宫颈癌病人治疗后性功能障碍预防及管理的最佳证据总结

单 潇,王 岚,谷 璇,高闻樱,顾玉慧,刘小琴

宫颈癌是全球女性第四大最常见的癌症,也是第四大死亡原因,其发病率和死亡率仅次于乳腺癌[1]。全球每年约有53万女性被新确诊为宫颈癌,其中27万人因该病而死亡[2]。目前,宫颈癌的发病呈现年轻化的趋势,但随着医疗技术的进步,宫颈癌治疗后的5年总体生存率较前有所上升。但与此同时治疗后淋巴水肿、更年期症状和性焦虑等后遗症的长期存在,也对其生活质量产生一定的影响[3-6]。其中治疗后的阴道缩短、润滑减少、性欲下降、性交痛等表现严重影响病人的性生活质量[5,7-8]。而性生活质量是生活质量的重要组成部分,但因传统文化的影响及其私密性,宫颈癌病人的性健康问题常会受到忽视[9]。因此,医护人员需要对宫颈癌病人性功能情况加以重视,进行有效筛查、预防和指导。但目前国内对宫颈癌病人性功能障碍具体的预防及管理标准尚且缺乏。基于此,本研究通过循证方法,系统、全面检索国内外关于宫颈癌病人性功能障碍的相关文献,提取最佳证据,以期为医护人员改善宫颈癌病人的性功能提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

在循证护理中心的PIPOST模式的基础上提出循证问题[10]。P(population)为证据目标的应用人群:接受治疗的宫颈癌病人。I(intervention)为干预措施:1)对性功能障碍的评估方法。2)预防和治疗性功能障碍的方法。P(professional)为应用证据的专业人员:临床医护人员、病人。O(outcome)为结局:性功能的改善情况、性功能障碍的发生率。S(setting)为证据应用场所:妇科病房。T(type of evidence)为证据类型:指南、系统评价、临床决策、证据总结。

1.2 检索策略

根据循证检索资源6S分类模型[11],以“宫颈癌/宫颈恶性肿瘤/宫颈肿瘤”“性功能障碍/女性性功能/性生活”“预防/管理”为关键词,检索中国知网、万方数据库、维普数据库、欧洲肿瘤内科学会网站(EMSO)、BMJ Best Practice、美国国家综合癌症网(NCCN)、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健国际合作中心数据库、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、Clincalkey、医脉通、中国生物医学文献服务系统、CINAHL等数据库。检索时限为建库至2022年11月30日。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准:关于任何宫颈癌病人性功能障碍的研究;研究类型包括指南、临床决策、专家共识、系统评价、Meta分析、证据总结,以中文或英文发表的文献。排除标准:传统综述、会议摘要、个案、无法获取原文的文献。若文献有多个版本,则选择最新版本纳入。

1.4 质量评价

由2名接受循证培训的妇科肿瘤方向的研究者独立进行,若结果出现冲突时,则由第3名循证护理专家进行评定。采用“临床指南研究与评估系统Ⅱ”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)对纳入的指南进行质量评价[12],包括6个领域,共23个条目。根据每个领域中各项条目得分计算该领域的标准化百分比。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)针对系统评价和专家共识所制定的评价工具分别对所纳入的系统评价和专家共识进行评价[13]。

1.5 证据综合及推荐级别确定标准

由2名接受循证护理培训的研究者独立对证据进行提取并整合,并根据澳大利亚JBI 2014版证据预分级系统,将证据由Level 1～5级进行划分[14]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索文献1 419篇,剔除重复文献345篇后,通过初次阅读标题和摘要,筛选出143篇,再通过阅读全文复筛,最终纳入文献11篇,其中包括3篇指南[15-17],2篇临床决策[18-19],1篇共识[20],5篇系统评价[21-25]。纳入文献一般情况详见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=11)

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价结果

本研究共纳入指南3篇[15-17],采用AGREE Ⅱ评价标准进行评价,1篇指南[15]所有领域标准化百分比均≥60%,评价等级为A级;1篇指南[16]2个领域标准化百分比为30%～60%,其余均≥60%,评价等级为B级;1篇指南[17]1个领域标准化百分比为30%～60%,其余均≥60%,评价等级为B级。所有研究质量为B级及以上,均予以纳入。

