小儿外科术中低体温风险预测模型的构建及验证

郑伟熙,念金霞,叶培英,陈达妮,袁 倩

围术期低体温是外科手术常见并发症之一,5岁以下儿童正常核心温度为36.5～38.0 ℃,目前国际上将5岁以下儿童核心体温低于36.5 ℃或5岁以上儿童核心体温低于36.0 ℃定义为低体温[1]。儿科麻醉中,低体温发生率高于成人,国外报道小儿外科低体温发生率可高达45%～52%[2-3],过低的体温容易导致患儿出现呼吸抑制、免疫力下降、切口感染等严重并发症。国内外研究显示,通过适当的方案可以降低围术期小儿低体温发生率[4-5],治疗围术期体温过低更多取决于实际的升温策略,而较少取决于病人因素,无论患儿年龄或手术方式如何[1,6]。其他类似研究也证实围术期低体温可通过预测模型识别及预防[7],因此早期识别低体温具有重要的临床应用价值。本研究拟通过开发构建小儿外科术中低体温预测模型,为预防小儿外科术中低体温提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2019年1月—2020年12月在福建省某三级甲等专科医院小儿外科进行手术治疗的535例患儿为研究对象。纳入标准:1)年龄介于刚出生及出生72个月(6周岁)内;2)择期行全身麻醉下手术治疗;3)术前预估手术时间>2 h。排除标准:1)术前3 d内核心体温≥38 ℃;2)合并体温代谢异常患儿,例如体温调节功能受损、汗腺功能异常等;3)围术期行亚低温治疗患儿。研究对象均知情同意,本研究系观察性研究。

1.2 研究方法

1.2.1 围术期体温测量标准及低体温定义

对所有符合纳入标准的患儿,入室后均进行基线温度评估(术前体温),测量方法:麻醉监护仪测量核心温度(食管探头)。体温监测探头放置于患儿食管上段,观察并记录麻醉开始时、手术开始后每隔30 min的核心温度。食管手术患儿则使用肛温监测,频率同前。术后在麻醉恢复室再次使用肛温监测评估并记录患儿核心温度。将术中检测发现核心体温低于36.5 ℃(5岁以下儿童)或核心体温低于36.0 ℃(5岁以上儿童)定义为低体温。

1.2.2 研究工具

通过前期在较多患儿低体温研究数据的基础上[8]结合半结构专家访谈及查阅相关文献[1,9-11],编制小儿外科术中低体温危险因素表格。内容包括患儿年龄、身高、体重一般资料;手术时长、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术等级、室温、术中输液量、是否输血等术中指标;是否主动加温等术中保暖措施。

1.2.3 资料采集及校对

本研究为手术室护理敏感指标体系构建课题,故在护理敏感指标统一培训后由专任调查员对研究对象相关资料进行收集,手术参与者(器械护士或巡回护士)均由课题组成员参与采集资料。调查问卷由专人质控核查,排除因术中手术方式临时改变而终止手术患儿2例,排除资料收集过程资料遗漏不全10例,共计535例患儿纳入研究。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 影响小儿外科术中低体温的单因素分析

经过纳入与排除标准并去除手术方式改变及资料不全者,共计535例患儿纳入本研究,其中82例(15.33%)患儿出现术中低体温。单因素分析结果显示,是否主动加温、手术患儿年龄、体重、身高、术中1 h体温、术中2 h体温、术后体温、术中输液量、术中冲洗液量、术中输液量(<6.95 mL/kg)、冲洗液量是小儿外科术中低体温的影响因素。见表1。

表1 影响小儿外科术中低体温的单因素分析(n=535)

2.2 连续变量最佳截断值选择

进行单因素分析,对于连续变量计算截断值,约登指数最大处进行截断值计算以简化模型,最终提示每千克输液量的截断值为6.95 mL,每千克冲洗液量截断值为51.39 mL,年龄最佳截断值为5.5岁。考虑年龄因素权重较大,故最终建立模型时仍将年龄作为连续变量构建模型。

