献,共包括8个模型,有3篇研究[11,13,16]采用外部验证,1篇研究[12]采用内部、外部相结合的方式进行验证,4项研究[14-15,17-18]未进行验证。在模型构建方法方面,有7项研究[11-15,16,18]使用Logistic回归方法构建模型,1项研究[17]使用Cox回归方法构建模型。在模型呈现方面,2项研究[17-18]仅列出危险因素,未呈现具体的模型形式,其余文献分别呈现了列线图[12]、回归方程模型[11,13-16]。在模型性能方面,有6项研究[11-16]报告了受试者工作特征曲线下面积为0.810～0.904,模型预测性能较好,仅有3项研究[12,14,18]使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验报告校准度指标,P>0.05。模型的构建及验证见表2。

2.3.2 模型的预测因子

纳入文献中模型预测因子最多为8项[17],最少为3项[14],1项研究[18]区分了风险因素和保护因素。出现频率较高的因子是年龄(n=5),大便性状(n=4)、血清白蛋白水平(n=4)及血氧饱和度水平(n=3)。

2.4 纳入文献的方法学质量评价结果

文献质量评价结果显示,3项研究[11,12,16]质量较高,其余研究[13-15,17-18]质量中等。有3项研究[13,14,17]未具体报告缺失数据的情况及处理方式,4项研究[14-15,17-18]在模型评价方面报告不佳。

3 讨论

3.1 ICU病人失禁相关性皮炎风险预测模型的总体特征

经系统检索后共纳入8篇文献,本文所纳入的研究预测性能较好,但偏倚风险较高。区分度和校准度是评估风险预测模型性能的核心要素[19],曲线下面积是反映模型区分度性能的关键指标[11],纳入文献中6项研究的曲线下面积均>0.8,特异度及灵敏度均较高,说明模型预测效能较好。其次,纳入研究多为前瞻性研究,在一定程度上降低了选择性偏倚的风险[20]。

3.2 风险预测模型偏倚度较高

首先,纳入文献多数采用Logistic回归方法建立模型,但ICU病人病情反复,IAD的危险因素较多,有研究显示传统的Logistic回归方法在处理存在多重共线性数据的资料时存在偏倚[21],而近年来趋于流行的机器学习算法在处理数据时更加稳健和先进,能最小化与多重比较相关的问题[22-23]。因此,在未来的研究中,研究者也可基于随机森林、决策树模型等机器学习算法来构建失禁性皮炎的相关模型。在模型验证方面,有4项研究没有进行任何的验证[14-15,17-18],这可能会增加模型过度拟合的风险[24],影响模型的准确性和推广度。在样本量方面,构建多变量预测模型时若因变量事件数(events per variable,EPV)<10,模型有过度拟合的风险[25],纳入研究中部分EPV<10,验证模型样本量<100例,且多为单中心研究,偏倚风险较高。目前的研究在数据丢失及处理方面的报告情况不佳,尽管目前多重插补法较为流行[26-27],但具体模型的构建需要根据研究的类型及数据缺失的原因进行合理选择和处置,以更好地降低偏倚风险。本文纳入研究发表年限在2017年后,说明IAD预测模型整体还在发展中。在未来的研究中,要充分考虑到现有模型的偏倚因素,构建低风险的IAD风险预测模型。

3.3 模型预测因子亟待验证和完善

在纳入的8项研究中,出现频率较高的是年龄(n=5)、大便性状(n=4)、血清白蛋白水平(n=4)及血氧饱和度水平(n=3)。研究显示,皮肤随着年龄的增长而老化,弹性和脂肪组织的减少使得皮肤屏障功能受损加重,抵御外界危险因素的能力降低,更容易发生IAD[28-29],因此要加强对此类病人的观察及监测。然而,没有受到研究者广泛关注的预测因子有11个,包括性别[17]、既往肿瘤史[17]等,未来可将其纳入大样本、多中心的预测模型中作进一步验证。此外,Chianca等[17]将使用催眠镇静药及稀便纳为保护性因素,而Wei等[15]认为使用此类药物的病人对刺激和运动的反应性降低,瘫痪的风险较大,会增加IAD的发生风险,故将其纳为危险因素。这可能与筛选预测因子的方法和样本量的差异有关,未来可在更大样本的研究中验证这2项预测因子的准确性。

3.4 对未来研究和临床实践的启示

IAD是全球卫生健康领域重点关注的问题,在急性期会导致皮肤脱落甚至是严重的感染[30],保持病人皮肤完整不受损是医院开展工作的主要目标之一[31]。近年来,国内外重症病人IAD风险预测模型的研究趋于流行,为了提供更好的医疗护理服务,未来研究及临床领域还应注意专科重症病人与综合ICU病人在病情特点、护理措施及病人自理能力等方面存在着差异[32]。未来可针对不同类型的ICU病房构建针对性的风险预测模型,以更准确地预测不同人群IAD的发生情况。

4 小结

本研究对ICU病人失禁相关性皮炎的风险预测模型进行范围综述,共纳入8项研究,结果显示纳入模型的偏倚风险较高,IAD风险预测模型还处于发展阶段,临床适用性和推广度有待进一步完善。未来可针对我国临床和研究领域的实际需求,构建更大样本、多中心、高性能的临床预测模型,并在构建及验证的过程中不断完善更新,以期为我国重症病房IAD高危人群提供更好的护理服务。