2.2.2 系统评价的评价结果

共纳入了5篇系统评价[21-25],其中部分推荐实践所引用的证据追溯其原始文献来源于2篇系统评价[26-27]。其中,Ramaseshan等[21,25]研究在条目9中的评价结果为“否”;Lammerink等[26]的研究在条目6和条目9的评价结果为“否”。其余[22-24,27]所有条目评价结果均为“是”。所有研究质量均较高,均予以纳入。

2.2.3 专家共识的评价结果

共纳入1篇专家共识[20],所有条目的评价结果均为“是”,质量较高,予以纳入。

2.3 证据汇总

最终对11篇文献进行证据汇总,包括筛查和评估、治疗方式、药物治疗、非药物治疗、心理教育5个方面,形成25条证据,详细内容见表2。

表2 宫颈癌病人治疗后性功能障碍预防与管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 增强对性功能的重视,及时全面筛查与评估

国内病人受我国传统文化的影响,缺乏性知识,在性问题方面相对保守,较少愿意与医护人员进行交流与咨询[28]。因此,医护人员需要对宫颈癌病人性功能加以重视,在癌症治疗前、中、后的任何时间点进行咨询和筛查[18]。同时,也可以使用相关性功能障碍评估工具,如FSFI[29]等。这些评估工具均是由国外制定,并在我国宫颈癌病人中得到了应用,且有较高的信效度。但我国仍需要根据我国传统文化和宫颈癌病人的情况,制定合适的、可被接受的用来评估性功能障碍的工具。

3.2 根据病人情况选择最佳治疗方式

宫颈癌主要治疗方式为手术、同步放疗或化疗[30]。这些治疗方式会引起阴道长度和阴道直径改变,以及阴道干燥和弹性下降,对后期性生活治疗造成极大的影响[18,21]。研究表明,术中对盆腔自主神经的损伤,导致宫颈癌病人术后性功能障碍的发生,严重影响生活质量[31-33],因此如何在切除病灶的同时,更有效地保留盆腔自主神经,仍然需要继续探索。

3.3 合理使用药物,改善性功能

治疗女性性功能障碍的药物分为激素类药物(雌激素等)和非激素类药物(奥培米芬、氟班色林等)[34]。其中外阴阴道低剂量雌激素是治疗女性性功能障碍的首选激素治疗方法。同时,激素替代疗法也同样应用于宫颈癌病人中,并且安全性较高[35]。奥培米芬和氟班色林属于中枢神经系统药物,通过作用于与性反应有关的神经递质,能够有效改善性欲低下和性交疼痛[34]。但药物副作用大,禁止与乙醇一同使用,长期用药后的影响尚不清楚,因此药物需要根据病人情况在医生指导下合理、谨慎使用[36]。

3.4 合理使用工具和物理治疗,改善性功能

润滑剂和外阴保湿剂可有效改善性交痛、阴道干燥,保湿剂作用持续时间较润滑剂长,规律使用可以保持阴道内湿润环境,降低阴道pH值[37]。阴道扩张器的使用在治疗完成后的2～4周开始使用,每次10～20 min,1周3次,可无限期进行[16-18,22]。若使用后出现阴道出血的症状,可以配合使用润滑剂与保湿剂以及局部激素药物[38]。阴道激光治疗可用于治疗阴道干涩和性交痛,但未来仍需要进行更多的研究确保其安全性、有效性、使用频率与次数,因此需谨慎选择或需严格在医生指导下进行[39]。

3.5 强化心理干预

研究表明,心理因素是导致宫颈癌病人性功能障碍的重要原因[40],如治疗后的身体变化使其产生负面身体形象感和不安全感、因性生活体验感下降而对配偶产生内疚心理等。一些合理有效的性心理及行为干预,如夫妻共同参与、认知行为疗法、情感与社会支持等,有助于解决不良反应,改善性功能[23,28]。但目前,国外针对宫颈癌病人性功能障碍的心理干预措施较为全面,国内仍然需要针对宫颈癌病人,探讨合适有效的心理干预措施,帮助其促进和谐的性生活,增进夫妻间关系,维持幸福的婚姻。

4 小结

综上所述,性功能障碍的预防与管理对提高宫颈癌病人的生活质量,维持夫妻间亲密关系与婚姻具有重要意义。本研究的证据总结包括筛查和评估、治疗方式、药物治疗、非药物治疗、心理教育5个部分,共25条证据,以期能为医护人员临床实践提供参考。但一些评估工具及干预方案等都是由国外引进,未来根据我国传统文化及宫颈癌病人情况所制定的评估系统与方案,有待进一步研究。