2.3 小儿外科术中低体温的多元Logistic回归分析

以小儿外科术中低体温为因变量(未发生低体温=0,低体温=1),以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元Logistic回归分析[是否主动加温:否=0,是=1,手术患儿年龄、体重、身高、术中1 h体温、术中2 h体温、术后体温、术中输液量、术中冲洗液量、术中输液量(<6.95 mL/kg)、冲洗液量原值输入]逐步向前法筛选预测变量,最终显示患儿年龄、术中输液量、是否主动加温及冲洗液量是影响术中低体温的独立影响因素。多元Logistic回归分析结果见表2。使用ROC曲线评估预测模型准确度,结果提示曲线下面积(AUC)为0.918,校准曲线提示模型校准度尚可,详见图1、图2。

图1 小儿外科术中低体温预测模型ROC曲线

图2 小儿外科术中低体温预测模型校准曲线

表2 小儿外科术中低体温影响因素的多元Logistic回归分析

2.4 小儿外科术中低体温预测模型及验证

使用ROC曲线评估预测模型准确度,结果提示曲线下面积(AUC)为0.918,校准曲线提示模型校准度尚可,详见图1、图2。

2.5 构建小儿外科术中低体温预测模型评分表

为增加临床适用性,对模型构建评分卡及对应概率,根据临床患儿情况,进行针对性评分,评估患儿术中低体温发生风险。详见表3、表4。

表3 小儿外科术中低体温预测模型评分表

表4 评分表对应小儿术中低体温风险

3 讨论

3.1 建立小儿外科术中低体温预测模型具有重要临床意义

术中低体温对病人机体产生诸多影响,这已是手术科室共识,在患儿这一人群中低体温已经受到较多重视,已有较多的循证护理证据被应用于围术期护理工作中[12],并取得较好的效果。但是,目前对于非计划手术术中低体温的预测大部分集中在成人[7,11],而成人和小儿低体温存在较多病理生理机制差异[13],因此开发用于小儿围术期低体温的研究可能会完善相关研究[14]。以评分系统为表现形式的预测模型更有助于手术室护理人员的简便应用,提高对高危患儿的重视程度,以期降低小儿低体温发生率,增加患儿住院舒适度,提高医疗质量。

3.2 小儿外科术中低体温影响因素分析

本研究提示年龄越小越容易出现术中低体温,从生理机制上进行探讨,目前考虑与以下几个方面相关[15-17]:1)幼儿的调节能力较弱,新生儿更弱;2)新生儿体重/表面积比值较低;3)幼儿头部比例较大,且越小的儿童头部比例越大,因此头部丧失的热量越多;4)新生儿皮下脂肪隔热作用有限;5)新生儿很难通过骨骼肌震颤获得热量,因此也不易进行代偿。因此,区别于其他围术期低体温高危因素,本研究中新生儿及小龄儿童较多,研究结果提示儿童年龄与低体温发生率呈负相关。因此,临床上对于年龄较小患儿,尤其是新生儿特别需要注意主动保温。

患儿输液量及冲洗液量与低体温是明确相关的,这已经得到相关研究证实[18]。但目前研究给予了输液量一个临界值,但小儿外科患儿体重情况差别极大,因此本研究使用了每千克体重输液量及每千克体重冲洗液量,开发了新的临界值。主动保温能够提高术中核心温度,预防围术期低体温发生[19-21],这与本研究结果是一致的,主动保温降低了风险得分,有利于降低术中低体温发生率。

本研究并未将新生儿体质指数(BMI)纳入研究中,系考虑不同月龄小儿BMI正常范围存在差异,单独的BMI指数不足以评估其营养状况。另外,根据目前循证护理证据[12],保持手术室内温度>23 ℃已成为我院手术室护理常规,因此室温差异无统计学意义[17,22]。

3.3 小儿外科术中低体温预测模型的验证及不足

本研究设定的预测模型具有较好的准确性,AUC>0.9,校准曲线基本与预测目标接近,但因为是单中心研究,需要在进一步研究中扩大样本量,使其适用范围更广泛。

综上所述,本研究通过探索小儿外科术中低体温影响因素,构建了小儿外科术中低体温预测模型,临床可操作性强,为小儿外科术中低体温预测提供了参考,术中需根据患儿体重调整输液量、冲洗液量,同时对于术前预估高危患儿,提供主动保暖措施等有利于降低术中低体温发生率,提高围术期护理质量。